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摘要：目的：探究联合治疗对学龄前佩戴人工耳蜗患儿言语康复的疗效。方法：将60例已完成人工耳蜗植入术（Cochlear ImPlantation，CI）的学龄前患儿按照随机数字表法分为对照组（n=30）、实验组（n=30），对照组给予传统言语治疗法进行治疗，实验组给予传统言语治疗法、针刺治疗法、心理干预，治疗3个月后观察两组治疗方法对学龄前儿童佩戴人工耳蜗患兒言语功能治疗效果提升的差异，比较治疗前后2组听觉行为分级（Catgories of auditory Performance，CPA）得分和言语可懂程度分级（SPeech intelligibility rating，SIR）得分差异。结果：实验组疗效高于对照组（P<0.05）;治疗后两组听觉行为分级（CPA）得分和言语可懂程度分级（SIR）得分均提高，但实验组得分提高幅度优于对照组（P<0.05）。结论：联合治疗能促进学龄前佩戴人工耳蜗患儿的言语康复。
关键词：联合治疗;人工耳蜗;传统言语治疗法;针刺治疗法;心理干预
流行病学显示，我国已有听力残疾的学龄前患儿超过10万人，且逐年递增[1]。植入人工耳蜗是治疗听力残疾患儿的有效方法[2]。通过植入人工耳蜗，可有效提高患儿听力和交流能力。但受发育情况、病情轻重不一等多种因素影响，植入人工耳蜗后，患儿听觉言语恢复仍需进行早期康复训练[3～4]。我院康复治疗室针对学龄前佩戴人工耳蜗患儿，常以传统言语治疗法、针刺治疗法以及心理干预为一体的联合治疗法作为治疗手段，从构音准确性、穴位刺激以及心理健康状态等方面解决患儿语言障碍问题，联合治疗能促进学龄前佩戴人工耳蜗患儿的言语康复。现报道如下：
1临床资料与方法
1.1 一般资料
收集2015年1月～2020年1月在我院康复科住院或门诊治疗的60例人工耳蜗植入患儿，按照随机数字表法分为对照组（n=30）和实验组（n=30），两组患儿具体信息见表1。
1.2 纳入标准
患儿无发声系统器质性及功能性病变;患儿年龄在3～7岁;患儿均诊断为感音神经性耳聋并已完成人工耳蜗植入术，进入康复治疗阶段;心智程度均正常;患儿心态良好，积极配合康复治疗师进行治疗;患儿母语为汉语语种者;患儿本人及其监护人对于本研究知情并同意。
1.3 排除标准
人工耳蜗植入手术后未进行标准化言语康复训练。有严重认知障碍、心理疾病及精神疾病等的患儿;无法配合与完成言语康复治疗训练;排除因构音器官受损导致的构音障碍;有严重的并发症;对针刺治疗过敏的患儿。
1.4 治疗方法
对照组只采用传统语言治疗法，联合治疗组则采取传统言言语治疗法、针刺治疗法的综合训练，每组各治疗3个月。
1.4.1 传统言语治疗法
传统言语治疗法包括发音训练、字词训练、书写阅读训练，对患儿的呼吸、发声、共鸣、构音、语韵几个方面的障碍进行治疗。发音训练主要包括言语清晰度训练、语音最小对比训练、最佳呼吸训练等。字、词训练主要有语音置位。书写阅读训练主要有跟着节拍器朗诵音节、对比性重音训练[5]。
1.4.2 针刺治疗法
针刺疗法主要是对能改善患儿构音障碍的穴位进行针刺，以此产生兴奋刺激神经中枢以达到治疗的目的。取手三里、肩髃穴、风池、风府、廉泉、上廉泉、金津、玉液、通里穴、颊车，用常规碘伏消毒后，采用0.3 mm、长20～40mm的毫针进行针刺，取颊车穴，直刺15 mm，取廉泉与上廉泉刺向舌根，每穴均进针得气后，行针1 min后，再将针推入深部留针，深度30～35 mm;风池、风府进针时针尖朝向同侧喉结方向，进针得气后行针1 min，深度30～35 mm;电针在针体基础上连接电针治疗仪，选择连续波，时刻观察患儿反应，刺激强度以患儿耐受为度。每周5次，每次30 min，连续治疗3个月。
1.4.3 心理干预
对于听障儿童，本研究主要采取访谈的模式进行治疗，访谈主要形式包括手语、言语、文字等，访谈对象包括患儿、患儿监护人及患儿主要照顾者，访谈工具包括各种玩具、音响、电视、图画工具书、量表等。访谈为3轮，第1轮专业心理治疗人员与听障儿童进行访谈，第2轮与患儿监护人及主要照顾者进行访谈，第3轮在指导下患儿监护人及主要照顾者与患儿进行日常交流对话，引导患儿熟悉人工耳蜗带来的有声环境。
1.5 观察指标
所有患儿治疗前、进行人工耳蜗植入手术后听觉言语康复训练的1个月、2个月、3个月由同一研究者进行跟进评估。
（1）SOAP病历：包括四部分，其中S（subject）为主观资料包括主诉、病史，O（objective）为客观资料包括查体、辅助检查，A（assessment）为评估包括诊断、评价，P（Plan）为计划包括诊断计划、治疗计划。
