论文部分内容阅读
摘要：目的：探讨心源性休克患者应用主动脉球囊反搏泵治疗过程中的护理观察。方法： 观察2010年8月—2014年7月在我院接收治疗的心源性休克应用主动脉球囊反搏泵治疗的患者。结果： 患者在应用主动脉球囊反搏泵治疗后收缩压、舒张压、血氧饱和度明显提高，心功能明显改善。结论： 对心源性休克病人应用主动脉球囊反搏泵治疗过程中加强护理观察，及时促进患者安全渡过危险期，降低不良事件的发生率，为下一步的治疗创造有利条件，临床意义显著。
关键词：心源性休克；主动脉内球囊反搏；护理观察
主动脉球囊反搏术（I A B P）是一种机械性辅助循环的方法之一，是通过穿刺股动脉将一球囊导管放置在胸主动脉，球囊在心脏舒张期快速充气以增加冠状动脉的灌压，增加冠状动脉血流；气囊在心脏收缩之前放气降低收缩压（心脏后负荷），从而改善左室射血功能[1]。球囊导管一般送至降主动脉起始下1 ～ 2cm 处，通过与心脏搏动时间相对应的气囊充放气动作，增加主动脉内的舒张压，使衰竭心脏的射血功能加强，降低心肌耗氧，增加氧供，达到改善心功能的目的。
1.资料与方法
1.1 一般资料 研究对象中男性9例，女性3例；年龄介于55-87 岁之间，平均年龄65岁；重症心肌炎引起心源性休克2例，其余為急性心肌梗死合并心源性休克。梗死部位：前壁6例，下壁2 例，后壁2例，前壁合并下壁8例；心源性休克的诊断标准：存在体循环衰竭症状，意识模糊、血压降低、心率加快、少尿；同时存在血流动力学指标的变化。两组患者在性别、年龄、病情等一般资料上比较差异不显著（p<0.05），具有可比性。
1.2 方法 经股动脉应用Seldinger技术穿刺，行局部麻醉，将导丝置入，然后将主动脉球囊反搏鞘导入，后将球囊导管连接于主动脉球囊反搏机上，选择合适的心电图导联触发，使之与心动周期同步，即开始主动脉内球囊反搏。之后持续应用普通肝素静脉输注，定时测定活化部分凝血酶原时间（APTT），根据APTT调整肝素剂量。患者症状改善，生命体征稳定后，可停机观察平稳后撤机。
2.护理
2.1 多功能监测
严密观察心率、心律、压力波形、血压、反搏压变化及反搏效果；动态进行有创动脉血压，呼吸，中心静脉压监测，每30min 记录一次；妥善固定电极，加强巡视，避免干扰和脱落；及时观察动脉压力曲线情况，并根据调整气囊充盈与排空的时间，及时观察心电图，采用药物等控制心率在90～110 次/min。及时纠正酸中毒，避免低血钾引起心律失常。并每小时记录一次出入量，维持水、钠及酸碱平衡。
2.2 抗凝治疗的护理
在应用肝素抗凝过程中，常规使用肝素钠12500u 加入50ml 生理盐水中用微量泵泵入，1-2h 监测活化凝血酶原时间（ACT）1 次，使ACT 维持在250～300s，根据ACT数值调整泵入速度。在抗凝治疗中，密切观察有无出血征象如穿刺局部伤口有无渗血、血肿，口腔黏膜、牙龈有无出血，皮肤黏膜、胃肠道及颅内有无出血倾向。同时做好患者的皮肤、口腔、尿道口护理，保持大便通畅，注射及采血部位要延长按压时间。根据监测结果调整泵速，综合分析，恰当处理，达到既能抗凝，又不出血的目的[2]。
2.3 并发症的观察及护理
在应用过程中注意观察有无血管并发症、下肢A 栓塞、主动脉破裂、感染、出血、血肿及球囊破裂而发生空气栓塞等。IABP 术常见的血管并发症包括肢体缺血，穿刺部位血肿和出血。血管并发症的发生率为5%～20%。每小时观察术区敷料、皮肤颜色、皮温、感觉、足趾活动度和足背动脉搏动情况，并与对侧比较[3]；加强肢体护理，抬高下肢；患者术后密切观察双下肢足背动脉搏动情况，指导患者做踝泵运动，协助患者做肢体功能性被动锻炼（如肢体按摩、攥握、拍打等），以促进下肢血液循环。观察穿刺局部有无红、肿、化脓，甚至发生败血症倾向；局部有无出血及血肿；如出现球囊内血液流出并伴有顽固性低搏压，高度怀疑球囊破裂。球囊破裂发生原因与球囊在扩张时压在钙化的主动脉壁上有关，同时也与导管型号的选择有关，必须马上通知医生及时处理[4]。
