李琦教授辨治IgA肾病临证经验

来源 :中国民族民间医药·上半月 | 被引量 : 0次 | 上传用户:christopherq
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  【摘要】IgA肾病是肾脏内科常见病,多发病,西医尚无特异性治疗方法,李琦教授运用中医药进行辨证论治,根据其多年临床经验,认为IgA肾病“多虚多瘀”,以虚为本,瘀为标,虚证偏于气虚、阴虚或阴阳两虚,而血瘀则贯穿于整个疾病的发生发展,治疗以“补肾活血”为法,收到较好疗效。
  【关键词】李琦教授;IgA肾病;经验临证
  【中图分类号】R249【文献标志码】A【文章编号】1007-8517(2019)1-0084-02
  IgA肾病是一种常见的原发性肾小球疾病,其临床表现多种多样,主要表现为血尿,可伴有不同程度的蛋白尿、高血压和肾脏功能受损,是导致终末期肾脏病常见的原发性肾小球疾病之一[1]。根据其临床症状,可归属于中医“尿血”、“溺血”、“水肿”、“尿浊”等范畴。现代医学目前尚无针对IgA肾病的特异性治疗[2]。李琦教授为云南省名中医,从事中西医结合治疗慢性肾脏病30余年,其治学严谨,博采众方,在总结前人经验的基础上,提出自己独特的见解,现总结如下。
  1对IgA肾病病机特点的认识
  《黄帝内经》云:“正气存内,邪不可干;邪之所凑,其气必虚”。吾师认为,IgA肾病的发病正是由于人体正气不足,外感内伤等多种因素作用下,导致肾气亏虚,瘀血阻络而发病。
  1.1IgA肾病责之于“肾虚”肾为人体元阴元阳秘藏之所,宜秘藏,固秘则能维持正常生理功能,耗伤则根本虚衰,诸病由而丛生。阴阳失调是肾虚的病理,明代张景岳在《景岳全书》中“虚损”和“经脉诸脏病因”两篇提出“五脏之伤,穷必及肾”,由此说明,五脏病证病程日久,病情发展的趋势必然会导致肾的生理功能失常。IgA肾病病程较长,日久迁延,耗伤肾气,临床辨证中多见气阴两虚、肝肾阴虚之证,但由于“阴阳互根”,阴虚日久及阳,往往又会出现阴阳两虚的证候。
  1.2IgA肾病责之于“瘀血”IgA肾病发生发展过程中,或因气虚气滞血瘀,或因血热血寒致瘀,或因阴虚阳虚致瘀,导致血行不畅或溢出脉外,形成瘀血。王丽萍等[3]通过研究表明,血瘀是IA肾病持续进展和肾功能恶化的主要中医致病因素,且贯穿疾病的始终。
  1.3IgA肾病应分阶段治疗在临床中,IgA肾病可分为急性发作期和慢性迁延期[4]。吾师认为,由于感染、感冒、劳累等因素,IgA肾病可急性发病,可表现为肉眼血尿等症,此时病性以实为主,治疗以清热凉血为主;而慢性迁延期,患者仅有镜下血尿和(或)蛋白尿,或腰酸痛等症,病性以虚为主,治疗以补肾活血为主。
  2辨证施治
  IA肾病分为急性发作期和慢性迁延期,急性发作期根据病因不同又分为:风热犯肺型、湿热下注型、热盛伤络型;慢性迁延期又分为:气阴两虚兼血瘀型、肝肾阴虚兼血瘀型和阴阳两虚兼血瘀型,具体如下。
  2.1急性发作期
  2.1.1风热犯肺型症见:肉眼血尿或镜下血尿,咽痛,咳嗽,恶寒,发热等症。舌质红,苔薄黄,脉浮数。治则:疏风清热、凉血止血。方药:桑菊饮合导赤散加减。常用药:桑叶、菊花、栀子、荆芥、薄荷、生地、通草、淡竹叶、石韦等。
  2.1.2湿热下注型症见:肉眼血尿或镜下血尿,尿频急涩痛,淋漓不尽,口苦口粘,身重困倦。舌质红,苔黄腻或白腻,脉弦滑。治则:清热利湿、凉血止血。方药:三仁汤合小蓟饮子加减。常用药:杏仁、薏苡仁、白蔻仁、通草、滑石、甘草、淡竹叶、小蓟等。
  2.1.3热盛伤络型症见:肉眼血尿,皮肤紫斑,头痛,发热,入夜尤甚,烦渴,呕恶,乏力,尿黄便干。舌质干红,苔焦黄,脉洪大。治则:清热解毒、凉血止血。方药:犀角地黄汤合四草汤加减。常用药:水牛角末、牡丹皮、生地黄、赤芍、紫草、茜草、仙鹤草、通草、藕节炭等。
  2.2慢性迁延期
