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【中图分类号】R714.62+7 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）10--01
糖尿病酮症酸中毒（Diabetic ketoacidosis，DKA）是由于身体内胰岛素缺乏而致胰岛素的反调激素增加，使身体内糖、蛋白质、脂肪分解过程紊乱。出现以高血糖、高酮血症、代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。菌血症是由于细菌进入血液循环并在其中繁殖，产生毒素造成的全身感染。有报道指出，55%的菌血症是由革兰阴性杆菌引起，主要为大肠埃希菌，易在人体免疫力低下时出现。大肠埃希菌是糖尿病患者感染最常见的致病菌。急性肾脏损伤（Acute kidney injury，AKI）是由多种原因导致的肾脏损伤，原因可以分为肾前性肾脏损伤、肾性肾脏损伤以及肾后性肾脏损伤。高血糖、高血酮导致肾脏损伤。高血糖、高血酮以及代谢性酸中毒也可致心肌损伤，其中可以通过心电图的变化及血中心肌酶谱的升高来直接证明。本例患者出现糖尿病酮症酸中毒后，合并菌血症、急性肾脏损伤、急性心肌损伤。本例在国内报道较为少见。本文作者将本科室成功救治例 DKA并发菌血症、急性肾损伤、急性心肌损伤的患者诊疗过程及方法报道如下，以提高临床医师对该病的认识。
1.病例资料
患者，女性40 岁，因“纳差4天，胸闷、憋气1天”。于 2021年 8月 12 日10：03入本院急诊。4天前患者劳累后出现纳差，有恶心，无呕吐，无头痛、头晕，无腹痛和腹泻，无发热。1天前突然出现胸闷、憋气，与体力活动无关，休息后不能缓解，无心慌、胸痛，无肩背部放射痛。在急诊行化验检查示葡萄糖测定>38.86mmol/l，血酮体阳性，D-二聚体20.85mg/l，肌酐391.2umol/l，尿酸893.7umol/l。既往“高血压”病史2余年，最高180/110mmhg。口服“缬沙坦”治疗，血压控制在130-140/70-90mmhg。否认糖尿病病史。2年前因“畸胎瘤”行手术治疗。入科体检：血压180/76mmhg，脉率130次/分。双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音。心界扩大，心率130次/分。心音正常。辅助检查：8月12日急查C反应蛋白280.2mg/l，血气全项：pH值7.29，二氧化碳分压45mmhg，氧分压52mmhg，钠离子126，0mmol/l，血糖18.20mmol/l，碳酸氢根离子浓度21.60mmol/l，剩余-4.90mmol/l。急查心梗三联：肌红蛋白定量434.00ng/ml。急查降钙素430.94ng/ml。急查腎功：肌酐416.6umol/l，尿酸882.9umol/l。急查电解质：钠131.0mmol/l，氯95.8mmol/l，钙1.95mmol/l。尿常规加镜检尿糖4+，酮体阴性，细菌6550/ul。8月13日：血细胞五分类：血红蛋白98.0g/l，血小板计数109*10^9/l。糖化血红蛋白10.30%。血清肌钙蛋白I 0.173ng/ml。尿肾功：尿免疫球蛋白G203.6mg/l，尿微量白蛋白952.14mg/l。降钙素原：432.39ng/ml。肝功：白蛋白26.80g/l。肾功：肌酐441.00umol/l，尿酸841.0umol/l。葡萄糖：10.82mmol/l。心肌酶谱：乳酸脱氢酶699.00U/L，乳酸脱氢酶同工酶1196.75U/L，肌酸激酶185.00U/L。抗胰岛素抗体：阴性。腹部CT示：肾脏周围炎症（腹部CT见双肾体积略增大双侧肾周筋膜增厚，周围脂肪间隙密度略增高，图1）。根据患者病史、临床症状及体征、辅助检查结果，急诊给予胰岛素泵入、补充碳酸氢钠、补液等积极治疗后转入全科病房，后因患者出现少尿，肌酐，尿酸进行性升高，联系我科会诊后，转入我科病房。给予补液、碳酸氢钠碱化、胰岛素降血糖、呋塞米利尿以及营养支持等对症治疗。患者出现发热，有尿频、尿急，留取血培养、尿培养，结果均提示大肠埃希菌。根据药敏结果，选择美罗培南抗感染治疗。住院期间多次复查血常规、肝功、肾功、电解质、CRP、降钙素原、红细胞沉降率、心肌酶等相关指标，患者肌酐水平、炎症指标明显降低，肌钙蛋白I未见明显异常。患者好转出院，嘱患者出院后规律服用降糖药物控制血糖。
