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【摘要】 剖宫产术后切口愈合不良是剖宫产手术较常见的并发症，主要包括切口感染、切口脂肪液化、切口裂开、切口血肿、切口疝等。通过剖宫产术后切口愈合不良的发病原因分析，得出剖宫产术后切口愈合不良是由多因素引起,提高认识,正确指导孕期保健,做好产前检查、围手术期给药预防、控制病房内细菌数量、减少手术时间及控制社会因素剖宫产是减少切口愈合不良的有效措施。
【关键词】 剖宫产切口愈合不良原因分析
【中图分类号】R719.1【文献标识码】A【文章编号】1671-5160(2014)02-0200-011剖宫产腹部切口愈合不良的临床表现
1.1剖宫产腹部切口愈合不良的临床分类临床表现切口愈合不良的临床表现分为两类
第一类为切口脂肪液化,大多发生在手术后4~12 d,一般无发热，少数也可伴有发热 ,渗液中混有脂肪滴,切口无红肿及压痛, 但切口有黄色渗液，内见漂浮脂肪滴，考虑为切口脂肪液化，给予换药并以镊子探查，发现皮下有空腔隙，扩开皮肤见皮下脂肪不新鲜，有液化组织，部分可达腹直肌前鞘层。第二类为切口感染,伴发热, 出现红肿、硬结，有热痛及脓性分泌物溢出，取分泌物做细菌培养，结果显示均有细菌生长。
1.2诊断标准
卫生部《医院感染诊断标准》规定，乙、丙级视为愈合不良。乙级：切口局部红肿，硬结，血肿，渗液；丙级：切口化脓。
1.3剖宫产腹部切口愈合不良治疗方法
第一类如切口较浅,局限于皮下组织,给予拆除缝合线,每日换药,后期可用蝶形胶布拉合。如果裂口较深, 需先行切口撑开引流,拆除皮下缝线,清除坏死组织,清除死腔,用双氧水、生理盐水及0.5%甲硝唑液冲洗切口,0.5%甲硝唑液打湿纱布或康复新液打湿纱布后行切口局部引流,1次/d,见新鲜肉芽组织生长后行二期缝合。对于第二类切口,需先行切口撑开引流,拆除皮下缝线,用片状刮匙搔刮切口,清除坏死组织,清除死腔,用双氧水、生理盐水及0.5%甲硝唑液冲洗切口,0.5%甲硝唑液打湿纱布引流,1次/d,见新鲜肉芽组织生长后行二期缝合。
2 剖宫产腹部切口愈合不良原因分析
2.1 切口愈合不良发生原因
2.1.1全身因素
自身组织再生能力对切口愈合起重要作用。如合并营养不良、贫血、低蛋白血症、水肿等,影响切口愈合。肥胖在诸多影响剖宫产术后切口愈合不良相关因素中居首位。一般认为，孕妇分娩前体重指数≥30 kg/m2为肥胖，如孕前及孕期过度营养摄入对术后切口愈合不利，可能因为肥胖者单位组织供血少，影响操作而延长手术时间，且脂肪过厚，在切割时容易残留脂肪孤岛以致难以避免缝合缺陷，导致脂肪液化、坏死及渗液。
2.1.2手术操作以及缝合技术
操作粗暴对组织挫伤严重,脂肪组织脱落坏死,发生脂肪液化。手术生疏增加手术时间,术野暴露时间延长。缝合技术差,同一部位反复进出针,创面对合不齐,留有死腔或者缝合过紧过密,影响局部血运。
2.1.3手术时间过长(>1 h)
手术时间超过1 h,感染即增加1.5倍。主要原因是创面暴露时间过长,细菌大量繁殖。同时长时间手术多伴有创伤面扩大,出血及局部血肿发生,从而降低了全身及局部抵抗力,导致术后切口感染。
2.1.4术中出血
筋膜下血肿直径5 cm者,大多变成脓肿,一个月左右,筋膜下血肿破溃,脓液经腹壁排除而感染。高血压、糖尿病、体形肥胖者均为切口愈合不良的主要因素:慢性高血压导致外周血管发生不可逆病理变化,影响切口局部的血液循环。其次,相对手术切口张力大,缝线过密过多,容易造成脂肪液化合并感染,并且脂肪层厚易导致无效腔形成,以及单位重量脂肪组织血供减少。另外,下腹部皮肤皱褶、增加消毒及术后护理的困难,均可导致术后切口愈合不良。
2.1.5产程延长及胎膜早破
