我院2016—2020年中成药用药失误分析与药房风险管理对策

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目的:分析医院2016—2020年中成药用药失误分析情况,提出部分药房风险管理的对策。方法:选择2016—2020年中药药房相关管理资料进行分析,分析2016—2020年的医院中成药处方总量和用药失误发生情况、医生处方失误发生情况、收费差错发生情况、药师调配失误发生情况。结果:2016—2020年医院共查询到中成药处方数量为2 340 765张,其中共有26 613张发生用药失误,用药失误率为1.14%。其中医生处方失误共15 173次、占57.01%,收费差错共5 872次、占22.06%,药师调配失误共5 568次、占20.92%。在医生处方失误的案例中,以“单次剂量超量”的比例最高,共4 821例、占31.77%,以“医生未盖章或签字”比例第二,共3 961例、占26.11%。在收费差错的案例中,以“数量错误”的比例最高,共1 572例、占26.77%,以“药名看错”比例第二,共1 123例、占19.12%。在药师调配失误的案例中,以“药品数量错误”的比例最高,共3 425例、占61.51%,以“药品名称相似错误”比例第二,共915例、占16.43%。结论:为保证患者的中成药用药安全,就要对医院内的用药失误实施严格控制,而这仅依靠个体的责任心是不够的,需要从制度建设、日常培训、流程监管等多个角度共同努力。
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