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【摘 要】目的：探讨芪参益气滴丸对冠心病支架术后支架内再狭窄的影响并初步探讨其作用机制。方法：110例冠脉支架植入成功的患者随机分为治疗组（n=55）和对照组（n=55），检测两组所有入选患者术前的血脂及hs-CRP水平；术后6个月时复查两组血脂及hs-CRP水平，并且对所有患者复行冠脉造影，比较两组支架植入术后再狭窄率的差别。结果：治疗组冠脉支架术后再狭窄率明显低于对照组（P 【关键词】芪参益气滴丸；支架内再狭窄；血脂；高敏C-反应蛋白
【文章编号】1004-7484（2014）05-2877-02
经皮腔内冠状动脉支架植入术（PCI）是目前治疗冠心病的重要方法之一，其成功率高，并发症发生率低，顯著降低了冠心病事件的发生率和死亡率，但支架内再狭窄（in-stent restenosis，ISR）等一系列问题也成为阻碍冠心病介入治疗发展的一道难以逾越的鸿沟[1]。如何在围手术期乃至术后长期治疗中有效地应用中西医结合的方法，减轻术后并发症，改善冠心病支架术后远期疗效，是冠脉介入治疗急需解决的问题。芪参益气滴丸是临床常用的冠心病中成药，其临床效果确切，基础研究及临床药理实验表明，芪参益气滴丸具有防治冠脉支架内再狭窄的潜在价值，本研究通过随机对照的方法观察PCI术后患者长期应用芪参益气滴丸对冠脉ISR的影响，并探讨其作用机理。
1 资料与方法
1.1 研究对象 入选110例确诊冠心病并完成冠脉支架植入术患者，符合诊断标准，参照2002年卫生部制定的“中药新药临床研究指导原则”，中医辩证为气虚血瘀。随机分为治疗组和对照组各55例。治疗组男性38例，女性17例，年龄40～78岁，平均（61.2±5.8）岁。合并高血压22例，高脂血症30例，2型糖尿病10例。其中植入金属裸支架（BMS）12枚，药物洗脱支架（DES）65枚。对照组男性36例，女性19例，年龄39～76岁，平均（60.6±5.2）岁。合并高血压24例，高脂血症25例，2型糖尿病11例。其中植入金属裸支架（BMS）14枚，药物洗脱支架（DES）67枚。排除依从性差者、急性心肌梗死、严重的心律失常、严重心肺功能不全、肝肾、血液、免疫系统等器官、系统疾病者、严重瓣膜性心脏病、甲状腺疾病、恶性肿瘤等。两组在性别、年龄、心血管危险因素及支架数目无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 经皮冠脉介入治疗 按Judkins法常规行CAG检查机冠脉支架植入。CAG应用X线数字血管造影仪（西门子公司 德国），作用球囊与冠脉支架为国产威海吉威公司生产，根据冠脉病变程度由两位以上手术者共同决定与之相匹配的球囊与支架。支架注入成功的标准：支架支架植入时充分打开，残余狭窄<10%，血流达到TIMI3级。
1.2.2 药物治疗 对照组给予冠心病支架术后常规药物治疗，包括阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、硝酸脂类、β受体阻滞剂、他汀类等药物，共6个月；治疗组在对照组基础上，于支架植入术后24h内开始服用芪参益气滴丸（天津天士力制药股份有限公司生产，批准文号：Z20030139）口服，0.5g，每日3次，共6个月。对于合并疾病给予相应治疗。
1.3 观察指标
1.3.1 全部入选患者每月进行临床随访，观察冠脉支架植入术后6个月内心血管事件发生情况及心电图ST段、心脏彩超EF值变化情况。
1.3.2 血脂及炎性因子检测：检测两组术前、术后血脂、hs-CRP水平。血脂检测采用酶法测定；hs-CRP检测采用免疫散射比浊法测定，试剂盒均购自上海罗氏公司生产。均严格按试剂盒操作说明检测。
1.3.3 6月后所有入选患者均复查冠脉造影，分别观察支架内再狭窄情况，计算两组支架内再狭窄率。支架术后再狭窄概念：以管径丢失≥50%为有意义。
1.4 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以（ ）表示，组间均数的比较采用方差分析，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者6个月内心血管事件发生情况及心电图ST段、左室射血分数（EF）情况 对照组发生心力衰竭10例（18.2%）复发心绞痛17例（30.9%）、心律失常12例（21.8%），明显高于治疗组的心力衰竭4例（7.3%）复发心绞痛6例（10.9%）、心律失常7例（12.7%），均具有明显的统计学意义（P<0.05）；对照组的心电图有效22例（40%）、左室射血分数（EF）（36.12±3.15）%，低于治疗组的心电图有效38例（69.1%）、左室射血分数（EF）（55.39±4.12）%，两组间比较具有统计学意义（P<0.05）。
