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摘要：目的：探讨胸部DR摄片在Ⅰ期尘肺筛查中的应用价值和临床体会。方法：将450例接触粉尘的普查人员分别予以胸部DR和HKV摄片，再对初诊病例进行胸部CT扫描，分析两组的检查结果和体会。结果：将两组甲级胸片率、废片率、物理视觉学评分、胸部细微结构显示率、诊断阳性率、CT相符率进行比较，P<0.05，存在显著差异。 结论：在Ⅰ期尘肺筛查中使用胸部DR摄片，能清楚地显示胸部细微结构，甲级片和诊断阳性率较高，是粉尘作业接触者健康筛查的重要手段，初诊病例结合胸部CT检查能提高诊断精确度。
关键词：胸部DR；Ⅰ期尘肺；筛查；价值；体会
尘肺病是由于职业活动中长期吸入生产性分成导致的肺组织慢性纤维化的职业病，给患者的身心健康带以及社会都带来严重的负面影响。因此尘肺病的早期诊断和治疗尤其重要，接触粉尘人员的筛查是其重点。以往对尘肺筛查大多使用高千伏（HKV）胸部摄片，但存在胸部细微结构显示清晰度和物理视觉学评分不佳，废片率较高和图像不能存贮和传输等缺点；胸部CT的仪器设备昂贵、技术要求和检查费用较高，不能适用于筛查。数字化X线摄影（Digitalradiography， DR）的胸部细微结构显示清晰度和物理视觉学评分较高，图片能存贮、传输、重建和处理，诊断阳性率高，已逐渐成为尘肺病筛查的重要手段。现将近年来450例接触粉尘的普查人员采用胸部DR和HKV摄片，对其检查结果进行分析和讨论，并报告如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料 选择2012年1月～2014年12月之间来我中心进行普查的450例接触粉尘人员作为研究对象，排除标准为已经或疑似诊断为肺部其他疾患，合并呼吸系统急慢性疾病的人员。其中男426例，女24例；年龄32～65y，平均54.5y；接触粉尘时间2.5～31.3y，平均7.4y。均经研究对象和其单位同意，并签订尘肺筛查知情同意书。
1.2 仪器设备 高千伏X线摄影机使用上海医疗器械厂生产的X662型500mA医用诊断X线机，苏星SX-380-F洗片机，柯达感绿胶片，滤线器为16：1的高栅比滤线器。DR系统为GE（Revolution XQ/I）直接数字化X线摄片机，配备AGFA激光 相机和AGFA激光片。
1.3 检查方法 研究对象先行HKV胸部摄片检查，摄片条件为高千伏，正位片125～150kV，2.0～4.0mAs；侧位片130kV以上，2.0～4.0mAs，距离180cm。再行DR胸部摄片检查，条件为125kV，1.20～1.50mAs；曝光约0.1s，；距离180cm，15：1固定滤线栅。对初诊病例再行胸部CT扫描。CT使用Siemens Somatom Emotion 螺旋CT，行常规胸部扫描，范围从肺尖到膈下，管电压为130kV，管电流为130mA，螺距1.15；扫描层厚5mm，层距5mm，矩阵512×512；采用定位片对双肺进行六区划分，然后对各区的CT征象进行分析。CT检查结果由3名尘肺诊断医生，按照无记名投票的方式进行诊断。按照《全国放射科QA、QC学术研讨会纪要》的标准，评定甲级片、乙级片、丙级片和废片；并仔细观察胸部细微解剖结构的显示率。
1.4 统计处理 计量资料用t检验，计数资料用？2检验及Fisher′s确切概率法，代入SPSS18.0统计软件中进行分析，当P<0.05时，表示差异有统计学意义。
2 结果
将DR组和HKV组检查结果的数据进行比较，P<0.05，存在显著差异，具有统计学意义，DR组优于HKV组。（见表1）
3 讨论
较多HKV胸片由于摄影条件不佳，暗室污染；摄片曝光过度、受检者位置摆放不到位、吸气不足或移动造成图像模糊，铅号码或异物遮挡等原因，造成照片不清晰、达不到甲级要求，甚至废片【1】。DR胸片的摄影技术条件佳且易于控制，一般不受摄影条件、暗室污染、铅号码、受检者移动等影响，还具有图像后处理的功能。当摄影条件不佳时，可以通过窗宽、窗位的调节以及灰度处理，使图像达到最佳观察效果，提高照片质量和临床诊断率，可弥补摄影条件不佳造成的信息丢失。少部分乙级片是由于自动洗片机功能故障，技术人员操作或设置不当等原因引起的，但不会造成废片。
