论文部分内容阅读
摘 要：整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，不仅是国家政策的要求，也是时代变迁的潮流。本文将从福利经济学角度分析整合城乡居民医保制度的合理性，并分析整合后会出现的问题，以及提出改进思考。
关键词：整合医疗保险；福利经济学
一、引言
新医改以来，我国初步形成了由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度以及城乡医疗救助制度构成的中国基本医疗保障体系，“全民医保”制度迅速推进， 从制度上实现了城乡全覆盖。但是我国城乡医疗保障制度呈现出嵌入二元经济社会结构的制度特征：医疗资源、卫生筹资、健康消费、医疗保障等方面都存在城乡差距，这种公平性的缺失严重影响到国民的健康和社会的协调发展，也带来了一系列社会问题。
党的十八届三中全会在《关于全面深化改革若干重大问题的决定》中将健全城乡发展一体化体制机制、推进社会事业改革创新、建立更加公平可持续的社会保障制度作为十分重要、十分明确的改革任务。《决定》再次明确重申十八大作出的整合城乡居民基本医疗保险制度的决策。国务院近日印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》提出，整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。
二、福利经济学
庇古根据边际效用基数论提出两个基本的福利命题：国民收入总量愈大，社会经济福利就愈大；国民收入分配愈是均等化，社会经济福利就愈大。他认为，经济福利在相当大的程度上取决于国民收入的数量和国民收入在社会成员之间的分配情况。因此，要增加经济福利，在生产方面必须增大国民收入总量，在分配方面必须消除国民收入分配的不均等。
庇古的福利经济学，是对增进世界或一个国家经济福利的研究。他认为，要增大社会经济福利，必须实现收入均等化。将高收入者的财富通过转移支付给低收入者，由于低收入者获得的效用增加要大于高收入者的效用损失，整个社会的福利就会增加。因此，国家通过累进所得税政策把向富人征得的税款用来举办社会福利设施，让低收入者享用。庇古认为，通过这一途径实现“把富人的一部分钱转移给穷人”的“收入均等化”，就可以使社会经济福利极大化。
福利经济学为城乡基本医疗保险一体化提供了理论支撑：
第一，公平性。福利经济学以公平性作为理论价值的核心，最大限度地保护每一个公民都能获得健康的基本权利，其核心主张是通过累进税原则和收入转移支付制度来实现筹资与待遇的公平性。基本医疗保险的功能在于通过互助共济机制来规避疾病风险，是一种为追求社会公平价值而进行的社会安全稳定的制度安排。政府主导和参与整合城乡居民基本医疗保险就是覆盖全体城乡居民，将基本医疗保险制度作为公共产品供给的制度体系，通过收入再分配的转移支付制度，保障“人人享有卫生保健”的健康权益。整合城乡居民基本医疗保险的关键在于：筹资和待遇水平的公平性，待遇水平的公平性是结果，更大程度上决定了整个基本医疗保险体系的公平性。
第二，普遍性。福利经济学的普遍性原则要求医疗保障的服务对象是社会全体成员，即将健康权视为基本的人权，不因民族、性别、职业、年龄等差异而把一部分人排斥在外。同时，医疗保险制度应该对每一个公民具有可及性，即社会成员应该可以方便及时地获得基本医疗保险，保障全体居民事实上享有基本医疗保险待遇。
第三，福利性。福利经济学认为社会保障事业具有一定的福利性和公益性，主张对处于灾害、疾病、年老、失业、生育、死亡风险的全体居民给予相应的保障。基本医疗保险的福利性可以归纳为以下几点：一是根据收入和财产因素判断居民的缴费标准，低收入或无收入群体的缴费可以获得政府、社会的直接补助；二是保障的项目和待遇水平应当是统一的，并根据经济发展水平实现稳定增长；三是基本医疗保障的功能不能仅限于规避疾病风险，可以与预防贫困、保障生活水平和质量联系在一起，强调社会和个人的主观感受，提供全体居民的社会福社。