2.2 两组患者血脂、hs-CRP水平比较：所有入选患者均于支架术后6个月清晨空腹抽取静脉血检测TC、TG、LDL-C、HDL-C和hs-CRP，结果见表2。
两组患者6个月支架内再狭窄情况：对照组共随访支架81个，6个月后10枚支架出现支架内再狭窄；治疗组随访支架77枚，3枚出现支架内再狭窄，治疗组支架内再狭窄率低于对照组（P<0.05）
2.4 安全性比较：两组患者用药过程中，均未出现与药物有关的肝肾功能损害、胃肠道及过敏反应等。
3 讨论
冠状动脉支架植入术后支架内再狭窄的机制复杂，大量研究认为，冠脉支架植入术对冠脉血流内膜造成机械性损伤，引起血小板聚集和炎症细胞聚集，释放炎性递质、趋化因子、黏附分子和生长因子，促进血管平滑肌的迁移和增殖，最终导致支架内再狭窄，其中炎症反应在冠脉内血栓形成、支架内再狭窄过程中起着重要作用[2]。C反应蛋白及白介素-6是目前常用的炎症指标，可反应冠脉病变的程度。Walter等[3]研究表明，在PCI术后CRP水平升高者再狭窄率明显升高，且CRP水平与高危冠脉事件具有独立相关性。Dibra等[4]研究表明，支架置人术后患者6个月随访期间，CRP升高者再狭窄发生率较高，提示支架术后炎症反应的程度直接影响PCI术的预后。Aggarwal等[5]研究发现，IL-6在支架术后1 h较术前均明显升高，认为IL-6参与支架置人术后早期炎症反应，并推测IL-6可能对支架术后全身炎症反应的促发起关键作用，可以作为支架置人术后早期炎症反应的标记物。 芪參益气滴丸主要成分为黄芪、丹参、三七、降香油等，具有益气通脉、活血止痛之功效。现代药理实验表明，芪参益气滴丸能增加缺血心脏的冠脉血流量和供氧量，降脂、稳定动脉粥样硬化斑块，清除氧自由基，改善微循环，有效保护心肌细胞及血管内皮细胞[6]。诸药合用，发挥中药的多环节调理作用，具有抗凝、抗血小板聚集、降低纤维蛋白原，保护血管内皮，增加冠脉血流量等作用，并可显著降低hs-CRP及IL-6的水平，具有抗炎作用，能减轻PCI术后血管炎性反应，抑制血管内膜过度增殖，一定程度上防止血管成形术后再狭窄的发生。
本研究结果表明，在常规治疗基础上芪参益气滴丸能有效降低冠脉支架植入术后不良心血管事件，改善冠脉支架植入术后心肌缺血状态，提高左室射血分数，降低血脂，降低支架术后炎症反应，同时有效降低支架术后再狭窄率。但本研究为单中心小样本研究，冠脉支架植入术后支架内再狭窄具有复杂的病理生理机制，炎症只是最重要的机制，其降低支架内再狭窄率的详细机制尚需进一步深入研究。
参考文献：
[1]吴伟.冠心病支架术后中医药治疗初探[J].中国中西医结合杂志，2011，31（3）：303-305
[2] Radke PW，Kaiser A，Frost C，et a1.Outcome after treatment of coronary in-stentrestenosis；results from a systematic review using meta-analysis techniques[J].Eur Heart J，2003，24（3）：266-273.
[3] Walter DH，Fichtlscherer S，Sellwig M，et a1.Preprocedural C-reactive protein levles and cardiovasculr events after coronary stent implantation[J].J Am Coll Cardiol，2001，37（3）：839-846.
[4] Dibra A，Mehilli J，Braun S，et a1.Inflammatory response after intervention as-sessed by serial C-reactive protein measurements correlates with restenosis inpatients treated with coronary stenting[J].Am Heart J，2005，150（2）：344-350.