DR是采用非晶硒平板探测器，电离式摄片和自动光圈调节的成像技术，光电信号转换效率高、线性好，X线的散射现象大幅降低，组织结构失锐大为降低，明显降低了X线剂量。其拍摄技术具有较高的空间分辨率和高密度分辨率，可以获得高清晰度和高质量的图像【2】。DR在胸部细微解剖结构的显示上具有明显的优势，特点是肋骨显影较淡，心影后、膈顶部肺纹理显示较清晰；心影部、纵膈和膈下部等处的结构密度值增高，有利于提高与之重叠的肺纹理和病灶的显示率。DR的线性特征使肺野与肺门、肺野与叉下纵膈、主支气管与纵膈等处的对比度显著提高，从而提高了纵膈结构密度的分辨率。再结合窗宽、窗位调节、增强放大等技术，可以清晰观察胸部各细微解剖结构和病灶，尤其对左心室后区、纵膈、心后缘肝肺重叠处显示肺纹理、1～12胸椎和胸壁软组织层次等方面，比HKV具有明显的优越性。
胸片的图像质量与X线机球管的焦点大小有着非常密切的关系，球管焦点越小，图像几何的模糊度越小，图像就会越清晰。HKV的球管焦点面积比DR机球管焦点面积要大得多，且随着X光机使用时间的延长，球管曝光次数不断增加，球管负荷也相应增大，内部温度升高，使球管的有效焦点面积继续加大。Ⅰ期尘肺的主要影像特征是小阴影结节密度较低，圆形或不规则形小阴影直径和宽度小于3.0mm，分布范围至少两个肺区，小阴影可有融合现象，但无大阴影的表现【3】。虽然大部分HKV胸片在此类小阴影的形态判定上可以达到临床要求，但与DR胸片相比较，其小阴影形态清晰度和肺纹理判定等胸部细微结构的显示清晰度等方面，存在明显的不足；在与肺部肿瘤、血行播散型肺结核及含铁血黄素沉着等疾病相鉴别时，也有较大的差别。
综上所述，在Ⅰ期尘肺筛查中使用胸部DR摄片，能清楚地显示胸部细微结构，甲级片和诊断阳性率较高，是粉尘作业接触者健康筛查的重要手段；但初诊患者还应该结合胸部CT检查，以保证诊断的精确度。
参考文献：
[1]李润根，等. 尘肺病普查高千伏X线胸片质量的相关影响因素[J].职业与健康，2011，27（20）：2307-2308.
[2]成钢，李继生. 尘肺病普查中DR胸片与高千伏胶屏胸片的综合应用[J].中国煤炭工业医学杂志，2013，16（5）：784-785.
[3]周泓宇，等. DR高千伏摄影在胸部尘肺的应用及初探[J].中国医药指南，2012，31（10）：532-533.
关键词：胸部DR；Ⅰ期尘肺；筛查；价值；体会
尘肺病是由于职业活动中长期吸入生产性分成导致的肺组织慢性纤维化的职业病，给患者的身心健康带以及社会都带来严重的负面影响。因此尘肺病的早期诊断和治疗尤其重要，接触粉尘人员的筛查是其重点。以往对尘肺筛查大多使用高千伏（HKV）胸部摄片，但存在胸部细微结构显示清晰度和物理视觉学评分不佳，废片率较高和图像不能存贮和传输等缺点；胸部CT的仪器设备昂贵、技术要求和检查费用较高，不能适用于筛查。数字化X线摄影（Digitalradiography， DR）的胸部细微结构显示清晰度和物理视觉学评分较高，图片能存贮、传输、重建和处理，诊断阳性率高，已逐渐成为尘肺病筛查的重要手段。现将近年来450例接触粉尘的普查人员采用胸部DR和HKV摄片，对其检查结果进行分析和讨论，并报告如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料 选择2012年1月～2014年12月之间来我中心进行普查的450例接触粉尘人员作为研究对象，排除标准为已经或疑似诊断为肺部其他疾患，合并呼吸系统急慢性疾病的人员。其中男426例，女24例；年龄32～65y，平均54.5y；接触粉尘时间2.5～31.3y，平均7.4y。均经研究对象和其单位同意，并签订尘肺筛查知情同意书。
1.2 仪器设备 高千伏X线摄影机使用上海医疗器械厂生产的X662型500mA医用诊断X线机，苏星SX-380-F洗片机，柯达感绿胶片，滤线器为16：1的高栅比滤线器。DR系统为GE（Revolution XQ/I）直接数字化X线摄片机，配备AGFA激光 相机和AGFA激光片。