三、整合城乡居民医保制度的必要性、可行性分析
（一）必要性
管理分割使公民不能享受同等的医保权利，不符合福利经济学普遍性、福利性、公平性的要求。基本医保制度的建立主要是为了解决老百姓“看病难”、“看病贵”的问题，在制度建立之初深受大家的推崇。但是，城乡医保管理分割、制度分立，在筹资方式上存在很大的不同，即便是在同一个医保体系之内也会因为以县域为统筹单位出现各自为政确定不同的筹资水平和保障水平。这样，城乡之间、不同医疗保险制度之间、同一医保制度不同统筹单位之间，医保利益的享受情况存在巨大差异，尤其是医保利益高的制度对医保利益低的人群具有排斥性，在这种情况下，城乡居民三大医保制度的公平性不可避免地受到质疑。
随着国民经济的发展和国家大力支持新农村建设，农村地区与城市之间的联系日益密切，新农合和城镇基本医疗保险参保人员的身份和就业状态经常发生变化，出现了很多问题：农民参加了新型农村合作医疗制度，进城务工后又参加城镇职工基本医疗保险，会出现重复参保的现象，使得国家补贴资金重复发放，难以真正发挥资金效率；参保人员在几种医疗保险制度中不断地进行切换，会给医疗保险制度长期稳定的运行带来一定影响；参保人员在城乡之间和地区之间进行医疗保险制度的转换以及续缴保费手续繁琐，导致许多人放弃了医疗保险；医疗保险的这些限制又对人口的流动产生了一定的抑制作用，阻碍了社会的经济活动发展。
（二）可行性
由于城乡居民医保与城镇职工医保差距太大，一步实现“三保合一”不现实，于是在城乡统筹的旗帜下，主张第一步将制度结构相同、资金来源相同、筹资水平和保障水平接近新农合和城镇居民医保合并，谓之统筹城乡居民医保，时机成熟时再将城乡居民医保和城镇职工医保进行整合，形成一个全民统一的医保。
首先，新农合和城镇居民基本医疗保险的缴费额度都不高，缴费金额也没有很大差距。在充分考虑两者所处的经济发展水平和承受能力差异的基础上，对并轨后的医疗保险缴金额稍作调整，把城市的缴费额度适当下调，农村的缴费额度适当上调，适当加大对农村医疗保险的财政补助力度，降低对城市医疗保险的财政补助幅度，在此基础上，实行两种医疗保险制度的并轨运行基本可行。 其次，随着城乡医疗卫生服务体系建设水平的不断提高，对农村基层卫生服务组织的投入不断扩大，医资力量、医疗设备水平与城市的差距逐渐缩小。因此，城乡之间的总体医疗服务水平差异也在逐步缩小，为促使两种医疗保险制度的并轨管理提供了有力的现实依据。
再次，这两者所提供的医疗保险服务对象都是以流动性较大的城市自由职业者和农民工为主。因此，他们在服务对象上没有本质的区别。在实行制度并轨方面无需做太大的调整。只需将医疗保险的服务对象进行完善整合，就可以完成并轨后的医疗保险制度。
而且很多地区已经实现了制度整合，都取得了显著的成果，这些地区的探索顺应了时代变迁的潮流，为基本医疗保险制度由碎片化走向整合、管理由分割走向统一积累了实践经验。
四、整合城乡居民医保制度过程中出现的问题
在全国各地进行的并轨试点中，虽然解决了一些制度分立的问题，但是制度整合也出现了一些新问题。
新农合制度在运行中，其主导者是政府，主要参与者有以下三方：作为医疗服务提供方的医疗卫生机构、作为医疗服务需求方的农民以及作为第三方支付机构的新农合基金组织。作为提供方的医疗卫生机构在为患者选择医疗方案时，会受到利益的驱使而选择价格较高、成本较低的方案来进行治疗。作为需求方的患者同样也存在着道德风险。医疗保险为患者减免了大部分的医疗费用，参加医疗保险的城乡居民会借此优势出现小病大治、重病长治以及多购高价药品等道德风险。而这些道德风险的背后所导致的就是医疗服务费用的直接上升。在新农合与城镇居民医保并轨实施之后，由于现行两者的报销比例不同，一定会提高其中一方的报销比例，由此也会引发一些道德风险，医疗费用将会增加，这会对医疗保险基金的正常运行带来一定影响。