图1 腹部CT图
2.讨论
糖尿病患者由于血糖浓度升高，致尿液中葡萄糖含量增多，使得病原菌易浸入及繁殖，造成泌尿系统感染，还可以合并菌血症。此外酮症酸中毒时由于产生大量酮体，代谢性酸中毒，使得机体免疫功能受到缺陷，加重感染的风险。同时病原体感染也会加重DKA病情。革兰阴性杆菌是糖尿病合并尿路感染的最主要的细菌，以大肠埃希菌为主。患者入院后有尿急、尿频的症状，我们留取了尿培养，提示大肠埃希菌。同时患者出现高热的表现，我们留取血培养提示大肠埃希菌。及早进行抗炎治疗对DKA预后有较好的结果。关于抗生素的选择问题，有研究发现大肠埃希菌对氨苄西林、哌拉西林耐药率较高。革兰阴性菌对β-内酰胺酶抑制剂类药物敏感。此例患者我们选择使用美罗培南抗菌治疗。美罗培南为人工合成的广谱碳青霉烯类抗生素，通过抑制细菌细胞壁的合成而产生抗菌作用，其容易穿透大多数革兰阳性和阴性细菌的细菌壁，而达到其作用靶点青霉素结合蛋白（PBPs）。除金属β-内酰胺酶以外，其对大多数β-内酰胺酶的水解作用具有较强的稳定性（7-8）。根据患者肾小球滤过率水平，及时调整用量，避免加重对肾脏的损伤。患者使用美罗培南后，患者未在出现发热。
患者入院时出现胸闷、憋气症状，查血清肌钙蛋白I结果示正常值3倍以上。心肌肌钙蛋白则仅存在于心肌细胞中，是由肌钙蛋白T（cTnT）、肌钙蛋白I（cTnI）、肌钙蛋白C（cTnC）三种亚单位组成的络合物。心肌肌钙蛋白I是一种收缩蛋白，其对心肌损伤有较高的特异性。当代谢性酸中毒时，心肌细胞受损，释放肌钙蛋白。患者胸闷、憋气，肌钙蛋白I升高，心电图可见提前出现的P'-QRS-T波群，III、aVFT波低平，诊断为1.窦性心律2.房性早搏3.T波改变（图2），未见动态性ST-T段抬高或压低的表现，给予碱化、利尿、营养心肌等对症支持治疗后，患者憋气症状明显好转，肌钙蛋白I降至正常，心肌酶谱降至正常。考虑是由于酸中毒造成的急性心肌损伤。若一位糖尿病酮症酸中毒的患者出现肌钙蛋白I升高，且有胸闷、憋喘的临床表现，但心电图、心脏彩超不提示心脏缺血的证据时，此时进行冠状动脉造影，可能会增加患者有创操作及感染的风险，不利于患者预后。 图2 心电图
患者入院后2日内出现肌酐进行性升高，追问病史，患者以前肌酐处于正常水平。此次出现肌酐升高考虑急性肾脏损伤。治疗急性肾损伤主要是寻找原因。按照部位可以分为肾前性、肾后性以及肾性。患者既往无尿路结石，膀胱肿瘤等引起肾后梗阻的因素，此次行腹部CT也未发现肾后梗阻，故可排除。询问患者发病前的2-3天内，患者饮水量大大减少，进食量减少。另外糖尿病酮症酸中毒时，由于胰岛素含量绝对不足，致胰岛素的反调激素增加，使得肝、肾等产生葡萄糖，而外周组织对糖的利用减弱，致血液渗透压升高，有利于尿液排出，造成循环血容量降低，导致肾脏组织灌注不足，造成肾脏损伤。所以，补液是关键。补液首选等渗氯化钠溶液，补液量按照患者体质量10%来计算，根据患者病情，注意补液的速度，防止出现脑水肿或肺水肿。结合患者腹部CT示：肾周围炎症。患者尿培养示大肠埃希菌，考虑患者由于尿路逆行感染所致相关性肾脏损伤。其最常见的致病菌是革兰阴性杆菌中的大肠埃希菌和肺炎链球菌。有研究指出，在大肠埃希菌感染肾脏后，对肾脏行穿刺活检，电镜下可见肾组织水肿， 肾小管明显扩张，上皮细胞变性、坏死;管腔呈“空泡样”改变，此时中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（neutrophil gelatinaseassociated lipocalin，NGAL）水平升高，比且比sCr和BUN水平升高时间早，说明NGAL升高要比肌酐和尿素氮更可以说明早期肾脏损伤情况。但由于我院尚未开展此项检查，所以现只能依据肾功能等相关指标来提早发现患者肾脏损伤，并及时采取干预措施。
综上所述，本例中年女性，既往否认糖尿病病史，起病急，病情重。出现菌血症、急性肾脏损伤、急性心肌损伤等一系列并发症。因此，对于医护人员来说，应及早发现，及时处理。这对于改善患者预后有很大帮助。对于患者来说，应加强健康意识，积极查体，发现问题早期诊治。对于社会来言，应进一步完善健康管理体系，为健康中国保驾护航。
参考文献：
[1]谷巍，侯丽萍等.糖尿病酮症酸中毒并发感染患者病原菌耐药性及感染相关指标[J].中华医院感染学杂志，2021，31（03）：350-354.