（2）听觉行为分级（Catgories of auditory Performance，CPA）：CAP问卷用于评估听障患儿各阶段听觉行为能力，将患儿的听觉行为能力分为了8个级别，每个级别得分均为0～7分，主要检查患儿对其周围环境声和言语声的听觉行为反应，并对其听觉能力进行分级评估。CAP问卷简便易懂，是一套大多数人可使用的评估问卷，问卷得分越高，表示患儿听觉行为能力越好。
（3）言语可懂程度分级（SPeech intelligibility rating，SIR）：SIR 问卷主要用于评估听障患儿的言语可被他人理解的程度，可用于长期随访评估患儿言语可懂度的发展变化过程。SIR问卷将患儿的言语可懂度分为5个言语级别，每个级别得分均为1～5分。由患儿生活中的密切接触者提供患儿言语可被他人听懂程度的信息，代表了患儿的语言清晰度。SIR问卷也简便易懂，是可由大多数人所掌握使用的评估方法。得分意义与CAP问卷相同[6]。 1.6 统计学方法
应用SPSS 23.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，符合正态分布的计量资料采用（±s）进行描述，采用配对t检验进行组内比较，组间比较采用两独立样本t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
两组治疗前后听觉行为分级得分均有所提高，与对照组相比，实验组得分提升更高，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）;两组治疗后言语可懂程度分级得分均有所提高，与对照组相比，实验组得分提升更高（P>0.05）。见表2。
3讨论
人工耳蜗植入术是将人工电子耳蜗植入患儿内耳治疗双耳重度至极重度感音神经性聋的手术，是治疗语前聋患儿最主要的方法之一，也是重度至极重度患儿回归有声世界的唯一途径。语前聋患儿还处于学习语言阶段，患儿常因年龄过小无法表达其意愿与日常需求，其听力情况易被其监护人及照顾者忽略，导致就医过晚，错过最佳治疗时期。马忠良等[7]研究学龄前不同年龄段语前聋儿童人工耳蜗康复效果，证明对于语前聋患儿接受人工耳蜗术时间越早，术后进行言语康复时间越长，康复效果越好，即人工耳蜗植入年龄和术后言语康复训练时间是影响言语能力的重要因素。
联合治疗是指采用两种或两种以上治疗方法或药物进行治疗，以求在最短时间内达到最好的治疗效果。本研究采取传统言语治疗、针刺治疗法和心理干预三种方法对已完成人工耳蜗植入术的患儿进行治疗。传统言语治疗主要针对患儿的发音沟通障碍进行治疗，但因患儿年纪较小，且刚刚进入有声环境，人工耳蜗尚需调试，所以言语治疗方案要依据患儿每一阶段的听力情况与语言发展状况来随时调整。
随着康复医学的发展和中医文化的推进，各医院康复诊室中都有针刺康复这一治疗项目，患儿无需服用药物，可以在一定程度上避免药物副作用对患儿带来的不利影响。中医认为喉是人体的发声器官，而咽、舌等均与发声功能有關，且经脉对于发声器官与肌肉也有一定的调节作用。经研究表明，通过针刺特定穴位，可以使神经兴奋产生神经冲动，提高细胞兴奋性并促进神经功能恢复，对于构音障碍有显著疗效。
心理干预是完善患儿自身，使其重新融入周围环境必不可少的治疗手段。王红等研究表明，对于听障者的心理健康问题要从多重角度去进行渗透，不仅要关注听障者个人的心理健康发展，更要关注听障者所处的环境所带来的影响[8]。本研究分析两组治疗前后CPA和SRI得分，结果发现两组得分均有所提高，与对照组相比，实验组得分提升更显著，两组之间比较有统计学意义（P<0.05）。
综上所述，本研究证实联合治疗对学龄前佩戴人工耳蜗患儿言语康复效果有较好的改善作用，且对于患儿从新融入社会环境的整体康复具有显著改善作用。但因现阶段医疗及技术发展有限，并不能完全确定学龄前佩戴人工耳蜗患儿的具体治疗方案，只能根据评定效果作进一步调整，因此无法给出更为有模式化、针对性的治疗方案。本研究持续时间较短且收集的样本量偏小，如想要得到更为精准的数据还应进一步扩大样本量，改善联合治疗方法并做好后续随访工作。
参考文献
[1]Kurien G，Hwang E，Smilsky K，et al.The Benefit of a Wireless Contralateral Routing of Signals （CROS） MicroPhone in Unilateral Cochlear ImPlant ReciPients[J].Otology & Neurotology，2019，40（2）：e82-e88.
