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一、电子病历档案的概念
电子病历也叫计算机化的病历档案系统,它是用电子设备(计算机、健康卡等)保存、管理、傳输和利用的数字化的病人的医疗记录,具有提取及共享信息方便、容量大、信息完整、易保存、方便快捷等实用性,是临床、教学、科研的重要资料来源。电子病历档案除了包括纸质病历所书写的所有“静态”病历信息和各种检查报告单、影像资料外,更应包括信息化带来的各种功能扩展和相关服务,实现病人信息的采集、加工、存储、传输和服务。
二、电子病历的优点
1.传送速度快。医务人员通过计算机网络可以远程存取病人病历,在几分钟甚至几秒钟内就能把数据传往需要的地方,让医生第一时间看到病人的各种影像图片、检查结果报告,快速查询病人的历史体检记录或历史病历,及时形成病人的抢救方案和治疗方案,避免过去因逐一查找病人各种检查、化验单获取相关信息而导致的延误。
2.信息共享和通讯能力。医务人员通过电子病历档案和网络通讯进行异地远程会诊,病人转院治疗的病历档案调用打破了空间的阻隔,使患者得到广域的医疗技术诊治,实现地区和全球性医疗资源共享,改变了纸质病历档案封闭性,同时可避免重复检查,病人在各个医院的诊治结果可以通过医院之间的计算机网络或病人随身携带的诊疗卡来传输,减轻了病人和医疗保障机构的经济负担节约了资源,也节省了时间。
3.易于存储,便于管理。电子病历档案存储于光盘、硬盘或网络中,占用空间小,保存容量大、时间长,管理极为方便,节省人、物资源,这是纸病历档案缩微病历档案也无法比拟的。
4.易于检索和查阅。利用先进数据检索技术,快速检索查询资料,充分提高了病历档案信息的利用,为临床教学和科研提供全面而快捷的信息服务。在电脑上翻阅病历档案资料更是得心应手。书写编辑更加方便,在纸上书写文书、填写图表,弄错了修改麻烦,涂改影响病历档案的整洁性。
5.节省成本。电子病历档案系统在建设阶段有较大投入,但是,从投资建成后的长期使用来看,可以减低病人的费用和医院的开支,降低使用成本。
6.效率高。电子病历档案对减少医生的临床差错、降低医疗风险、规范处方都有很好的作用,而且也能提高整体效率,相比传统的手写方式,医生利用各病种的病历模板进行病历书写,大约20分钟就可以轻松完成一份标准住院病历,效率至少提高3倍以上。
三、常见病历质量缺陷
1.病历内容不完整。病历档案首页错漏最多,占缺陷病历的一半以上,主要表现在首页中上级医师未签名;其次是部分手术操作在首页中未填写;再者是化疗、放疗、穿刺、清创缝合以及一些诊疗操作未在首页中反映。病历方面主要错漏是缺漏最后诊断、质检评分表;其次病历书写和表格病历中体格检查方面项目不齐或未签名。病程记录方面是病历中较为重要的,不足表现为病程记录与三级医师查房记录仍有缺漏现象,其次是住院时间长的阶段性小结、抢救记录和转科记录在病历中未体现。
2.病历质量不高。住院电子病历档案多数由住院医生和见习医生书写,普遍存在内容不够规范,重点不够突出、病程记录多为流水式的毛病或凭印象记录,不够准确、连贯,缺漏项较多;缺少病情分析、首页与病情、病史不相符,常出现快中出错的现象,有的病历常出现多字、漏字、错字;至于鉴别诊断,没有具体从症状、体征和辅查中去找鉴别之处;分析部分病历对返回的异常辅助检查结果仅做简单的记录,未做具体的分析;有的反复制粘贴使得近半个月病程记录内容几乎一样,仅结尾稍做修改。
3.病程记录缺乏客观、真实、准确。部分医生未严格按照《病历书写基本规范(试行)》的规定书写病程记录,临床医疗过程中,由于受繁琐的医疗工作冲击,有些医务人员也重治疗而没有及时书写病历,事后凭印象去补写,有可能造成记忆的遗漏或混淆,其真实性和可信度必将受到怀疑,病历质量的真实、准确也将折扣,以致缺陷病历的存在。
4.保密性能不强。虽然医生工作站为每一名医生设立了用户名和口令,并具备了随时修改的功能,但仍在保密性上存在较大漏洞。因为一份病历的全部内容通常不一定全部是经治医生完成。例如病人病情发生变化需记录时,经治医生不在位,只有值班医生书写病程记录,经治医生用户名和口令无法对值班医生保密;科主任或上级医生有修改下级医生病历的职责和权力,需要修改时必须公开用户名和密码;实习医生书写病历时也只能使用带教医生的用户名和口令,以上这些情况必然导致本科室医生用户名和密码实际上的公开化,处于无密可保的境地。