[2]王亚娟，皮林等.糖尿病酮症酸中毒并发急性心肌损伤1例并文献复习[J].中国医刊，2020，55（03）：306-308.
[3]王春青，王道理等.不同病原菌对脓毒症相关性急性腎损伤患者预后的影响[J].中国医学创新，2019，16（03）：149-153.
[4]黄椿媚，王晓等.肾损伤分子-1等对早期鉴别诊断不同病原菌血流感染的脓毒症急性肾损伤的价值[J].上海医学，2016，39（11）：651-655.
[5]李艳，朱江.2型糖尿病合并尿路感染的病原体及耐药性分析[J].中国医师杂志，2013，15（9）：1236-1237.
作者简介：张赵光（1995.02-），男，汉族，山东省聊城市人，山东第一医科大学硕士研究生在读，主要研究方向：内科学。
通讯作者：董琳（1978.10-），汉族，硕士研究生学历，山东第一医科大学副教授，主要研究方向：血液肿瘤诊治。
糖尿病酮症酸中毒（Diabetic ketoacidosis，DKA）是由于身体内胰岛素缺乏而致胰岛素的反调激素增加，使身体内糖、蛋白质、脂肪分解过程紊乱。出现以高血糖、高酮血症、代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。菌血症是由于细菌进入血液循环并在其中繁殖，产生毒素造成的全身感染。有报道指出，55%的菌血症是由革兰阴性杆菌引起，主要为大肠埃希菌，易在人体免疫力低下时出现。大肠埃希菌是糖尿病患者感染最常见的致病菌。急性肾脏损伤（Acute kidney injury，AKI）是由多种原因导致的肾脏损伤，原因可以分为肾前性肾脏损伤、肾性肾脏损伤以及肾后性肾脏损伤。高血糖、高血酮导致肾脏损伤。高血糖、高血酮以及代谢性酸中毒也可致心肌损伤，其中可以通过心电图的变化及血中心肌酶谱的升高来直接证明。本例患者出现糖尿病酮症酸中毒后，合并菌血症、急性肾脏损伤、急性心肌损伤。本例在国内报道较为少见。本文作者将本科室成功救治例 DKA并发菌血症、急性肾损伤、急性心肌损伤的患者诊疗过程及方法报道如下，以提高临床医师对该病的认识。
1.病例资料
患者，女性40 岁，因“纳差4天，胸闷、憋气1天”。于 2021年 8月 12 日10：03入本院急诊。4天前患者劳累后出现纳差，有恶心，无呕吐，无头痛、头晕，无腹痛和腹泻，无发热。1天前突然出现胸闷、憋气，与体力活动无关，休息后不能缓解，无心慌、胸痛，无肩背部放射痛。在急诊行化验检查示葡萄糖测定>38.86mmol/l，血酮体阳性，D-二聚体20.85mg/l，肌酐391.2umol/l，尿酸893.7umol/l。既往“高血压”病史2余年，最高180/110mmhg。口服“缬沙坦”治疗，血压控制在130-140/70-90mmhg。否认糖尿病病史。2年前因“畸胎瘤”行手术治疗。入科体检：血压180/76mmhg，脉率130次/分。双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音。心界扩大，心率130次/分。心音正常。辅助检查：8月12日急查C反应蛋白280.2mg/l，血气全项：pH值7.29，二氧化碳分压45mmhg，氧分压52mmhg，钠离子126，0mmol/l，血糖18.20mmol/l，碳酸氢根离子浓度21.60mmol/l，剩余-4.90mmol/l。急查心梗三联：肌红蛋白定量434.00ng/ml。急查降钙素430.94ng/ml。