2.4 确保IABP机器工作正常
通过观察反搏压的压力波形，判断是否为有效反搏。气囊充气和排气触发时间的选择是否得当是影响IABP治疗效果的关键因素。观察动脉压力波形，可见排气开始于压力波上升开始之前。充气开始于波形的切迹处，即为有效的反搏波。根据反搏波及时判断气囊是否漏气或导管是否折曲。当反搏波形明显变小或消失时，需及时处理.必要时拔除导管.避免发生动脉气栓或断管。如出现球囊内血液流出并伴有顽固性低搏压，高度怀疑球囊破裂，必须马上通知医生及时处理。
2.5 拔管的护理
反搏至循环稳定后 可拔出导管。拔管时要严密观察病人情况，若发现患者血压下降、心率减慢、面色苍白、出冷汗等迷走神经反射症状时，遵医嘱立即给予阿托品、多巴胺静脉推注，待血压、心律恢复正常。经股动脉拔除I A B P 反搏气囊导管及鞘管后用手指按压穿刺点上方1cm处20分钟，弹力绷带加压包扎，沙袋压迫6小时，制动体位8小时后撤弹力绷带。拔管后局部无出血、血肿、足背动脉搏动良好，皮肤颜色、温度正常，血液动力学稳定，说明拔管成功。
2.6 心理护理
患者病情危重，因强烈的濒死感和求生欲，有焦虑、恐惧的心理状态，加上住CCU相对隔离，患者常有恐惧和孤独感、容易丧失信心。在护理中应尊重关心患者，给患者安慰与鼓励，增强战胜疾病的信心。避免声光刺激，确保患者休息和睡眠。护士应主动关心患者，利用各种表情及动作，指导患者表达自我需求，安慰和鼓励患者，细心观察心理变化，适当安排家属探视。
2.7 观察指标
观察患者应用主动脉球囊反搏泵治疗前后收缩压、舒张压、心率、平均动脉压的情况。 2.8 统计学分析
所有数据均用均数±标准差（X±S）表示， SPSS17.0统计软件分析处理，两组数据的差异显著性分析用t检验，当P<0.05时表示差异有统计学意义。
3.结果
3.1 患者应用主动脉球囊反搏泵治疗后收缩压、舒张压、心率、平均动脉压明显改善。观察应用主动脉球囊反搏泵治疗前后的对比差异有统计学意义（P ﹤0.05），见表1。
表1 患者治疗前后各临床指标变化情况比较
3.2 患者应用主动脉球囊泵反搏过程中，IABP导管均成功植入，12例患者平均应用5～10d，其中2例为重症心肌炎引起心源性休克使用，6例为支架植人术中和术后应用，拔管后平均17天好转出院；4例待病情稳定后行冠状动脉支架植入术；2例因并发多器官衰竭，最终抢救无效死亡。
4.结论
应用主动脉球囊反搏泵治疗能够增强心肌氧供给，促进心功能改善，增強重要脏器的血流灌注，降低主动脉收缩压，减弱酸中毒、增加尿量，优化机体内环境，在临床应用中取得了令人满意的效果[5]。而IABP又因操作简便、辅助循环效果良好已广泛应用于临床，挽救了大量患者的生命。IABP的有效实施，考验着护理质量的好与坏。因此，提高护理质量，加强护理观察可以及时发现异常，减少并发症的发生，是IABP护理工作的重中之重[6]。护理人员必须加强自身专业理论知识及技能，充分掌握球囊反搏泵原理，正确识别报警原因，掌握可能出现的并发症，做好每个细节，提高患者的存活率，改善病人的生活质量，挽救危重患者的生命。
参考文献：
[1] 郭加强，吴清玉.心脏外科护理学[M].北京院人民卫生出版社，2003：131-201.
[2] 荣宁宁.主动脉内球囊反搏术（IABP）的临床应用与护理体会[J].医学信息，2012，25（9）：272.
[3] 郭燕.IABP泵应用于78例泵衰竭患者的护理体会[J].中国保健营，2013，03（下）：1354.
[4] 周婷，周莲，赵兰，彭艳. 急性心肌梗死IABP植入术后的临床护理[J]. 西部医学，2014，26（3）：373-374.
