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【摘要】结合国外经验，综合分析国内家庭访视在社区老年慢性病患者中的现状及进展，探讨家庭访视的出现背景，现阶段存在的问题，并提出相应的措施，以改善现状，弥补工作过程中的不足，提高社区老年慢性病访视工作的质量。
【关键词】社区；老年；慢性病；家庭访视；进展
【中图分类号】R307 【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)08-0334-02
随着经济的发展，社会的进步，社会老龄化的增加，老年慢性病家庭访视成了社区卫生服务的主要问题。目前，国内卫生医疗费用过高，家庭结构日益趋向小型单元化，老年慢性病患者家庭治疗及护理不及时，生活质量不高的问题日显突出，给社会和家庭带来了沉重的负担。我国是世界老年人绝对数最多的国家，也是世界上人口老化速度最快的国家之一，但与之适应的社区家庭访视体制尚不健全，因此我国老年慢性病家庭访视尤为紧迫，关系到整个社会的发展与稳定［1］。笔者对目前国内外家庭访视在社区老年慢性病治疗中的现状及进展进行综述，探讨我国家庭访视存在的问题，并提出相应的对策，为提高我国社区老年慢性病防治工作提供参考。
1家庭访视的产生背景及发展过程
1.1 产生背景: 老年人的生理特点及疾病谱的改变决定了老年人就医的困难性和频繁性，同时，社会养老机构的不完善以及家庭结构简单化的格局，致使老年人独居独处现象普遍。尤其是那些有躯体疾病的老人，都需要家庭访视人员给予他们具体的、可操作、可测量的指导，把药物治疗与心理行为治疗结合起来，通过护理干预改变不良的生活方式，从而提高生存质量。
1.2 发展过程:家庭访视出现于19世纪后期，19 世纪以来，西方国家的访视护理发展很快，目前已成为重要的卫生服务形式，与社区治疗、医院治疗一起构成健康保障体系。从业人员分为家庭访视专科护士、家庭访视护理开业者和家庭访视护理管理者三类，各自分工明确，职责清晰［3］。近年来信息技术的发展进一步促进了家庭访视护理的发展［4］, 服务范围覆盖了疾病预防、慢性病治疗、创伤康复、围生期保健、老年护理等，从业人数也快速增长。我国上世纪60年代家庭护理出现，但由于经济文化比较落后，社区管理制度不完善，家庭访视发展缓慢［5］。
2 家庭访视的内容及人员组成
2.1 访视内容: （1）提供康复医疗护理和健康指导，家庭访视从原来对个体病人的服务扩大到健康人和家庭，以及覆盖全社区范围内与生命健康有关的所有问题。（2）提供基础护理技术如换药、导尿、静脉输液、肌肉注射、护理长期卧床病人避免发生压疮、鼻饲、造瘘管护理等。（3）协助病人提高生活自理能力，开发病人的残存机能，学会自我照顾。（4）提供心理咨询、卫生宣教、营养指导，母婴的体格检查，评估母婴的身体状况等。
2.2 人员组成: 家庭访视需要一对一，面对面的与患者或其家庭交流，因此访视人员的组成决定了家庭访视的效果。访视人员应由社区医生、护士、营养师、心理咨询师、健康教育专员等［6］组成，以提高家庭访视的质量。吴欣娟等［7］研究发现，国内从事社区老年慢性家庭护理随访的人数较少，家庭访视的人员还主要局限在社区医生和护士，上级医院因日常工作繁重，医务人员缺乏，对社区患者关怀一般通过义诊等形式进行。
3 我国家庭访视存在的问题及对策
3.1 访视人员数量相对不足，总体素质不高: 因为国内社区老年慢性病家庭访视工作主要是由社区卫生服务站的護士及社区医生完成，他们除日常在社区卫生服务站的工作外，还需入户为社区居家的病人提供卫生咨询及护理服务，因一般社区卫生服务站只有2-3名护理人员，故日常工作量较大，只能为居家的患者提供单纯的治疗性护理服务［8］。对居家患者进行全面护理难度较大。再次由于老年患者的特殊性，进行家庭访视的人员不仅需要具备疾病相关知识，还需要人际沟通技巧、心理学知识及独立发现与解决问题的能力［9］, 我国社区护理或医师一般由临床转岗而来，年龄偏大，未受过专门的社区和访视护理及健康教育，普遍存在知识陈旧、独立工作能力不强等现象［10］，其综合素质与访视护理要求不相适应。结合上述两方面问题，相应的卫生行政部门应当有计划性的增加社区医务人员数量，并对其进行专门的家庭访视培训，各医学院校也应开设老年教育课程，尽快建立和完善社区医务人员培养体系，全方位培养老年护理专科人才，同时应当积极吸纳各专业的优秀人才，像心里咨询师、营养师等。扩大家庭访视的人员构成，提高访视质量，为更多的慢性病患者提供更好的家庭访视服务。
