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【摘要】目的本文主要探讨后腹腔镜的治疗效果，探讨在手术过程中进入后腹腔的方法。方法14例单纯性肾囊肿行后腹腔镜手术，其中11例采用直接闭合式方法进入后腹腔，21例行开放性手术。对两种术式的临床疗效、术后恢复等进行对比研究。结果两种手术方式均能达到良好的肾囊肿去除效果，后腹腔镜手术在术中出血，术后下床活动时间，术后住院天数，术后镇痛药使用情况方面优于开放性手术。后腹腔镜手术1例中转开放性手术。结论后腹腔镜肾囊肿去顶术疗效可靠，手术创伤小，术后恢复快。采用直接闭合式方法进入后腹腔，操作更简便。
【关键词】腹腔镜；开放手术；肾囊肿；后腹腔
082文章编号：1004-7484（2014）-06-3072-01
我院自1995年4月——1999年8月经后腹腔途径施行腹腔镜肾囊肿切除14例，疗效满意。现将手术的资料进行研究，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料在本测试组中有男11例，女3例，年龄28-50岁。经常感觉患侧腰部疼痛9例。双侧肾囊肿1例，单侧肾囊肿13例，其中肾囊肿位于右侧10例，左侧3例。肾囊肿位置：上极4例，下极4例，中下极3例，中段4例。行B超检查11例，CT12例，IVP 6例，MRI 1例。肾囊肿最大11.7cmx9.0cm，最小3.3cmx3.0cm，平均7.04cmx6.12cm。1例曾行对侧肾囊肿开放性手术，1例曾行对侧肾囊肿穿刺手术治疗。合并高血压病3例，2型糖尿病1例，冠心病1例。采用直接闭合式方法进入后腹腔11例，开放式方法进入后腹腔3例。开放手术组21例。男13例，女8例，年龄（25-77）岁。经常感觉患侧腰部疼痛18例，其中伴血尿1例。肾囊肿位置：右侧8例，左侧13例；极7例，下极3例，中极4例，中上极2例，中下极5例。行B检查15例，CT20例，IVP 14例，MRI 1例。肾囊肿最大13.4cmx12.7cm，最小4.04cmx3.90cm。平均7.17cmx6.14cm。
合并高血压病2例，2型糖尿病1例。病程2个月-8年。全部病例均经B超、IVP及CT等检查确诊。术后随访时间为1-24个月。
1.2手术方法本次测试中，所有的病例全部采取全身麻醉，腰部垫枕，体位取90°侧卧，选择患侧腋后线髂后嵴上2cm处切开皮肤10mm，将Veress导气针插入，灌入CO2气体，压力达2kPa，使腰部鼓起，即停灌气。拔出Veress导气针，换入腹腔镜10mm套管及0°内视镜，了解并拓展后腹膜间隙。退出内视镜后即送入自制的水囊导管，水囊内注水150-300ml，使后腹腔形成。拔出水囊导管，运用内视镜在后腹腔内辨认腰大肌、肾、输尿管、腹膜和有关血管的位置。选腋后线第十二肋缘下和与之平行的腋中线处，分别置入第2，3支套管，此时可进入操作钳、剪等器械进行手术。在电视荧屏图像的显示下，术者可以剪开肾周筋膜，分离和显露肾及其囊肿。用电铲将囊肿顶部切开，距肾实质边缘5mm处切除囊壁，并电灼止血。吸尽囊内液体，置入乳胶引流管1根，最后排尽后腹腔内CO2气体，依次拔除各套管，闭合伤口。
2结果
经过本次测试，采取上述手术方式成功109例，中转开放手术6例。手术时间45-80min，平均55min。失血量在18ml左右。术后病人体温在36.7-38.5℃，3-5天后恢复正常。术后毋须应用止痛药，适量应用抗生素。术后第3天拔除引流管。术后24h即可起床，第3天恢复正常生活，第6-8天可以出院。本组全部病例的囊内液体均为澄清的黄色液体，切除的囊肿壁均为纤维囊壁组织。