很多整合城乡居民医保制度的地区，在筹资水平没有相应增长的情况下，待遇水平的大幅上涨导致了基金入不敷出，基金收支不平衡加剧。财政补助对于城乡医保基金的收支平衡起到了越来越重要的作用，财政补助已经占到了人均筹资的80%。我国居民医保已经出现了“泛福利化”倾向，使居民医保有滑向福利制度的危险，应逐步增加个人缴费比重，均衡个人和政府的筹资责任和负担。
五、结语
“整合”应体现风险分担的原则 ：低风险人群补贴高风险人群 ；高收入人群补贴低收入人群 ；生产人群补贴非生产人群。由于我国典型的城乡二元结构不断扩大了城乡收入差距，使城镇居民收入明显高于农村居民，因此，统筹基金的合理流向应是由城市流向农村。但一方面基本医疗保险存在自付费用，使购买力强的城市居民更多利用卫生服务，从医保基金中受益更多 ；另一方面是农村居民和城市居民就医机构级别不同、服务水平和质量不同，造成城市居民医疗费用高于农村居民，从而出现了农村到城市的逆向补贴现象。因此，“整合”要充分考虑我国城乡差异的问题，采取配套改革，比如户籍改革，促进城镇化步伐，缩小城乡差异；进行卫生服务体系建设，缩小城乡卫生服务质量差异等。
参考文献：
[1]庇古. 福利经济学[J]. 社会福利：理论版， 2015（6）.
[2]孙开， 董黎明. 我国城乡基本医疗保险一体化研究[M]. 经济科学出版社， 2011.
[3]寸洪斌. 基本医疗保险一体化制度研究[D]. 南开大学， 2014.
[4]郑功成. 城乡医保整合态势分析与思考[J]. 中国医疗保险， 2014（2）.
[5]侯海宁. 我国基本医保整合的必要性与可行性分析[J]. 经济师， 2015（11）.
[6]仇雨临， 翟绍果， 郝佳. 城乡医疗保障的统筹发展研究：理论、实证与对策[J]. 中国软科学， 2011（4）.
[7]侯海宁. 我国基本医保整合的必要性与可行性分析[J]. 经济师，2015（11）.
作者简介：熊柳（1993-）.女，湖北十堰，华东政法大学社会保障研究生，研究方向：人力资源管理 。
关键词：整合医疗保险；福利经济学
一、引言
新医改以来，我国初步形成了由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度以及城乡医疗救助制度构成的中国基本医疗保障体系，“全民医保”制度迅速推进， 从制度上实现了城乡全覆盖。但是我国城乡医疗保障制度呈现出嵌入二元经济社会结构的制度特征：医疗资源、卫生筹资、健康消费、医疗保障等方面都存在城乡差距，这种公平性的缺失严重影响到国民的健康和社会的协调发展，也带来了一系列社会问题。
党的十八届三中全会在《关于全面深化改革若干重大问题的决定》中将健全城乡发展一体化体制机制、推进社会事业改革创新、建立更加公平可持续的社会保障制度作为十分重要、十分明确的改革任务。《决定》再次明确重申十八大作出的整合城乡居民基本医疗保险制度的决策。国务院近日印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》提出，整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。
二、福利经济学
庇古根据边际效用基数论提出两个基本的福利命题：国民收入总量愈大，社会经济福利就愈大；国民收入分配愈是均等化，社会经济福利就愈大。他认为，经济福利在相当大的程度上取决于国民收入的数量和国民收入在社会成员之间的分配情况。因此，要增加经济福利，在生产方面必须增大国民收入总量，在分配方面必须消除国民收入分配的不均等。
庇古的福利经济学，是对增进世界或一个国家经济福利的研究。他认为，要增大社会经济福利，必须实现收入均等化。将高收入者的财富通过转移支付给低收入者，由于低收入者获得的效用增加要大于高收入者的效用损失，整个社会的福利就会增加。因此，国家通过累进所得税政策把向富人征得的税款用来举办社会福利设施，让低收入者享用。庇古认为，通过这一途径实现“把富人的一部分钱转移给穷人”的“收入均等化”，就可以使社会经济福利极大化。