[5] 孙兰.主动脉球囊反搏术治疗急性心肌梗死伴发心源性休克的护理体会[J].实用心脑肺血管病杂志，2011，19（11）：1974-1976.
[6] 杜鹃.主动脉内球囊反搏的护理进展[J].中国医刊，2013，48（1）：25.
关键词：心源性休克；主动脉内球囊反搏；护理观察
主动脉球囊反搏术（I A B P）是一种机械性辅助循环的方法之一，是通过穿刺股动脉将一球囊导管放置在胸主动脉，球囊在心脏舒张期快速充气以增加冠状动脉的灌压，增加冠状动脉血流；气囊在心脏收缩之前放气降低收缩压（心脏后负荷），从而改善左室射血功能[1]。球囊导管一般送至降主动脉起始下1 ～ 2cm 处，通过与心脏搏动时间相对应的气囊充放气动作，增加主动脉内的舒张压，使衰竭心脏的射血功能加强，降低心肌耗氧，增加氧供，达到改善心功能的目的。
1.资料与方法
1.1 一般资料 研究对象中男性9例，女性3例；年龄介于55-87 岁之间，平均年龄65岁；重症心肌炎引起心源性休克2例，其余為急性心肌梗死合并心源性休克。梗死部位：前壁6例，下壁2 例，后壁2例，前壁合并下壁8例；心源性休克的诊断标准：存在体循环衰竭症状，意识模糊、血压降低、心率加快、少尿；同时存在血流动力学指标的变化。两组患者在性别、年龄、病情等一般资料上比较差异不显著（p<0.05），具有可比性。
1.2 方法 经股动脉应用Seldinger技术穿刺，行局部麻醉，将导丝置入，然后将主动脉球囊反搏鞘导入，后将球囊导管连接于主动脉球囊反搏机上，选择合适的心电图导联触发，使之与心动周期同步，即开始主动脉内球囊反搏。之后持续应用普通肝素静脉输注，定时测定活化部分凝血酶原时间（APTT），根据APTT调整肝素剂量。患者症状改善，生命体征稳定后，可停机观察平稳后撤机。
2.护理
2.1 多功能监测
严密观察心率、心律、压力波形、血压、反搏压变化及反搏效果；动态进行有创动脉血压，呼吸，中心静脉压监测，每30min 记录一次；妥善固定电极，加强巡视，避免干扰和脱落；及时观察动脉压力曲线情况，并根据调整气囊充盈与排空的时间，及时观察心电图，采用药物等控制心率在90～110 次/min。及时纠正酸中毒，避免低血钾引起心律失常。并每小时记录一次出入量，维持水、钠及酸碱平衡。
2.2 抗凝治疗的护理
在应用肝素抗凝过程中，常规使用肝素钠12500u 加入50ml 生理盐水中用微量泵泵入，1-2h 监测活化凝血酶原时间（ACT）1 次，使ACT 维持在250～300s，根据ACT数值调整泵入速度。在抗凝治疗中，密切观察有无出血征象如穿刺局部伤口有无渗血、血肿，口腔黏膜、牙龈有无出血，皮肤黏膜、胃肠道及颅内有无出血倾向。同时做好患者的皮肤、口腔、尿道口护理，保持大便通畅，注射及采血部位要延长按压时间。根据监测结果调整泵速，综合分析，恰当处理，达到既能抗凝，又不出血的目的[2]。
2.3 并发症的观察及护理
在应用过程中注意观察有无血管并发症、下肢A 栓塞、主动脉破裂、感染、出血、血肿及球囊破裂而发生空气栓塞等。IABP 术常见的血管并发症包括肢体缺血，穿刺部位血肿和出血。血管并发症的发生率为5%～20%。每小时观察术区敷料、皮肤颜色、皮温、感觉、足趾活动度和足背动脉搏动情况，并与对侧比较[3]；加强肢体护理，抬高下肢；患者术后密切观察双下肢足背动脉搏动情况，指导患者做踝泵运动，协助患者做肢体功能性被动锻炼（如肢体按摩、攥握、拍打等），以促进下肢血液循环。观察穿刺局部有无红、肿、化脓，甚至发生败血症倾向；局部有无出血及血肿；如出现球囊内血液流出并伴有顽固性低搏压，高度怀疑球囊破裂。球囊破裂发生原因与球囊在扩张时压在钙化的主动脉壁上有关，同时也与导管型号的选择有关，必须马上通知医生及时处理[4]。
2.4 确保IABP机器工作正常