[2]刘海红，刘莎，刘志成，等.植入年龄对语前聋人工耳蜗植入儿童开放式词汇识别的影响[J].听力学及言语疾病杂志，2014，22（4）：408-411.
[3]王娜娜，刘华，申卫东，等.人工耳蜗植入对语前聋患儿听觉言语康复和声调的影响[J].中国听力语言康复科学杂志，2020，18（6）：478-481.
[4]张芳，晁欣，黄露，等.学龄前人工耳蜗植入儿童与健听儿童情感语调发音的分析研究[J].中国听力语言康复科学杂志，2020，18（5）：402-404.
[5]陈秋红，刘亮，诸懿，等.头针疗法联合言语康复训练对脑卒中后失语症患儿语言功能康复及生活质量的影响[J].现代中西医结合杂志，2019，28（10）：1032-1035，1064.
[6]孟超，陈雪清，郭倩倩，等.学龄前人工耳蜗术后儿童听觉言语能力长期随访及相关性研究[J].中国听力语言康复科学杂志，2016，14（4）：259-261.
[7]马忠良，董耀东，刘东亮，等.学龄前不同年龄段语前聋人工耳蜗植入患儿康复效果比较[J].听力学及言语疾病杂志，2016，24（3）：269-272.
[8]王红.语前聋儿童人工耳蜗植入术后遵医行为与听力言语康复的相关性研究[D].济南：山东大学，2016.
关键词：联合治疗;人工耳蜗;传统言语治疗法;针刺治疗法;心理干预
流行病学显示，我国已有听力残疾的学龄前患儿超过10万人，且逐年递增[1]。植入人工耳蜗是治疗听力残疾患儿的有效方法[2]。通过植入人工耳蜗，可有效提高患儿听力和交流能力。但受发育情况、病情轻重不一等多种因素影响，植入人工耳蜗后，患儿听觉言语恢复仍需进行早期康复训练[3～4]。我院康复治疗室针对学龄前佩戴人工耳蜗患儿，常以传统言语治疗法、针刺治疗法以及心理干预为一体的联合治疗法作为治疗手段，从构音准确性、穴位刺激以及心理健康状态等方面解决患儿语言障碍问题，联合治疗能促进学龄前佩戴人工耳蜗患儿的言语康复。现报道如下：
1临床资料与方法
1.1 一般资料
收集2015年1月～2020年1月在我院康复科住院或门诊治疗的60例人工耳蜗植入患儿，按照随机数字表法分为对照组（n=30）和实验组（n=30），两组患儿具体信息见表1。
1.2 纳入标准
患儿无发声系统器质性及功能性病变;患儿年龄在3～7岁;患儿均诊断为感音神经性耳聋并已完成人工耳蜗植入术，进入康复治疗阶段;心智程度均正常;患儿心态良好，积极配合康复治疗师进行治疗;患儿母语为汉语语种者;患儿本人及其监护人对于本研究知情并同意。
1.3 排除标准
人工耳蜗植入手术后未进行标准化言语康复训练。有严重认知障碍、心理疾病及精神疾病等的患儿;无法配合与完成言语康复治疗训练;排除因构音器官受损导致的构音障碍;有严重的并发症;对针刺治疗过敏的患儿。
1.4 治疗方法
对照组只采用传统语言治疗法，联合治疗组则采取传统言言语治疗法、针刺治疗法的综合训练，每组各治疗3个月。
1.4.1 传统言语治疗法
传统言语治疗法包括发音训练、字词训练、书写阅读训练，对患儿的呼吸、发声、共鸣、构音、语韵几个方面的障碍进行治疗。发音训练主要包括言语清晰度训练、语音最小对比训练、最佳呼吸训练等。字、词训练主要有语音置位。书写阅读训练主要有跟着节拍器朗诵音节、对比性重音训练[5]。
1.4.2 针刺治疗法