急查腎功：肌酐416.6umol/l，尿酸882.9umol/l。急查电解质：钠131.0mmol/l，氯95.8mmol/l，钙1.95mmol/l。尿常规加镜检尿糖4+，酮体阴性，细菌6550/ul。8月13日：血细胞五分类：血红蛋白98.0g/l，血小板计数109*10^9/l。糖化血红蛋白10.30%。血清肌钙蛋白I 0.173ng/ml。尿肾功：尿免疫球蛋白G203.6mg/l，尿微量白蛋白952.14mg/l。降钙素原：432.39ng/ml。肝功：白蛋白26.80g/l。肾功：肌酐441.00umol/l，尿酸841.0umol/l。葡萄糖：10.82mmol/l。心肌酶谱：乳酸脱氢酶699.00U/L，乳酸脱氢酶同工酶1196.75U/L，肌酸激酶185.00U/L。抗胰岛素抗体：阴性。腹部CT示：肾脏周围炎症（腹部CT见双肾体积略增大双侧肾周筋膜增厚，周围脂肪间隙密度略增高，图1）。根据患者病史、临床症状及体征、辅助检查结果，急诊给予胰岛素泵入、补充碳酸氢钠、补液等积极治疗后转入全科病房，后因患者出现少尿，肌酐，尿酸进行性升高，联系我科会诊后，转入我科病房。给予补液、碳酸氢钠碱化、胰岛素降血糖、呋塞米利尿以及营养支持等对症治疗。患者出现发热，有尿频、尿急，留取血培养、尿培养，结果均提示大肠埃希菌。根据药敏结果，选择美罗培南抗感染治疗。住院期间多次复查血常规、肝功、肾功、电解质、CRP、降钙素原、红细胞沉降率、心肌酶等相关指标，患者肌酐水平、炎症指标明显降低，肌钙蛋白I未见明显异常。患者好转出院，嘱患者出院后规律服用降糖药物控制血糖。
图1 腹部CT图
2.讨论
糖尿病患者由于血糖浓度升高，致尿液中葡萄糖含量增多，使得病原菌易浸入及繁殖，造成泌尿系统感染，还可以合并菌血症。此外酮症酸中毒时由于产生大量酮体，代谢性酸中毒，使得机体免疫功能受到缺陷，加重感染的风险。同时病原体感染也会加重DKA病情。革兰阴性杆菌是糖尿病合并尿路感染的最主要的细菌，以大肠埃希菌为主。患者入院后有尿急、尿频的症状，我们留取了尿培养，提示大肠埃希菌。同时患者出现高热的表现，我们留取血培养提示大肠埃希菌。及早进行抗炎治疗对DKA预后有较好的结果。关于抗生素的选择问题，有研究发现大肠埃希菌对氨苄西林、哌拉西林耐药率较高。革兰阴性菌对β-内酰胺酶抑制剂类药物敏感。此例患者我们选择使用美罗培南抗菌治疗。美罗培南为人工合成的广谱碳青霉烯类抗生素，通过抑制细菌细胞壁的合成而产生抗菌作用，其容易穿透大多数革兰阳性和阴性细菌的细菌壁，而达到其作用靶点青霉素结合蛋白（PBPs）。除金属β-内酰胺酶以外，其对大多数β-内酰胺酶的水解作用具有较强的稳定性（7-8）。根据患者肾小球滤过率水平，及时调整用量，避免加重对肾脏的损伤。患者使用美罗培南后，患者未在出现发热。
患者入院时出现胸闷、憋气症状，查血清肌钙蛋白I结果示正常值3倍以上。心肌肌钙蛋白则仅存在于心肌细胞中，是由肌钙蛋白T（cTnT）、肌钙蛋白I（cTnI）、肌钙蛋白C（cTnC）三种亚单位组成的络合物。心肌肌钙蛋白I是一种收缩蛋白，其对心肌损伤有较高的特异性。当代谢性酸中毒时，心肌细胞受损，释放肌钙蛋白。患者胸闷、憋气，肌钙蛋白I升高，心电图可见提前出现的P'-QRS-T波群，III、aVFT波低平，诊断为1.窦性心律2.房性早搏3.T波改变（图2），未见动态性ST-T段抬高或压低的表现，给予碱化、利尿、营养心肌等对症支持治疗后，患者憋气症状明显好转，肌钙蛋白I降至正常，心肌酶谱降至正常。考虑是由于酸中毒造成的急性心肌损伤。若一位糖尿病酮症酸中毒的患者出现肌钙蛋白I升高，且有胸闷、憋喘的临床表现，但心电图、心脏彩超不提示心脏缺血的证据时，此时进行冠状动脉造影，可能会增加患者有创操作及感染的风险，不利于患者预后。 图2 心电图