通过观察反搏压的压力波形，判断是否为有效反搏。气囊充气和排气触发时间的选择是否得当是影响IABP治疗效果的关键因素。观察动脉压力波形，可见排气开始于压力波上升开始之前。充气开始于波形的切迹处，即为有效的反搏波。根据反搏波及时判断气囊是否漏气或导管是否折曲。当反搏波形明显变小或消失时，需及时处理.必要时拔除导管.避免发生动脉气栓或断管。如出现球囊内血液流出并伴有顽固性低搏压，高度怀疑球囊破裂，必须马上通知医生及时处理。
2.5 拔管的护理
反搏至循环稳定后 可拔出导管。拔管时要严密观察病人情况，若发现患者血压下降、心率减慢、面色苍白、出冷汗等迷走神经反射症状时，遵医嘱立即给予阿托品、多巴胺静脉推注，待血压、心律恢复正常。经股动脉拔除I A B P 反搏气囊导管及鞘管后用手指按压穿刺点上方1cm处20分钟，弹力绷带加压包扎，沙袋压迫6小时，制动体位8小时后撤弹力绷带。拔管后局部无出血、血肿、足背动脉搏动良好，皮肤颜色、温度正常，血液动力学稳定，说明拔管成功。
2.6 心理护理
患者病情危重，因强烈的濒死感和求生欲，有焦虑、恐惧的心理状态，加上住CCU相对隔离，患者常有恐惧和孤独感、容易丧失信心。在护理中应尊重关心患者，给患者安慰与鼓励，增强战胜疾病的信心。避免声光刺激，确保患者休息和睡眠。护士应主动关心患者，利用各种表情及动作，指导患者表达自我需求，安慰和鼓励患者，细心观察心理变化，适当安排家属探视。
2.7 观察指标
观察患者应用主动脉球囊反搏泵治疗前后收缩压、舒张压、心率、平均动脉压的情况。 2.8 统计学分析
所有数据均用均数±标准差（X±S）表示， SPSS17.0统计软件分析处理，两组数据的差异显著性分析用t检验，当P<0.05时表示差异有统计学意义。
3.结果
3.1 患者应用主动脉球囊反搏泵治疗后收缩压、舒张压、心率、平均动脉压明显改善。观察应用主动脉球囊反搏泵治疗前后的对比差异有统计学意义（P ﹤0.05），见表1。
表1 患者治疗前后各临床指标变化情况比较
3.2 患者应用主动脉球囊泵反搏过程中，IABP导管均成功植入，12例患者平均应用5～10d，其中2例为重症心肌炎引起心源性休克使用，6例为支架植人术中和术后应用，拔管后平均17天好转出院；4例待病情稳定后行冠状动脉支架植入术；2例因并发多器官衰竭，最终抢救无效死亡。
4.结论
应用主动脉球囊反搏泵治疗能够增强心肌氧供给，促进心功能改善，增強重要脏器的血流灌注，降低主动脉收缩压，减弱酸中毒、增加尿量，优化机体内环境，在临床应用中取得了令人满意的效果[5]。而IABP又因操作简便、辅助循环效果良好已广泛应用于临床，挽救了大量患者的生命。IABP的有效实施，考验着护理质量的好与坏。因此，提高护理质量，加强护理观察可以及时发现异常，减少并发症的发生，是IABP护理工作的重中之重[6]。护理人员必须加强自身专业理论知识及技能，充分掌握球囊反搏泵原理，正确识别报警原因，掌握可能出现的并发症，做好每个细节，提高患者的存活率，改善病人的生活质量，挽救危重患者的生命。
参考文献：
[1] 郭加强，吴清玉.心脏外科护理学[M].北京院人民卫生出版社，2003：131-201.
[2] 荣宁宁.主动脉内球囊反搏术（IABP）的临床应用与护理体会[J].医学信息，2012，25（9）：272.
[3] 郭燕.IABP泵应用于78例泵衰竭患者的护理体会[J].中国保健营，2013，03（下）：1354.
[4] 周婷，周莲，赵兰，彭艳. 急性心肌梗死IABP植入术后的临床护理[J]. 西部医学，2014，26（3）：373-374.
[5] 孙兰.主动脉球囊反搏术治疗急性心肌梗死伴发心源性休克的护理体会[J].实用心脑肺血管病杂志，2011，19（11）：1974-1976.
[6] 杜鹃.主动脉内球囊反搏的护理进展[J].中国医刊，2013，48（1）：25.