四、电子病历档案质量控制对策
1.加强岗前培训及年度培训。对新分配见习医生、临床医师上岗前进行必要的培训,内容要包括《病历书写基本规范》、岗位责任制、职业道德的教育和《医疗事故处理条例》、《职业工程师法》等相关医疗法规,安排有经验教师对病历书写内容、格式进行规范讲解和讨论。培训终末进行病历书写考核,合格者方可上岗。医院要安排年度培训,加强业务知识的学习。
2.发挥质控机构作用。病历档案室由专人负责质检,及时向临床科室反馈病历缺陷,及时修改,并对存在的质量问题登记存档。院质控办对在院病历进行网上实时监控,及时向临床科室反馈病历缺陷;对于出院病历,定期由医院组织各科相关科主任或资深主任医师审修并对病历质量评分,质控办存档.医院相关领导级成质控小组,每周定时下科查房,抽查科室在院病历,进一步把好病历质量关,提高甲级病历率。
3.加强医院管理,建立奖惩机制。病历质量的高低与科室奖金挂钩,每个月根据质控办审查病历结果,在科室医疗质量总评分上扣分,经管科按照相关规定扣除科室当月部分奖金。每个季度由质控办评选出优秀病历,在医疗质量分析会上表扬,年终给予奖励;对明显缺陷的病历,给予的经济处罚。
4.提高技术保护,改用指纹管理。应该采用技术保护和指纹相结合的方法提高电子病历档案的安全。按每位医生的不同级别设定修改权限,根据指纹登陆,保存每次修改数据的信息和指纹信息及病历档案的修改时间、退出时间,这样每份病历档案都有一份完整的修改信息,就可以有效地防止病历盗用密码对病历进行修改和删除。
5.严格工作标准,杜绝病历雷同化。将电子病历档案的雷同问题纳入医院质控管理中,促使临床医生认真书写病历档案,认真进行病例分析、讨论,突出病历的个案特色,提高病历的医疗价值和科研价值,体现病历的客观性和严肃性,严禁对同一病种病历内容进行简单复制。对模板的使用确定原则规范,按各科室的实际确定模板的使用,对现病史和病程记录部分禁止使用模板。对内容雷同化的病历要按其严重程度,及时实行质量控制。
电子病历也叫计算机化的病历档案系统,它是用电子设备(计算机、健康卡等)保存、管理、傳输和利用的数字化的病人的医疗记录,具有提取及共享信息方便、容量大、信息完整、易保存、方便快捷等实用性,是临床、教学、科研的重要资料来源。电子病历档案除了包括纸质病历所书写的所有“静态”病历信息和各种检查报告单、影像资料外,更应包括信息化带来的各种功能扩展和相关服务,实现病人信息的采集、加工、存储、传输和服务。
二、电子病历的优点
1.传送速度快。医务人员通过计算机网络可以远程存取病人病历,在几分钟甚至几秒钟内就能把数据传往需要的地方,让医生第一时间看到病人的各种影像图片、检查结果报告,快速查询病人的历史体检记录或历史病历,及时形成病人的抢救方案和治疗方案,避免过去因逐一查找病人各种检查、化验单获取相关信息而导致的延误。
2.信息共享和通讯能力。医务人员通过电子病历档案和网络通讯进行异地远程会诊,病人转院治疗的病历档案调用打破了空间的阻隔,使患者得到广域的医疗技术诊治,实现地区和全球性医疗资源共享,改变了纸质病历档案封闭性,同时可避免重复检查,病人在各个医院的诊治结果可以通过医院之间的计算机网络或病人随身携带的诊疗卡来传输,减轻了病人和医疗保障机构的经济负担节约了资源,也节省了时间。
3.易于存储,便于管理。电子病历档案存储于光盘、硬盘或网络中,占用空间小,保存容量大、时间长,管理极为方便,节省人、物资源,这是纸病历档案缩微病历档案也无法比拟的。
4.易于检索和查阅。利用先进数据检索技术,快速检索查询资料,充分提高了病历档案信息的利用,为临床教学和科研提供全面而快捷的信息服务。在电脑上翻阅病历档案资料更是得心应手。书写编辑更加方便,在纸上书写文书、填写图表,弄错了修改麻烦,涂改影响病历档案的整洁性。
5.节省成本。电子病历档案系统在建设阶段有较大投入,但是,从投资建成后的长期使用来看,可以减低病人的费用和医院的开支,降低使用成本。