3讨论
肾囊肿性疾病中，如单纯性肾囊肿与多囊肾等均属于良性病变范围内，若囊肿直径<40-50mm，又无症状，通常无需治疗。囊肿较大并有疼痛、血尿、感染、肾盏或肾盂受压、高血压则必须治疗。多囊腎Ⅱ期，发生高血压、肾功能不全时，也应予以积极治疗，以延缓病程发展。大多数采用经皮穿刺抽出囊内液体，并加注硬化剂（如无水乙醇）；或经腰部切口进行肾囊肿去顶术。并者适宜于肾中下极单个囊肿，虽创伤小，但治疗效果不理想，仅有29%-41%囊肿消失，复发率较高。本组有4例手术前曾行穿刺而复发。后者手术成功率几乎达100%，但创伤大，恢复慢。90年代腹腔镜技术可以进行肾囊肿切除术，它使肾囊肿的治疗发生新的变化，尤其是闭合式后腹腔镜肾囊肿切除被认为是创伤小、痛苦少，且安全而有效的方法。
我们将自制的一根水囊导管通过腹腔镜套管进入后腹腔间隙并注水扩张，使原来狭小的间隙变成宽阔的空间，便于腹腔镜和器械自由操作。由于泌尿外科医生习惯于后腹腔手术，此法可以使手术者较快地适应、熟悉和掌握。本组后腹腔进路的特点：由腰背筋膜处正确地进入后腹膜间隙，它使腰部肌肉损伤最小；只利用2-3个钥匙孔大小的入口，根本不用手指直接接触手术区域，完全凭借操作器械和电视显像系统进行手术。有术者作18mm长的切口，先伸入手指钝性分开肌层，分离肾周围脂肪，然后建立后腹腔进行腹腔镜手术。长期采用此方法，会依赖手指探查，不利于腹腔镜技术的提高。作者认为，熟练掌握建立后腹腔的方法，熟悉和辨认肾上腺、肾、输尿管、腹膜、大血管、腰大肌等，乃是手术能否成功的关键。本组6例中转开放手术的病例，与手术者早期经验不足，操作不熟练有关。
参考文献
[1]张继来，殷志平.后腹腔镜肾切除术[J].中国内镜杂志，2002（03）：65+67.
[2]陈文彬，葛金山，李辉，崔书平，刘军平，张伟玲，刘建震.后腹腔镜肾囊肿去顶术治疗单纯性肾囊肿25例报告[J].腹腔镜外科杂志，2006（02）：120+122.
【关键词】腹腔镜；开放手术；肾囊肿；后腹腔
082文章编号：1004-7484（2014）-06-3072-01
我院自1995年4月——1999年8月经后腹腔途径施行腹腔镜肾囊肿切除14例，疗效满意。现将手术的资料进行研究，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料在本测试组中有男11例，女3例，年龄28-50岁。经常感觉患侧腰部疼痛9例。双侧肾囊肿1例，单侧肾囊肿13例，其中肾囊肿位于右侧10例，左侧3例。肾囊肿位置：上极4例，下极4例，中下极3例，中段4例。行B超检查11例，CT12例，IVP 6例，MRI 1例。肾囊肿最大11.7cmx9.0cm，最小3.3cmx3.0cm，平均7.04cmx6.12cm。1例曾行对侧肾囊肿开放性手术，1例曾行对侧肾囊肿穿刺手术治疗。合并高血压病3例，2型糖尿病1例，冠心病1例。采用直接闭合式方法进入后腹腔11例，开放式方法进入后腹腔3例。开放手术组21例。男13例，女8例，年龄（25-77）岁。经常感觉患侧腰部疼痛18例，其中伴血尿1例。肾囊肿位置：右侧8例，左侧13例；极7例，下极3例，中极4例，中上极2例，中下极5例。行B检查15例，CT20例，IVP 14例，MRI 1例。肾囊肿最大13.4cmx12.7cm，最小4.04cmx3.90cm。平均7.17cmx6.14cm。