[5] Aggarwal A，Schneider DJ，Terrien EF，et a1.Increase in interleukin-6 in thefirst hour after coronary stentlng；an early marker of the infl am matory response[J].J Thromb Thrombelysis，2003，15（1）：25-31
[6] 罗建华.芪参益气滴丸治疗无症状性心力衰竭疗效观察[J].中国临床实用医学，2007，1（4）：68—69.
【文章编号】1004-7484（2014）05-2877-02
经皮腔内冠状动脉支架植入术（PCI）是目前治疗冠心病的重要方法之一，其成功率高，并发症发生率低，顯著降低了冠心病事件的发生率和死亡率，但支架内再狭窄（in-stent restenosis，ISR）等一系列问题也成为阻碍冠心病介入治疗发展的一道难以逾越的鸿沟[1]。如何在围手术期乃至术后长期治疗中有效地应用中西医结合的方法，减轻术后并发症，改善冠心病支架术后远期疗效，是冠脉介入治疗急需解决的问题。芪参益气滴丸是临床常用的冠心病中成药，其临床效果确切，基础研究及临床药理实验表明，芪参益气滴丸具有防治冠脉支架内再狭窄的潜在价值，本研究通过随机对照的方法观察PCI术后患者长期应用芪参益气滴丸对冠脉ISR的影响，并探讨其作用机理。
1 资料与方法
1.1 研究对象 入选110例确诊冠心病并完成冠脉支架植入术患者，符合诊断标准，参照2002年卫生部制定的“中药新药临床研究指导原则”，中医辩证为气虚血瘀。随机分为治疗组和对照组各55例。治疗组男性38例，女性17例，年龄40～78岁，平均（61.2±5.8）岁。合并高血压22例，高脂血症30例，2型糖尿病10例。其中植入金属裸支架（BMS）12枚，药物洗脱支架（DES）65枚。对照组男性36例，女性19例，年龄39～76岁，平均（60.6±5.2）岁。合并高血压24例，高脂血症25例，2型糖尿病11例。其中植入金属裸支架（BMS）14枚，药物洗脱支架（DES）67枚。排除依从性差者、急性心肌梗死、严重的心律失常、严重心肺功能不全、肝肾、血液、免疫系统等器官、系统疾病者、严重瓣膜性心脏病、甲状腺疾病、恶性肿瘤等。两组在性别、年龄、心血管危险因素及支架数目无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 经皮冠脉介入治疗 按Judkins法常规行CAG检查机冠脉支架植入。CAG应用X线数字血管造影仪（西门子公司 德国），作用球囊与冠脉支架为国产威海吉威公司生产，根据冠脉病变程度由两位以上手术者共同决定与之相匹配的球囊与支架。支架注入成功的标准：支架支架植入时充分打开，残余狭窄<10%，血流达到TIMI3级。
1.2.2 药物治疗 对照组给予冠心病支架术后常规药物治疗，包括阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、硝酸脂类、β受体阻滞剂、他汀类等药物，共6个月；治疗组在对照组基础上，于支架植入术后24h内开始服用芪参益气滴丸（天津天士力制药股份有限公司生产，批准文号：Z20030139）口服，0.5g，每日3次，共6个月。对于合并疾病给予相应治疗。
1.3 观察指标
1.3.1 全部入选患者每月进行临床随访，观察冠脉支架植入术后6个月内心血管事件发生情况及心电图ST段、心脏彩超EF值变化情况。
1.3.2 血脂及炎性因子检测：检测两组术前、术后血脂、hs-CRP水平。血脂检测采用酶法测定；hs-CRP检测采用免疫散射比浊法测定，试剂盒均购自上海罗氏公司生产。均严格按试剂盒操作说明检测。
1.3.3 6月后所有入选患者均复查冠脉造影，分别观察支架内再狭窄情况，计算两组支架内再狭窄率。支架术后再狭窄概念：以管径丢失≥50%为有意义。
1.4 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以（ ）表示，组间均数的比较采用方差分析，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者6个月内心血管事件发生情况及心电图ST段、左室射血分数（EF）情况 对照组发生心力衰竭10例（18.2%）复发心绞痛17例（30.9%）、心律失常12例（21.8%），明显高于治疗组的心力衰竭4例（7.3%）复发心绞痛6例（10.9%）、心律失常7例（12.7%），均具有明显的统计学意义（P<0.05）；对照组的心电图有效22例（40%）、左室射血分数（EF）（36.12±3.15）%，低于治疗组的心电图有效38例（69.1%）、左室射血分数（EF）（55.39±4.12）%，两组间比较具有统计学意义（P<0.05）。