3.2家庭访视管理制度尚不完备: 家庭访视是我国社会发展的一个新生事物，尚未形成规范的行业管理制度，对于开业机构和从业人员的基本资格没有明确规定。社区需要制定各项制度来管理规范家庭访视中的各种医护行为，访视人员在为居家病人提供全面护理时,要制定收案与销制度、安全医疗制度、居家病人双向转诊制度、访视制度、入户诊疗安全制度、社区居家病人护理查房制度、考核评价制度等，通过各项制度来管理、规范家庭访视护理中的各种护理行为，以提高家庭访视护理效果。
3.3卫生服务费用分担制度有待革新:社会医疗保险给付存在限制，使得原来享受医保的病人需要自付这家庭访视的费用。在我国的城市, 多数居民享受社会医疗保险，而社会医疗保险仅局限于医院服务，不包括社区护理服务［12］，居民不愿意自己支付社区护理费，从而阻碍了社区家庭访视护理的发展。这使得许多居民在可进行家庭治疗的情况下仍然选择住院治疗，对患者和国家均无利。再次农村居民收入水平较低，医疗保险覆盖面较小，能够承受访视护理费用的比例较小。故国家应适当调整卫生策略，加大对农村地区的医疗投入，建立基层卫生服务体系，加大社会基本医疗保险的覆盖范围，让患者能自己选择较合理的家庭访视来预防和减少疾病复发，而不是直接接受院内治疗。
3.4 家庭访视是一个长期过程，需要加大宣传力度: 因为此项服务在我国还是属于新生事物，家庭访视是一个长期过程，护理质量的高低，直接关系到社区人群对社区医务人员的信任、支持程度，因此，社区可以设定家庭访视小组，将各个层次的医务人员纳为小组成员, 制订年度访视计划，同时注意提高家庭访视护理质量，才能真正体现社区护理优越性。
参考文献
［1］林菊英. 社区护理［M］. 北京：科学出版社, 1998:21-24
［2］ MARKLE RM, WEIR R, BROWNG G, et al. Health promotion for frail older home care clients ［J］. J Adv Nurs, 2006, 54(3):381-395
［3］ PORTILLO C J, SCHUMACHER K L. Graduate program: advanced practice nurses in the home ［J］. AACN Clin Issues, 1998, 9(3):355-361
［4］ 蔡海欧, 陆廷仁. 深入认识社区康复作用［J］. 中国康复, 2003, 18(5):323
［5］ 袁魁昌. 家庭访视护理在我国的发展现状［J］. 护理学杂志, 2008, 23(1):76-78
作者单位：310000 杭州市西湖区第二人民医院
【关键词】社区；老年；慢性病；家庭访视；进展
【中图分类号】R307 【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)08-0334-02
随着经济的发展，社会的进步，社会老龄化的增加，老年慢性病家庭访视成了社区卫生服务的主要问题。目前，国内卫生医疗费用过高，家庭结构日益趋向小型单元化，老年慢性病患者家庭治疗及护理不及时，生活质量不高的问题日显突出，给社会和家庭带来了沉重的负担。我国是世界老年人绝对数最多的国家，也是世界上人口老化速度最快的国家之一，但与之适应的社区家庭访视体制尚不健全，因此我国老年慢性病家庭访视尤为紧迫，关系到整个社会的发展与稳定［1］。笔者对目前国内外家庭访视在社区老年慢性病治疗中的现状及进展进行综述，探讨我国家庭访视存在的问题，并提出相应的对策，为提高我国社区老年慢性病防治工作提供参考。
1家庭访视的产生背景及发展过程
1.1 产生背景: 老年人的生理特点及疾病谱的改变决定了老年人就医的困难性和频繁性，同时，社会养老机构的不完善以及家庭结构简单化的格局，致使老年人独居独处现象普遍。尤其是那些有躯体疾病的老人，都需要家庭访视人员给予他们具体的、可操作、可测量的指导，把药物治疗与心理行为治疗结合起来，通过护理干预改变不良的生活方式，从而提高生存质量。
1.2 发展过程:家庭访视出现于19世纪后期，19 世纪以来，西方国家的访视护理发展很快，目前已成为重要的卫生服务形式，与社区治疗、医院治疗一起构成健康保障体系。从业人员分为家庭访视专科护士、家庭访视护理开业者和家庭访视护理管理者三类，各自分工明确，职责清晰［3］。近年来信息技术的发展进一步促进了家庭访视护理的发展［4］, 服务范围覆盖了疾病预防、慢性病治疗、创伤康复、围生期保健、老年护理等，从业人数也快速增长。我国上世纪60年代家庭护理出现，但由于经济文化比较落后，社区管理制度不完善，家庭访视发展缓慢［5］。
2 家庭访视的内容及人员组成