6.效率高。电子病历档案对减少医生的临床差错、降低医疗风险、规范处方都有很好的作用,而且也能提高整体效率,相比传统的手写方式,医生利用各病种的病历模板进行病历书写,大约20分钟就可以轻松完成一份标准住院病历,效率至少提高3倍以上。
三、常见病历质量缺陷
1.病历内容不完整。病历档案首页错漏最多,占缺陷病历的一半以上,主要表现在首页中上级医师未签名;其次是部分手术操作在首页中未填写;再者是化疗、放疗、穿刺、清创缝合以及一些诊疗操作未在首页中反映。病历方面主要错漏是缺漏最后诊断、质检评分表;其次病历书写和表格病历中体格检查方面项目不齐或未签名。病程记录方面是病历中较为重要的,不足表现为病程记录与三级医师查房记录仍有缺漏现象,其次是住院时间长的阶段性小结、抢救记录和转科记录在病历中未体现。
2.病历质量不高。住院电子病历档案多数由住院医生和见习医生书写,普遍存在内容不够规范,重点不够突出、病程记录多为流水式的毛病或凭印象记录,不够准确、连贯,缺漏项较多;缺少病情分析、首页与病情、病史不相符,常出现快中出错的现象,有的病历常出现多字、漏字、错字;至于鉴别诊断,没有具体从症状、体征和辅查中去找鉴别之处;分析部分病历对返回的异常辅助检查结果仅做简单的记录,未做具体的分析;有的反复制粘贴使得近半个月病程记录内容几乎一样,仅结尾稍做修改。
3.病程记录缺乏客观、真实、准确。部分医生未严格按照《病历书写基本规范(试行)》的规定书写病程记录,临床医疗过程中,由于受繁琐的医疗工作冲击,有些医务人员也重治疗而没有及时书写病历,事后凭印象去补写,有可能造成记忆的遗漏或混淆,其真实性和可信度必将受到怀疑,病历质量的真实、准确也将折扣,以致缺陷病历的存在。
4.保密性能不强。虽然医生工作站为每一名医生设立了用户名和口令,并具备了随时修改的功能,但仍在保密性上存在较大漏洞。因为一份病历的全部内容通常不一定全部是经治医生完成。例如病人病情发生变化需记录时,经治医生不在位,只有值班医生书写病程记录,经治医生用户名和口令无法对值班医生保密;科主任或上级医生有修改下级医生病历的职责和权力,需要修改时必须公开用户名和密码;实习医生书写病历时也只能使用带教医生的用户名和口令,以上这些情况必然导致本科室医生用户名和密码实际上的公开化,处于无密可保的境地。
四、电子病历档案质量控制对策
1.加强岗前培训及年度培训。对新分配见习医生、临床医师上岗前进行必要的培训,内容要包括《病历书写基本规范》、岗位责任制、职业道德的教育和《医疗事故处理条例》、《职业工程师法》等相关医疗法规,安排有经验教师对病历书写内容、格式进行规范讲解和讨论。培训终末进行病历书写考核,合格者方可上岗。医院要安排年度培训,加强业务知识的学习。
2.发挥质控机构作用。病历档案室由专人负责质检,及时向临床科室反馈病历缺陷,及时修改,并对存在的质量问题登记存档。院质控办对在院病历进行网上实时监控,及时向临床科室反馈病历缺陷;对于出院病历,定期由医院组织各科相关科主任或资深主任医师审修并对病历质量评分,质控办存档.医院相关领导级成质控小组,每周定时下科查房,抽查科室在院病历,进一步把好病历质量关,提高甲级病历率。
3.加强医院管理,建立奖惩机制。病历质量的高低与科室奖金挂钩,每个月根据质控办审查病历结果,在科室医疗质量总评分上扣分,经管科按照相关规定扣除科室当月部分奖金。每个季度由质控办评选出优秀病历,在医疗质量分析会上表扬,年终给予奖励;对明显缺陷的病历,给予的经济处罚。
4.提高技术保护,改用指纹管理。应该采用技术保护和指纹相结合的方法提高电子病历档案的安全。按每位医生的不同级别设定修改权限,根据指纹登陆,保存每次修改数据的信息和指纹信息及病历档案的修改时间、退出时间,这样每份病历档案都有一份完整的修改信息,就可以有效地防止病历盗用密码对病历进行修改和删除。
5.严格工作标准,杜绝病历雷同化。将电子病历档案的雷同问题纳入医院质控管理中,促使临床医生认真书写病历档案,认真进行病例分析、讨论,突出病历的个案特色,提高病历的医疗价值和科研价值,体现病历的客观性和严肃性,严禁对同一病种病历内容进行简单复制。对模板的使用确定原则规范,按各科室的实际确定模板的使用,对现病史和病程记录部分禁止使用模板。对内容雷同化的病历要按其严重程度,及时实行质量控制。