患者入院后2日内出现肌酐进行性升高，追问病史，患者以前肌酐处于正常水平。此次出现肌酐升高考虑急性肾脏损伤。治疗急性肾损伤主要是寻找原因。按照部位可以分为肾前性、肾后性以及肾性。患者既往无尿路结石，膀胱肿瘤等引起肾后梗阻的因素，此次行腹部CT也未发现肾后梗阻，故可排除。询问患者发病前的2-3天内，患者饮水量大大减少，进食量减少。另外糖尿病酮症酸中毒时，由于胰岛素含量绝对不足，致胰岛素的反调激素增加，使得肝、肾等产生葡萄糖，而外周组织对糖的利用减弱，致血液渗透压升高，有利于尿液排出，造成循环血容量降低，导致肾脏组织灌注不足，造成肾脏损伤。所以，补液是关键。补液首选等渗氯化钠溶液，补液量按照患者体质量10%来计算，根据患者病情，注意补液的速度，防止出现脑水肿或肺水肿。结合患者腹部CT示：肾周围炎症。患者尿培养示大肠埃希菌，考虑患者由于尿路逆行感染所致相关性肾脏损伤。其最常见的致病菌是革兰阴性杆菌中的大肠埃希菌和肺炎链球菌。有研究指出，在大肠埃希菌感染肾脏后，对肾脏行穿刺活检，电镜下可见肾组织水肿， 肾小管明显扩张，上皮细胞变性、坏死;管腔呈“空泡样”改变，此时中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（neutrophil gelatinaseassociated lipocalin，NGAL）水平升高，比且比sCr和BUN水平升高时间早，说明NGAL升高要比肌酐和尿素氮更可以说明早期肾脏损伤情况。但由于我院尚未开展此项检查，所以现只能依据肾功能等相关指标来提早发现患者肾脏损伤，并及时采取干预措施。
综上所述，本例中年女性，既往否认糖尿病病史，起病急，病情重。出现菌血症、急性肾脏损伤、急性心肌损伤等一系列并发症。因此，对于医护人员来说，应及早发现，及时处理。这对于改善患者预后有很大帮助。对于患者来说，应加强健康意识，积极查体，发现问题早期诊治。对于社会来言，应进一步完善健康管理体系，为健康中国保驾护航。
参考文献：
[1]谷巍，侯丽萍等.糖尿病酮症酸中毒并发感染患者病原菌耐药性及感染相关指标[J].中华医院感染学杂志，2021，31（03）：350-354.
[2]王亚娟，皮林等.糖尿病酮症酸中毒并发急性心肌损伤1例并文献复习[J].中国医刊，2020，55（03）：306-308.
[3]王春青，王道理等.不同病原菌对脓毒症相关性急性腎损伤患者预后的影响[J].中国医学创新，2019，16（03）：149-153.
[4]黄椿媚，王晓等.肾损伤分子-1等对早期鉴别诊断不同病原菌血流感染的脓毒症急性肾损伤的价值[J].上海医学，2016，39（11）：651-655.
[5]李艳，朱江.2型糖尿病合并尿路感染的病原体及耐药性分析[J].中国医师杂志，2013，15（9）：1236-1237.
作者简介：张赵光（1995.02-），男，汉族，山东省聊城市人，山东第一医科大学硕士研究生在读，主要研究方向：内科学。
通讯作者：董琳（1978.10-），汉族，硕士研究生学历，山东第一医科大学副教授，主要研究方向：血液肿瘤诊治。