福利经济学为城乡基本医疗保险一体化提供了理论支撑：
第一，公平性。福利经济学以公平性作为理论价值的核心，最大限度地保护每一个公民都能获得健康的基本权利，其核心主张是通过累进税原则和收入转移支付制度来实现筹资与待遇的公平性。基本医疗保险的功能在于通过互助共济机制来规避疾病风险，是一种为追求社会公平价值而进行的社会安全稳定的制度安排。政府主导和参与整合城乡居民基本医疗保险就是覆盖全体城乡居民，将基本医疗保险制度作为公共产品供给的制度体系，通过收入再分配的转移支付制度，保障“人人享有卫生保健”的健康权益。整合城乡居民基本医疗保险的关键在于：筹资和待遇水平的公平性，待遇水平的公平性是结果，更大程度上决定了整个基本医疗保险体系的公平性。
第二，普遍性。福利经济学的普遍性原则要求医疗保障的服务对象是社会全体成员，即将健康权视为基本的人权，不因民族、性别、职业、年龄等差异而把一部分人排斥在外。同时，医疗保险制度应该对每一个公民具有可及性，即社会成员应该可以方便及时地获得基本医疗保险，保障全体居民事实上享有基本医疗保险待遇。
第三，福利性。福利经济学认为社会保障事业具有一定的福利性和公益性，主张对处于灾害、疾病、年老、失业、生育、死亡风险的全体居民给予相应的保障。基本医疗保险的福利性可以归纳为以下几点：一是根据收入和财产因素判断居民的缴费标准，低收入或无收入群体的缴费可以获得政府、社会的直接补助；二是保障的项目和待遇水平应当是统一的，并根据经济发展水平实现稳定增长；三是基本医疗保障的功能不能仅限于规避疾病风险，可以与预防贫困、保障生活水平和质量联系在一起，强调社会和个人的主观感受，提供全体居民的社会福社。
三、整合城乡居民医保制度的必要性、可行性分析
（一）必要性
管理分割使公民不能享受同等的医保权利，不符合福利经济学普遍性、福利性、公平性的要求。基本医保制度的建立主要是为了解决老百姓“看病难”、“看病贵”的问题，在制度建立之初深受大家的推崇。但是，城乡医保管理分割、制度分立，在筹资方式上存在很大的不同，即便是在同一个医保体系之内也会因为以县域为统筹单位出现各自为政确定不同的筹资水平和保障水平。这样，城乡之间、不同医疗保险制度之间、同一医保制度不同统筹单位之间，医保利益的享受情况存在巨大差异，尤其是医保利益高的制度对医保利益低的人群具有排斥性，在这种情况下，城乡居民三大医保制度的公平性不可避免地受到质疑。
随着国民经济的发展和国家大力支持新农村建设，农村地区与城市之间的联系日益密切，新农合和城镇基本医疗保险参保人员的身份和就业状态经常发生变化，出现了很多问题：农民参加了新型农村合作医疗制度，进城务工后又参加城镇职工基本医疗保险，会出现重复参保的现象，使得国家补贴资金重复发放，难以真正发挥资金效率；参保人员在几种医疗保险制度中不断地进行切换，会给医疗保险制度长期稳定的运行带来一定影响；参保人员在城乡之间和地区之间进行医疗保险制度的转换以及续缴保费手续繁琐，导致许多人放弃了医疗保险；医疗保险的这些限制又对人口的流动产生了一定的抑制作用，阻碍了社会的经济活动发展。
（二）可行性
由于城乡居民医保与城镇职工医保差距太大，一步实现“三保合一”不现实，于是在城乡统筹的旗帜下，主张第一步将制度结构相同、资金来源相同、筹资水平和保障水平接近新农合和城镇居民医保合并，谓之统筹城乡居民医保，时机成熟时再将城乡居民医保和城镇职工医保进行整合，形成一个全民统一的医保。