2.2 两组患者血脂、hs-CRP水平比较：所有入选患者均于支架术后6个月清晨空腹抽取静脉血检测TC、TG、LDL-C、HDL-C和hs-CRP，结果见表2。
两组患者6个月支架内再狭窄情况：对照组共随访支架81个，6个月后10枚支架出现支架内再狭窄；治疗组随访支架77枚，3枚出现支架内再狭窄，治疗组支架内再狭窄率低于对照组（P<0.05）
2.4 安全性比较：两组患者用药过程中，均未出现与药物有关的肝肾功能损害、胃肠道及过敏反应等。
3 讨论
冠状动脉支架植入术后支架内再狭窄的机制复杂，大量研究认为，冠脉支架植入术对冠脉血流内膜造成机械性损伤，引起血小板聚集和炎症细胞聚集，释放炎性递质、趋化因子、黏附分子和生长因子，促进血管平滑肌的迁移和增殖，最终导致支架内再狭窄，其中炎症反应在冠脉内血栓形成、支架内再狭窄过程中起着重要作用[2]。C反应蛋白及白介素-6是目前常用的炎症指标，可反应冠脉病变的程度。Walter等[3]研究表明，在PCI术后CRP水平升高者再狭窄率明显升高，且CRP水平与高危冠脉事件具有独立相关性。Dibra等[4]研究表明，支架置人术后患者6个月随访期间，CRP升高者再狭窄发生率较高，提示支架术后炎症反应的程度直接影响PCI术的预后。Aggarwal等[5]研究发现，IL-6在支架术后1 h较术前均明显升高，认为IL-6参与支架置人术后早期炎症反应，并推测IL-6可能对支架术后全身炎症反应的促发起关键作用，可以作为支架置人术后早期炎症反应的标记物。 芪參益气滴丸主要成分为黄芪、丹参、三七、降香油等，具有益气通脉、活血止痛之功效。现代药理实验表明，芪参益气滴丸能增加缺血心脏的冠脉血流量和供氧量，降脂、稳定动脉粥样硬化斑块，清除氧自由基，改善微循环，有效保护心肌细胞及血管内皮细胞[6]。诸药合用，发挥中药的多环节调理作用，具有抗凝、抗血小板聚集、降低纤维蛋白原，保护血管内皮，增加冠脉血流量等作用，并可显著降低hs-CRP及IL-6的水平，具有抗炎作用，能减轻PCI术后血管炎性反应，抑制血管内膜过度增殖，一定程度上防止血管成形术后再狭窄的发生。
本研究结果表明，在常规治疗基础上芪参益气滴丸能有效降低冠脉支架植入术后不良心血管事件，改善冠脉支架植入术后心肌缺血状态，提高左室射血分数，降低血脂，降低支架术后炎症反应，同时有效降低支架术后再狭窄率。但本研究为单中心小样本研究，冠脉支架植入术后支架内再狭窄具有复杂的病理生理机制，炎症只是最重要的机制，其降低支架内再狭窄率的详细机制尚需进一步深入研究。
参考文献：
[1]吴伟.冠心病支架术后中医药治疗初探[J].中国中西医结合杂志，2011，31（3）：303-305
[2] Radke PW，Kaiser A，Frost C，et a1.Outcome after treatment of coronary in-stentrestenosis；results from a systematic review using meta-analysis techniques[J].Eur Heart J，2003，24（3）：266-273.
[3] Walter DH，Fichtlscherer S，Sellwig M，et a1.Preprocedural C-reactive protein levles and cardiovasculr events after coronary stent implantation[J].J Am Coll Cardiol，2001，37（3）：839-846.
[4] Dibra A，Mehilli J，Braun S，et a1.Inflammatory response after intervention as-sessed by serial C-reactive protein measurements correlates with restenosis inpatients treated with coronary stenting[J].Am Heart J，2005，150（2）：344-350.
[5] Aggarwal A，Schneider DJ，Terrien EF，et a1.Increase in interleukin-6 in thefirst hour after coronary stentlng；an early marker of the infl am matory response[J].J Thromb Thrombelysis，2003，15（1）：25-31
[6] 罗建华.芪参益气滴丸治疗无症状性心力衰竭疗效观察[J].中国临床实用医学，2007，1（4）：68—69.