2.1 访视内容: （1）提供康复医疗护理和健康指导，家庭访视从原来对个体病人的服务扩大到健康人和家庭，以及覆盖全社区范围内与生命健康有关的所有问题。（2）提供基础护理技术如换药、导尿、静脉输液、肌肉注射、护理长期卧床病人避免发生压疮、鼻饲、造瘘管护理等。（3）协助病人提高生活自理能力，开发病人的残存机能，学会自我照顾。（4）提供心理咨询、卫生宣教、营养指导，母婴的体格检查，评估母婴的身体状况等。
2.2 人员组成: 家庭访视需要一对一，面对面的与患者或其家庭交流，因此访视人员的组成决定了家庭访视的效果。访视人员应由社区医生、护士、营养师、心理咨询师、健康教育专员等［6］组成，以提高家庭访视的质量。吴欣娟等［7］研究发现，国内从事社区老年慢性家庭护理随访的人数较少，家庭访视的人员还主要局限在社区医生和护士，上级医院因日常工作繁重，医务人员缺乏，对社区患者关怀一般通过义诊等形式进行。
3 我国家庭访视存在的问题及对策
3.1 访视人员数量相对不足，总体素质不高: 因为国内社区老年慢性病家庭访视工作主要是由社区卫生服务站的護士及社区医生完成，他们除日常在社区卫生服务站的工作外，还需入户为社区居家的病人提供卫生咨询及护理服务，因一般社区卫生服务站只有2-3名护理人员，故日常工作量较大，只能为居家的患者提供单纯的治疗性护理服务［8］。对居家患者进行全面护理难度较大。再次由于老年患者的特殊性，进行家庭访视的人员不仅需要具备疾病相关知识，还需要人际沟通技巧、心理学知识及独立发现与解决问题的能力［9］, 我国社区护理或医师一般由临床转岗而来，年龄偏大，未受过专门的社区和访视护理及健康教育，普遍存在知识陈旧、独立工作能力不强等现象［10］，其综合素质与访视护理要求不相适应。结合上述两方面问题，相应的卫生行政部门应当有计划性的增加社区医务人员数量，并对其进行专门的家庭访视培训，各医学院校也应开设老年教育课程，尽快建立和完善社区医务人员培养体系，全方位培养老年护理专科人才，同时应当积极吸纳各专业的优秀人才，像心里咨询师、营养师等。扩大家庭访视的人员构成，提高访视质量，为更多的慢性病患者提供更好的家庭访视服务。
3.2家庭访视管理制度尚不完备: 家庭访视是我国社会发展的一个新生事物，尚未形成规范的行业管理制度，对于开业机构和从业人员的基本资格没有明确规定。社区需要制定各项制度来管理规范家庭访视中的各种医护行为，访视人员在为居家病人提供全面护理时,要制定收案与销制度、安全医疗制度、居家病人双向转诊制度、访视制度、入户诊疗安全制度、社区居家病人护理查房制度、考核评价制度等，通过各项制度来管理、规范家庭访视护理中的各种护理行为，以提高家庭访视护理效果。
3.3卫生服务费用分担制度有待革新:社会医疗保险给付存在限制，使得原来享受医保的病人需要自付这家庭访视的费用。在我国的城市, 多数居民享受社会医疗保险，而社会医疗保险仅局限于医院服务，不包括社区护理服务［12］，居民不愿意自己支付社区护理费，从而阻碍了社区家庭访视护理的发展。这使得许多居民在可进行家庭治疗的情况下仍然选择住院治疗，对患者和国家均无利。再次农村居民收入水平较低，医疗保险覆盖面较小，能够承受访视护理费用的比例较小。故国家应适当调整卫生策略，加大对农村地区的医疗投入，建立基层卫生服务体系，加大社会基本医疗保险的覆盖范围，让患者能自己选择较合理的家庭访视来预防和减少疾病复发，而不是直接接受院内治疗。
3.4 家庭访视是一个长期过程，需要加大宣传力度: 因为此项服务在我国还是属于新生事物，家庭访视是一个长期过程，护理质量的高低，直接关系到社区人群对社区医务人员的信任、支持程度，因此，社区可以设定家庭访视小组，将各个层次的医务人员纳为小组成员, 制订年度访视计划，同时注意提高家庭访视护理质量，才能真正体现社区护理优越性。
参考文献
［1］林菊英. 社区护理［M］. 北京：科学出版社, 1998:21-24
［2］ MARKLE RM, WEIR R, BROWNG G, et al. Health promotion for frail older home care clients ［J］. J Adv Nurs, 2006, 54(3):381-395
［3］ PORTILLO C J, SCHUMACHER K L. Graduate program: advanced practice nurses in the home ［J］. AACN Clin Issues, 1998, 9(3):355-361
［4］ 蔡海欧, 陆廷仁. 深入认识社区康复作用［J］. 中国康复, 2003, 18(5):323
［5］ 袁魁昌. 家庭访视护理在我国的发展现状［J］. 护理学杂志, 2008, 23(1):76-78
作者单位：310000 杭州市西湖区第二人民医院