针刺疗法主要是对能改善患儿构音障碍的穴位进行针刺，以此产生兴奋刺激神经中枢以达到治疗的目的。取手三里、肩髃穴、风池、风府、廉泉、上廉泉、金津、玉液、通里穴、颊车，用常规碘伏消毒后，采用0.3 mm、长20～40mm的毫针进行针刺，取颊车穴，直刺15 mm，取廉泉与上廉泉刺向舌根，每穴均进针得气后，行针1 min后，再将针推入深部留针，深度30～35 mm;风池、风府进针时针尖朝向同侧喉结方向，进针得气后行针1 min，深度30～35 mm;电针在针体基础上连接电针治疗仪，选择连续波，时刻观察患儿反应，刺激强度以患儿耐受为度。每周5次，每次30 min，连续治疗3个月。
1.4.3 心理干预
对于听障儿童，本研究主要采取访谈的模式进行治疗，访谈主要形式包括手语、言语、文字等，访谈对象包括患儿、患儿监护人及患儿主要照顾者，访谈工具包括各种玩具、音响、电视、图画工具书、量表等。访谈为3轮，第1轮专业心理治疗人员与听障儿童进行访谈，第2轮与患儿监护人及主要照顾者进行访谈，第3轮在指导下患儿监护人及主要照顾者与患儿进行日常交流对话，引导患儿熟悉人工耳蜗带来的有声环境。
1.5 观察指标
所有患儿治疗前、进行人工耳蜗植入手术后听觉言语康复训练的1个月、2个月、3个月由同一研究者进行跟进评估。
（1）SOAP病历：包括四部分，其中S（subject）为主观资料包括主诉、病史，O（objective）为客观资料包括查体、辅助检查，A（assessment）为评估包括诊断、评价，P（Plan）为计划包括诊断计划、治疗计划。
（2）听觉行为分级（Catgories of auditory Performance，CPA）：CAP问卷用于评估听障患儿各阶段听觉行为能力，将患儿的听觉行为能力分为了8个级别，每个级别得分均为0～7分，主要检查患儿对其周围环境声和言语声的听觉行为反应，并对其听觉能力进行分级评估。CAP问卷简便易懂，是一套大多数人可使用的评估问卷，问卷得分越高，表示患儿听觉行为能力越好。
（3）言语可懂程度分级（SPeech intelligibility rating，SIR）：SIR 问卷主要用于评估听障患儿的言语可被他人理解的程度，可用于长期随访评估患儿言语可懂度的发展变化过程。SIR问卷将患儿的言语可懂度分为5个言语级别，每个级别得分均为1～5分。由患儿生活中的密切接触者提供患儿言语可被他人听懂程度的信息，代表了患儿的语言清晰度。SIR问卷也简便易懂，是可由大多数人所掌握使用的评估方法。得分意义与CAP问卷相同[6]。 1.6 统计学方法
应用SPSS 23.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，符合正态分布的计量资料采用（±s）进行描述，采用配对t检验进行组内比较，组间比较采用两独立样本t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
两组治疗前后听觉行为分级得分均有所提高，与对照组相比，实验组得分提升更高，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）;两组治疗后言语可懂程度分级得分均有所提高，与对照组相比，实验组得分提升更高（P>0.05）。见表2。
3讨论
人工耳蜗植入术是将人工电子耳蜗植入患儿内耳治疗双耳重度至极重度感音神经性聋的手术，是治疗语前聋患儿最主要的方法之一，也是重度至极重度患儿回归有声世界的唯一途径。语前聋患儿还处于学习语言阶段，患儿常因年龄过小无法表达其意愿与日常需求，其听力情况易被其监护人及照顾者忽略，导致就医过晚，错过最佳治疗时期。马忠良等[7]研究学龄前不同年龄段语前聋儿童人工耳蜗康复效果，证明对于语前聋患儿接受人工耳蜗术时间越早，术后进行言语康复时间越长，康复效果越好，即人工耳蜗植入年龄和术后言语康复训练时间是影响言语能力的重要因素。