产程延长12 h或胎膜破裂超过6 h剖宫产术后就有感染风险,产程延长,产妇体力消耗大,抵抗力低下,下生殖道细菌通过剖宫产娩出胎儿带入腹部切口,导致切口感染。另外产程中阴道检查及肛查次数的增加,破坏了生殖道的自然防御机制,也相应增加了阴道和宫颈处细菌进入宫腔的机会,易引起感染。胎膜早破后存在于阴道及宫颈处的细菌易进入宫腔,增加了感染的机会,而且部分胎膜早破本身既由感染引起,所以更易发生切口感染。
2.1.6麻醉效果欠佳
麻醉效果好坏直接影响手术操作,麻醉差相应手术时间延长,手术时间越长,术中出血越多,切口感染机率越大。
2.1.7气候变化
夏季由于气候湿热,患者汗液等分泌物增多,亦可细菌繁殖,发生切口感染。
2.2 切口愈合不良预防措施
预防工作应注意以下几点。
2.2.1孕期保健
做好孕妇整个孕期的保健工作，对于肥胖患者，孕期应进行均衡及适度营养，并配合适当锻炼，指导孕妇控制体重增长过快十分必要；对于慢性贫血、营养不良者应给予高蛋白及高糖饮食，并补给各种维生素，分娩前数日可输入适量白蛋白及氨基酸，妊娠中、晚期适量补充铁剂，必要时多次少量输血，改善机体的营养状况；合并高血压者孕期应尽可能及时控制好血压；合并糖尿病者血糖最好控制在8 mmol/L以下；有阴道炎的孕妇应及时局部用药，孕晚期避免性生活；进入产程的孕妇，特别是已破膜者，尽量减少不必要的阴道检查、导尿和肛查，如需阴道检查，应做好无菌操作；对于难产的孕妇应及时行剖宫产，避免产程延长；对体能消耗较大的孕妇，应及时补充能量，避免发生水电解质紊乱。
2.2.2合理预防性应用抗生素
临床实践证明，合理预防性应用抗生素可降低剖宫产感染的发生率。凡存在发生感染因素及有可能导致感染的条件时，预防性应用抗生素可降低感染率，使用原则：①手术的种类有显著术后感染的可能；②手术过程中细菌感染的可能性大；③具备各种外环境感染的条件；④所选抗生素毒性低，安全，有效；⑤无该抗生素变态反应，皮试阴性；⑥对妇产科常见菌群或已培养菌群敏感并具备活性；⑦使用抗生素过程中应严格关注二重感染并及时处理。
参考文献
[1] 宋祥兰，刘兰兰，孙梅玲，等．剖宫产率及剖宫产指征10年变化的临床分析[J]．中国妇幼保健，2008，23(18)：2590．
[2]杨鹏主编《临床妇产科速查手册》第二版，天津：科技翻译出版公司，1999:387
【关键词】 剖宫产切口愈合不良原因分析
【中图分类号】R719.1【文献标识码】A【文章编号】1671-5160(2014)02-0200-011剖宫产腹部切口愈合不良的临床表现
1.1剖宫产腹部切口愈合不良的临床分类临床表现切口愈合不良的临床表现分为两类
第一类为切口脂肪液化,大多发生在手术后4~12 d,一般无发热，少数也可伴有发热 ,渗液中混有脂肪滴,切口无红肿及压痛, 但切口有黄色渗液，内见漂浮脂肪滴，考虑为切口脂肪液化，给予换药并以镊子探查，发现皮下有空腔隙，扩开皮肤见皮下脂肪不新鲜，有液化组织，部分可达腹直肌前鞘层。第二类为切口感染,伴发热, 出现红肿、硬结，有热痛及脓性分泌物溢出，取分泌物做细菌培养，结果显示均有细菌生长。
1.2诊断标准
卫生部《医院感染诊断标准》规定，乙、丙级视为愈合不良。乙级：切口局部红肿，硬结，血肿，渗液；丙级：切口化脓。
1.3剖宫产腹部切口愈合不良治疗方法
第一类如切口较浅,局限于皮下组织,给予拆除缝合线,每日换药,后期可用蝶形胶布拉合。如果裂口较深, 需先行切口撑开引流,拆除皮下缝线,清除坏死组织,清除死腔,用双氧水、生理盐水及0.5%甲硝唑液冲洗切口,0.5%甲硝唑液打湿纱布或康复新液打湿纱布后行切口局部引流,1次/d,见新鲜肉芽组织生长后行二期缝合。对于第二类切口,需先行切口撑开引流,拆除皮下缝线,用片状刮匙搔刮切口,清除坏死组织,清除死腔,用双氧水、生理盐水及0.5%甲硝唑液冲洗切口,0.5%甲硝唑液打湿纱布引流,1次/d,见新鲜肉芽组织生长后行二期缝合。
2 剖宫产腹部切口愈合不良原因分析
2.1 切口愈合不良发生原因
2.1.1全身因素