1.3 检查方法 研究对象先行HKV胸部摄片检查，摄片条件为高千伏，正位片125～150kV，2.0～4.0mAs；侧位片130kV以上，2.0～4.0mAs，距离180cm。再行DR胸部摄片检查，条件为125kV，1.20～1.50mAs；曝光约0.1s，；距离180cm，15：1固定滤线栅。对初诊病例再行胸部CT扫描。CT使用Siemens Somatom Emotion 螺旋CT，行常规胸部扫描，范围从肺尖到膈下，管电压为130kV，管电流为130mA，螺距1.15；扫描层厚5mm，层距5mm，矩阵512×512；采用定位片对双肺进行六区划分，然后对各区的CT征象进行分析。CT检查结果由3名尘肺诊断医生，按照无记名投票的方式进行诊断。按照《全国放射科QA、QC学术研讨会纪要》的标准，评定甲级片、乙级片、丙级片和废片；并仔细观察胸部细微解剖结构的显示率。
1.4 统计处理 计量资料用t检验，计数资料用？2检验及Fisher′s确切概率法，代入SPSS18.0统计软件中进行分析，当P<0.05时，表示差异有统计学意义。
2 结果
将DR组和HKV组检查结果的数据进行比较，P<0.05，存在显著差异，具有统计学意义，DR组优于HKV组。（见表1）
3 讨论
较多HKV胸片由于摄影条件不佳，暗室污染；摄片曝光过度、受检者位置摆放不到位、吸气不足或移动造成图像模糊，铅号码或异物遮挡等原因，造成照片不清晰、达不到甲级要求，甚至废片【1】。DR胸片的摄影技术条件佳且易于控制，一般不受摄影条件、暗室污染、铅号码、受检者移动等影响，还具有图像后处理的功能。当摄影条件不佳时，可以通过窗宽、窗位的调节以及灰度处理，使图像达到最佳观察效果，提高照片质量和临床诊断率，可弥补摄影条件不佳造成的信息丢失。少部分乙级片是由于自动洗片机功能故障，技术人员操作或设置不当等原因引起的，但不会造成废片。
DR是采用非晶硒平板探测器，电离式摄片和自动光圈调节的成像技术，光电信号转换效率高、线性好，X线的散射现象大幅降低，组织结构失锐大为降低，明显降低了X线剂量。其拍摄技术具有较高的空间分辨率和高密度分辨率，可以获得高清晰度和高质量的图像【2】。DR在胸部细微解剖结构的显示上具有明显的优势，特点是肋骨显影较淡，心影后、膈顶部肺纹理显示较清晰；心影部、纵膈和膈下部等处的结构密度值增高，有利于提高与之重叠的肺纹理和病灶的显示率。DR的线性特征使肺野与肺门、肺野与叉下纵膈、主支气管与纵膈等处的对比度显著提高，从而提高了纵膈结构密度的分辨率。再结合窗宽、窗位调节、增强放大等技术，可以清晰观察胸部各细微解剖结构和病灶，尤其对左心室后区、纵膈、心后缘肝肺重叠处显示肺纹理、1～12胸椎和胸壁软组织层次等方面，比HKV具有明显的优越性。
胸片的图像质量与X线机球管的焦点大小有着非常密切的关系，球管焦点越小，图像几何的模糊度越小，图像就会越清晰。HKV的球管焦点面积比DR机球管焦点面积要大得多，且随着X光机使用时间的延长，球管曝光次数不断增加，球管负荷也相应增大，内部温度升高，使球管的有效焦点面积继续加大。Ⅰ期尘肺的主要影像特征是小阴影结节密度较低，圆形或不规则形小阴影直径和宽度小于3.0mm，分布范围至少两个肺区，小阴影可有融合现象，但无大阴影的表现【3】。虽然大部分HKV胸片在此类小阴影的形态判定上可以达到临床要求，但与DR胸片相比较，其小阴影形态清晰度和肺纹理判定等胸部细微结构的显示清晰度等方面，存在明显的不足；在与肺部肿瘤、血行播散型肺结核及含铁血黄素沉着等疾病相鉴别时，也有较大的差别。
综上所述，在Ⅰ期尘肺筛查中使用胸部DR摄片，能清楚地显示胸部细微结构，甲级片和诊断阳性率较高，是粉尘作业接触者健康筛查的重要手段；但初诊患者还应该结合胸部CT检查，以保证诊断的精确度。
参考文献：
[1]李润根，等. 尘肺病普查高千伏X线胸片质量的相关影响因素[J].职业与健康，2011，27（20）：2307-2308.
[2]成钢，李继生. 尘肺病普查中DR胸片与高千伏胶屏胸片的综合应用[J].中国煤炭工业医学杂志，2013，16（5）：784-785.
[3]周泓宇，等. DR高千伏摄影在胸部尘肺的应用及初探[J].中国医药指南，2012，31（10）：532-533.