联合治疗是指采用两种或两种以上治疗方法或药物进行治疗，以求在最短时间内达到最好的治疗效果。本研究采取传统言语治疗、针刺治疗法和心理干预三种方法对已完成人工耳蜗植入术的患儿进行治疗。传统言语治疗主要针对患儿的发音沟通障碍进行治疗，但因患儿年纪较小，且刚刚进入有声环境，人工耳蜗尚需调试，所以言语治疗方案要依据患儿每一阶段的听力情况与语言发展状况来随时调整。
随着康复医学的发展和中医文化的推进，各医院康复诊室中都有针刺康复这一治疗项目，患儿无需服用药物，可以在一定程度上避免药物副作用对患儿带来的不利影响。中医认为喉是人体的发声器官，而咽、舌等均与发声功能有關，且经脉对于发声器官与肌肉也有一定的调节作用。经研究表明，通过针刺特定穴位，可以使神经兴奋产生神经冲动，提高细胞兴奋性并促进神经功能恢复，对于构音障碍有显著疗效。
心理干预是完善患儿自身，使其重新融入周围环境必不可少的治疗手段。王红等研究表明，对于听障者的心理健康问题要从多重角度去进行渗透，不仅要关注听障者个人的心理健康发展，更要关注听障者所处的环境所带来的影响[8]。本研究分析两组治疗前后CPA和SRI得分，结果发现两组得分均有所提高，与对照组相比，实验组得分提升更显著，两组之间比较有统计学意义（P<0.05）。
综上所述，本研究证实联合治疗对学龄前佩戴人工耳蜗患儿言语康复效果有较好的改善作用，且对于患儿从新融入社会环境的整体康复具有显著改善作用。但因现阶段医疗及技术发展有限，并不能完全确定学龄前佩戴人工耳蜗患儿的具体治疗方案，只能根据评定效果作进一步调整，因此无法给出更为有模式化、针对性的治疗方案。本研究持续时间较短且收集的样本量偏小，如想要得到更为精准的数据还应进一步扩大样本量，改善联合治疗方法并做好后续随访工作。
参考文献
[1]Kurien G，Hwang E，Smilsky K，et al.The Benefit of a Wireless Contralateral Routing of Signals （CROS） MicroPhone in Unilateral Cochlear ImPlant ReciPients[J].Otology & Neurotology，2019，40（2）：e82-e88.
[2]刘海红，刘莎，刘志成，等.植入年龄对语前聋人工耳蜗植入儿童开放式词汇识别的影响[J].听力学及言语疾病杂志，2014，22（4）：408-411.
[3]王娜娜，刘华，申卫东，等.人工耳蜗植入对语前聋患儿听觉言语康复和声调的影响[J].中国听力语言康复科学杂志，2020，18（6）：478-481.
[4]张芳，晁欣，黄露，等.学龄前人工耳蜗植入儿童与健听儿童情感语调发音的分析研究[J].中国听力语言康复科学杂志，2020，18（5）：402-404.
[5]陈秋红，刘亮，诸懿，等.头针疗法联合言语康复训练对脑卒中后失语症患儿语言功能康复及生活质量的影响[J].现代中西医结合杂志，2019，28（10）：1032-1035，1064.
[6]孟超，陈雪清，郭倩倩，等.学龄前人工耳蜗术后儿童听觉言语能力长期随访及相关性研究[J].中国听力语言康复科学杂志，2016，14（4）：259-261.
[7]马忠良，董耀东，刘东亮，等.学龄前不同年龄段语前聋人工耳蜗植入患儿康复效果比较[J].听力学及言语疾病杂志，2016，24（3）：269-272.
[8]王红.语前聋儿童人工耳蜗植入术后遵医行为与听力言语康复的相关性研究[D].济南：山东大学，2016.