自身组织再生能力对切口愈合起重要作用。如合并营养不良、贫血、低蛋白血症、水肿等,影响切口愈合。肥胖在诸多影响剖宫产术后切口愈合不良相关因素中居首位。一般认为，孕妇分娩前体重指数≥30 kg/m2为肥胖，如孕前及孕期过度营养摄入对术后切口愈合不利，可能因为肥胖者单位组织供血少，影响操作而延长手术时间，且脂肪过厚，在切割时容易残留脂肪孤岛以致难以避免缝合缺陷，导致脂肪液化、坏死及渗液。
2.1.2手术操作以及缝合技术
操作粗暴对组织挫伤严重,脂肪组织脱落坏死,发生脂肪液化。手术生疏增加手术时间,术野暴露时间延长。缝合技术差,同一部位反复进出针,创面对合不齐,留有死腔或者缝合过紧过密,影响局部血运。
2.1.3手术时间过长(>1 h)
手术时间超过1 h,感染即增加1.5倍。主要原因是创面暴露时间过长,细菌大量繁殖。同时长时间手术多伴有创伤面扩大,出血及局部血肿发生,从而降低了全身及局部抵抗力,导致术后切口感染。
2.1.4术中出血
筋膜下血肿直径5 cm者,大多变成脓肿,一个月左右,筋膜下血肿破溃,脓液经腹壁排除而感染。高血压、糖尿病、体形肥胖者均为切口愈合不良的主要因素:慢性高血压导致外周血管发生不可逆病理变化,影响切口局部的血液循环。其次,相对手术切口张力大,缝线过密过多,容易造成脂肪液化合并感染,并且脂肪层厚易导致无效腔形成,以及单位重量脂肪组织血供减少。另外,下腹部皮肤皱褶、增加消毒及术后护理的困难,均可导致术后切口愈合不良。
2.1.5产程延长及胎膜早破
产程延长12 h或胎膜破裂超过6 h剖宫产术后就有感染风险,产程延长,产妇体力消耗大,抵抗力低下,下生殖道细菌通过剖宫产娩出胎儿带入腹部切口,导致切口感染。另外产程中阴道检查及肛查次数的增加,破坏了生殖道的自然防御机制,也相应增加了阴道和宫颈处细菌进入宫腔的机会,易引起感染。胎膜早破后存在于阴道及宫颈处的细菌易进入宫腔,增加了感染的机会,而且部分胎膜早破本身既由感染引起,所以更易发生切口感染。
2.1.6麻醉效果欠佳
麻醉效果好坏直接影响手术操作,麻醉差相应手术时间延长,手术时间越长,术中出血越多,切口感染机率越大。
2.1.7气候变化
夏季由于气候湿热,患者汗液等分泌物增多,亦可细菌繁殖,发生切口感染。
2.2 切口愈合不良预防措施
预防工作应注意以下几点。
2.2.1孕期保健
做好孕妇整个孕期的保健工作，对于肥胖患者，孕期应进行均衡及适度营养，并配合适当锻炼，指导孕妇控制体重增长过快十分必要；对于慢性贫血、营养不良者应给予高蛋白及高糖饮食，并补给各种维生素，分娩前数日可输入适量白蛋白及氨基酸，妊娠中、晚期适量补充铁剂，必要时多次少量输血，改善机体的营养状况；合并高血压者孕期应尽可能及时控制好血压；合并糖尿病者血糖最好控制在8 mmol/L以下；有阴道炎的孕妇应及时局部用药，孕晚期避免性生活；进入产程的孕妇，特别是已破膜者，尽量减少不必要的阴道检查、导尿和肛查，如需阴道检查，应做好无菌操作；对于难产的孕妇应及时行剖宫产，避免产程延长；对体能消耗较大的孕妇，应及时补充能量，避免发生水电解质紊乱。
2.2.2合理预防性应用抗生素
临床实践证明，合理预防性应用抗生素可降低剖宫产感染的发生率。凡存在发生感染因素及有可能导致感染的条件时，预防性应用抗生素可降低感染率，使用原则：①手术的种类有显著术后感染的可能；②手术过程中细菌感染的可能性大；③具备各种外环境感染的条件；④所选抗生素毒性低，安全，有效；⑤无该抗生素变态反应，皮试阴性；⑥对妇产科常见菌群或已培养菌群敏感并具备活性；⑦使用抗生素过程中应严格关注二重感染并及时处理。
参考文献
[1] 宋祥兰，刘兰兰，孙梅玲，等．剖宫产率及剖宫产指征10年变化的临床分析[J]．中国妇幼保健，2008，23(18)：2590．
[2]杨鹏主编《临床妇产科速查手册》第二版，天津：科技翻译出版公司，1999:387