合并高血压病2例，2型糖尿病1例。病程2个月-8年。全部病例均经B超、IVP及CT等检查确诊。术后随访时间为1-24个月。
1.2手术方法本次测试中，所有的病例全部采取全身麻醉，腰部垫枕，体位取90°侧卧，选择患侧腋后线髂后嵴上2cm处切开皮肤10mm，将Veress导气针插入，灌入CO2气体，压力达2kPa，使腰部鼓起，即停灌气。拔出Veress导气针，换入腹腔镜10mm套管及0°内视镜，了解并拓展后腹膜间隙。退出内视镜后即送入自制的水囊导管，水囊内注水150-300ml，使后腹腔形成。拔出水囊导管，运用内视镜在后腹腔内辨认腰大肌、肾、输尿管、腹膜和有关血管的位置。选腋后线第十二肋缘下和与之平行的腋中线处，分别置入第2，3支套管，此时可进入操作钳、剪等器械进行手术。在电视荧屏图像的显示下，术者可以剪开肾周筋膜，分离和显露肾及其囊肿。用电铲将囊肿顶部切开，距肾实质边缘5mm处切除囊壁，并电灼止血。吸尽囊内液体，置入乳胶引流管1根，最后排尽后腹腔内CO2气体，依次拔除各套管，闭合伤口。
2结果
经过本次测试，采取上述手术方式成功109例，中转开放手术6例。手术时间45-80min，平均55min。失血量在18ml左右。术后病人体温在36.7-38.5℃，3-5天后恢复正常。术后毋须应用止痛药，适量应用抗生素。术后第3天拔除引流管。术后24h即可起床，第3天恢复正常生活，第6-8天可以出院。本组全部病例的囊内液体均为澄清的黄色液体，切除的囊肿壁均为纤维囊壁组织。
3讨论
肾囊肿性疾病中，如单纯性肾囊肿与多囊肾等均属于良性病变范围内，若囊肿直径<40-50mm，又无症状，通常无需治疗。囊肿较大并有疼痛、血尿、感染、肾盏或肾盂受压、高血压则必须治疗。多囊腎Ⅱ期，发生高血压、肾功能不全时，也应予以积极治疗，以延缓病程发展。大多数采用经皮穿刺抽出囊内液体，并加注硬化剂（如无水乙醇）；或经腰部切口进行肾囊肿去顶术。并者适宜于肾中下极单个囊肿，虽创伤小，但治疗效果不理想，仅有29%-41%囊肿消失，复发率较高。本组有4例手术前曾行穿刺而复发。后者手术成功率几乎达100%，但创伤大，恢复慢。90年代腹腔镜技术可以进行肾囊肿切除术，它使肾囊肿的治疗发生新的变化，尤其是闭合式后腹腔镜肾囊肿切除被认为是创伤小、痛苦少，且安全而有效的方法。
我们将自制的一根水囊导管通过腹腔镜套管进入后腹腔间隙并注水扩张，使原来狭小的间隙变成宽阔的空间，便于腹腔镜和器械自由操作。由于泌尿外科医生习惯于后腹腔手术，此法可以使手术者较快地适应、熟悉和掌握。本组后腹腔进路的特点：由腰背筋膜处正确地进入后腹膜间隙，它使腰部肌肉损伤最小；只利用2-3个钥匙孔大小的入口，根本不用手指直接接触手术区域，完全凭借操作器械和电视显像系统进行手术。有术者作18mm长的切口，先伸入手指钝性分开肌层，分离肾周围脂肪，然后建立后腹腔进行腹腔镜手术。长期采用此方法，会依赖手指探查，不利于腹腔镜技术的提高。作者认为，熟练掌握建立后腹腔的方法，熟悉和辨认肾上腺、肾、输尿管、腹膜、大血管、腰大肌等，乃是手术能否成功的关键。本组6例中转开放手术的病例，与手术者早期经验不足，操作不熟练有关。
参考文献
[1]张继来，殷志平.后腹腔镜肾切除术[J].中国内镜杂志，2002（03）：65+67.
[2]陈文彬，葛金山，李辉，崔书平，刘军平，张伟玲，刘建震.后腹腔镜肾囊肿去顶术治疗单纯性肾囊肿25例报告[J].腹腔镜外科杂志，2006（02）：120+122.