  2.2.1气阴两虚兼血瘀症见:面色少华,少气乏力,或易感冒,午后低热,或手足心热,腰痛或浮肿,兼见面色黧黑或晦暗,腰痛固定或呈刺痛。舌质红,少苔,脉细或弱。治则:益气养阴、活血通络。方药:自拟益气活血汤加减。常用药:人参、黄芪、茯苓、炒白术、山药、当归、红花、水蛭等。
  2.2.2肝肾阴虚兼血瘀症见:目晴干涩或视物模糊,头晕耳鸣,五心烦热或手足心热,腰脊酸痛,兼见面色黧黑或晦暗,腰痛固定或呈刺痛。舌红少苔,脉细弦或细数。治则:滋补肝肾,活血通络。方药:自拟滋肾活血汤加减。常用药:女贞子、墨旱莲、枸杞子、菊花、生地黄、山药、山茱萸、红花、水蛭等。
  2.2.3阴阳两虚兼血瘀症见:偏阴虚者,可见腰膝酸软,头晕、耳鸣、听力下降,口燥咽干,五心烦热,兼见面色黧黑或晦暗,腰痛固定或呈刺痛。舌红少苔,脉细弦或细数;偏阳虚者,可见腰膝酸软,畏寒肢冷,精神萎靡,小便不畅或失禁,遗尿,男子阳瘘或女子不孕,兼见面色黧黑或晦暗,腰痛固定或呈刺痛。舌质淡胖,或有瘀斑瘀点,脉沉细或沉弱。治则:偏于阴虚者,治以滋阴补肾,活血化瘀,方药予左归丸合桃红四物汤加减;偏于阳虚者,治以温补肾阳,活血化瘀,方药予右归丸合桃红四物汤加减。
  3验案举隅
  某女,28岁。患者2017年7月因发热、咽痛后出现肉眼血尿,外院行肾活检穿刺提示:轻系膜增生性IgA肾病。转求中医药治疗,于2017年8月10日来诊。症见:面色少华,少气乏力,易于感冒,咽干痛,午后低热,腰部刺痛,期间有血块。舌质暗淡,少苔,脉细。尿液分析:潜血+++,红细胞372.96/μL,蛋白++,24h尿蛋白定量:1.37g/24h,血压及肾功能正常。中医辨证为:气阴两虚兼血瘀证。予自拟益气活血汤加减。药用:太子参15g,黄芪15g,茯苓15g,山药20g,女贞子12g,枸杞子15g,红花5g,水蛭5g,连翘12g,桔梗12g,甘草5g。此方中,除益气滋阴活血外,加入连翘、桔梗清利咽喉,同时桔梗可载药上行,通调气机。2017年8月25日患者二诊,症见:面色少华,少气乏力、腰部刺痛改善,阴虚症状消失。舌质暗淡,苔薄白水滑,脉沉细。尿液分析:潜血++,红细胞128.07μL,蛋白+,24h尿蛋白定量:0.83g/24h,血压正常。此证以气阳两虚为主,上方去女贞子12,枸杞子15,连翘12g,桔梗12g,加桂枝10g,炒白术15g,肉桂3g,熟地10g,以加强温阳化湿之功,同时加入熟地以滋阴防温燥太过,又有“阴中求阳”之义。2017年9月7日患者三诊,诉偶有腰酸,余无明显不适。舌质淡,苔薄白,脉弦细。尿液分析:潜血+,红细胞(-),蛋白(-),24h尿蛋白定量:0.22g/24h。辨证同前,上方去肉桂,加炒杜仲20g以补肾健骨。此后患者间断服用中药治疗,定期复查,肾功能、尿常规检查未见异常,24小时尿蛋白定量小于0.5g/24h。
  4体会
  IgA肾病是目前我国原发性肾小球疾病导致终末期肾脏病的主要原因,近年来,中医药参与诊治IgA肾病,明显改善了患者的病情及预后,并减少了病死率,在IgA肾病防治过程中,发挥了重要的作用,呈现出了不可替代的优势。李琦教授从“肾虚血瘀”着手,同时分阶段进行辨证论治,提高了临床疗效,同時在一定程度上也丰富了此病的中医病机理论,值得在临床中进一步推广及验证。
  参考文献
  [1]王海燕.肾脏病学[M].北京:人民卫生出版社,2016:993.
  [2]郑丰,蔡广研,陈建,等.现代老年肾病诊治重点与难点[M].北京:人民军医出版社,2015:104.
  [3]王丽萍,陈建,庄永泽,等.IgA肾病血瘀证与肾脏病理损害的相关性分析[J].中医杂志,2009,50(7):635-638.
  [4]聂莉芳.血尿的诊断与中医治疗[M].北京:人民军医出版社,2010:81.
  (收稿日期:2018-10-31编辑:陶希睿)
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