首先，新农合和城镇居民基本医疗保险的缴费额度都不高，缴费金额也没有很大差距。在充分考虑两者所处的经济发展水平和承受能力差异的基础上，对并轨后的医疗保险缴金额稍作调整，把城市的缴费额度适当下调，农村的缴费额度适当上调，适当加大对农村医疗保险的财政补助力度，降低对城市医疗保险的财政补助幅度，在此基础上，实行两种医疗保险制度的并轨运行基本可行。 其次，随着城乡医疗卫生服务体系建设水平的不断提高，对农村基层卫生服务组织的投入不断扩大，医资力量、医疗设备水平与城市的差距逐渐缩小。因此，城乡之间的总体医疗服务水平差异也在逐步缩小，为促使两种医疗保险制度的并轨管理提供了有力的现实依据。
再次，这两者所提供的医疗保险服务对象都是以流动性较大的城市自由职业者和农民工为主。因此，他们在服务对象上没有本质的区别。在实行制度并轨方面无需做太大的调整。只需将医疗保险的服务对象进行完善整合，就可以完成并轨后的医疗保险制度。
而且很多地区已经实现了制度整合，都取得了显著的成果，这些地区的探索顺应了时代变迁的潮流，为基本医疗保险制度由碎片化走向整合、管理由分割走向统一积累了实践经验。
四、整合城乡居民医保制度过程中出现的问题
在全国各地进行的并轨试点中，虽然解决了一些制度分立的问题，但是制度整合也出现了一些新问题。
新农合制度在运行中，其主导者是政府，主要参与者有以下三方：作为医疗服务提供方的医疗卫生机构、作为医疗服务需求方的农民以及作为第三方支付机构的新农合基金组织。作为提供方的医疗卫生机构在为患者选择医疗方案时，会受到利益的驱使而选择价格较高、成本较低的方案来进行治疗。作为需求方的患者同样也存在着道德风险。医疗保险为患者减免了大部分的医疗费用，参加医疗保险的城乡居民会借此优势出现小病大治、重病长治以及多购高价药品等道德风险。而这些道德风险的背后所导致的就是医疗服务费用的直接上升。在新农合与城镇居民医保并轨实施之后，由于现行两者的报销比例不同，一定会提高其中一方的报销比例，由此也会引发一些道德风险，医疗费用将会增加，这会对医疗保险基金的正常运行带来一定影响。
很多整合城乡居民医保制度的地区，在筹资水平没有相应增长的情况下，待遇水平的大幅上涨导致了基金入不敷出，基金收支不平衡加剧。财政补助对于城乡医保基金的收支平衡起到了越来越重要的作用，财政补助已经占到了人均筹资的80%。我国居民医保已经出现了“泛福利化”倾向，使居民医保有滑向福利制度的危险，应逐步增加个人缴费比重，均衡个人和政府的筹资责任和负担。
五、结语
“整合”应体现风险分担的原则 ：低风险人群补贴高风险人群 ；高收入人群补贴低收入人群 ；生产人群补贴非生产人群。由于我国典型的城乡二元结构不断扩大了城乡收入差距，使城镇居民收入明显高于农村居民，因此，统筹基金的合理流向应是由城市流向农村。但一方面基本医疗保险存在自付费用，使购买力强的城市居民更多利用卫生服务，从医保基金中受益更多 ；另一方面是农村居民和城市居民就医机构级别不同、服务水平和质量不同，造成城市居民医疗费用高于农村居民，从而出现了农村到城市的逆向补贴现象。因此，“整合”要充分考虑我国城乡差异的问题，采取配套改革，比如户籍改革，促进城镇化步伐，缩小城乡差异；进行卫生服务体系建设，缩小城乡卫生服务质量差异等。
参考文献：
[1]庇古. 福利经济学[J]. 社会福利：理论版， 2015（6）.
[2]孙开， 董黎明. 我国城乡基本医疗保险一体化研究[M]. 经济科学出版社， 2011.
[3]寸洪斌. 基本医疗保险一体化制度研究[D]. 南开大学， 2014.
[4]郑功成. 城乡医保整合态势分析与思考[J]. 中国医疗保险， 2014（2）.
[5]侯海宁. 我国基本医保整合的必要性与可行性分析[J]. 经济师， 2015（11）.
[6]仇雨临， 翟绍果， 郝佳. 城乡医疗保障的统筹发展研究：理论、实证与对策[J]. 中国软科学， 2011（4）.
[7]侯海宁. 我国基本医保整合的必要性与可行性分析[J]. 经济师，2015（11）.
作者简介：熊柳（1993-）.女，湖北十堰，华东政法大学社会保障研究生，研究方向：人力资源管理 。