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【摘 要】目的：探讨血浆置换治疗戊型肝炎高胆红素血症的临床意义。方法：对我院37例戊型肝炎高胆红素血症患者行血浆置换，分析其置换前后的临床表现、肝功、血浆氨、凝血酶原时间变化。结果：血浆置换前后的临床表现、肝功、血浆氨、凝血酶原时间改变有显著性差异。结论 血浆置换可以作为临床治疗戊型肝炎高胆红素血症的有效措施之一。
【关键词】血浆置换；治疗；戊型肝炎；高胆红素血症
【中图分类号】R512.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0159—02
由于血液中的胆红素能自由透过生物膜，造成组织细胞的毒害及一系列临床中毒症状，因此，迅速地降低血液中的胆红素浓度，防止或减少胆红素对组织细胞的毒害是临床综合治疗上一项重要措施。虽然随着监护技术及内科药物治疗的进步，但总的治愈率及生存率无明显提高，故研发新的治疗措施是临床学家们面临的重要课题。近几年开发的人工肝支持系统（Artificial liver support system，ALSS）中的血浆置换（plasma exchange）方法可以有效地减少血液中胆红素的含量，且成本低、方法简便成为临床治疗的重要手段之一。本文通过对我院37例戊型肝炎高胆红素血症患者进行血浆置换，旨在探讨血浆置换治疗高胆红素血症的临床意义，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料：选取我院自2000年4月至2013年5月住院患者37例，其中男22例，女15例，年龄38～64岁，平均49.3岁。全部病例根据临床表现、实验室检查、彩超等确诊为高胆红素血症，治疗前血清胆红素达357～577μmol/L，平均482.7μmol/L，治疗次数2～7次，平均3.7次。诊断标准及分型按2000年全国传染病与寄生虫会议（西安）修订的标准，入选病例均为常规基础综合治疗无效病例。
1.2材料与方法
1.2.1常规基础综合治疗：给予支持治疗及甘草酸苷制剂、还原型谷胱甘肽、亮菌甲素、腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸等药物治疗，常规治疗无效加用血浆置换治疗。
1.2.2血浆置换治疗：所有患者均在心电监护下行股静脉置管术（单针双腔）建立静脉通统，Plasmaflux 型P1S/P2S血浆过滤器，血液流速80～150毫升/分钟，血浆流速30～40毫路，使用北京伟力新世纪科技发展有限公司生产的WLXGX-888型血液净化-人工肝系升/分钟，每次血浆置换量平均为2650毫升。
1.2.3实验室检测：⑴肝功能检测，分别于血浆置换前后24小时内（空腹）于肘静脉抽血3毫升，检测白蛋白（Alb）、球蛋白（Glo）、总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、丙氨酸转移酶（ALT）、天门冬氨酸转移酶（AST）、胆碱酯酶（CHE）、总胆汁酸（TBA）、。⑵血浆氨（NH3）及凝血酶原时间（PT，单位为秒，S）检测：分别于血浆置换前后24小时内（空腹）于肘静脉抽血3毫升，检测血浆氨及凝血酶原时间，按公式计
1.3统计学方法：计量资料以均数±标准差（ ±s）表示，采用t检验，数据分析采用SPSS Version 12 ，p<0.05为统计学上有显著差异。
2 结果
37例患者经治疗后临床症状均有不同程度的改善，肝功能及血浆氨、凝血酶原时间改变见表1，结果显示血浆置换前后肝功能及血浆氨、凝血酶原时间均呈非常显著性差异。其中血清总胆红素明显下降，下降率57.7%以上。
3 讨论
胆红素是血红蛋白的代谢物。在正常的生理情况下，胆红素经肝细胞作用后由肠道和肾排出。它的生成、运输与肝脏对胆红素的摄取、运载、结合、排泄以及肝外胆红素的排泄之间保持动态平衡。当病人肝细胞发生变性、坏死导致肝内胆红素排泄异常时，血液中的胆红素含量升高。由于血液中的胆红素能自由透过生物膜，造成组织细胞的毒害及一系列臨床中毒症状，因此，迅速地降低血液中的胆红素浓度，防止或减少胆红素对组织细胞的毒害是临床综合治疗上一项必不可少的措施。虽然随着监护技术及内科药物治疗的进步，但总的治愈率及生存率无明显提高，故研发新的治疗措施是临床学家门面临的重要课题。近几年开发的人工肝支持系统中的血浆置换方法减少血液中胆红素及其它有毒物质的含量成为临床治疗的重要手段之一。它的机理是清除患者血浆中中分子质量以上的有毒物质，如胆红素、内毒素等，同时用新鲜同型血浆补充了血浆蛋白、凝血因子、调理素等活性物质，减轻了肝脏炎症及有害物质对肝细胞及其它器官的毒性作用，为肝细胞的再生创造有利条件[1]。戊型肝炎是非甲型经肠道传播肝炎，尤其是老年患者表现为黄疸程度深持续时间长重症及病死率高[2]，本项研究显示，在每次血浆置换量平均为2650毫升情况下，患者的临床症状均有不同的改善，肝功能中Glo、TBIL、DBIL、ALT、AST、TBA及PT、血NH3等明显下降，Alb、CHE及PTA明显升高，这与国内外临床学家的[3，4]报道一致。我们的体会是一次血浆置换量在2000～3000毫升情况下发生过敏反应较少，如有必要每周可以置换2～3次，直至病情稳定，
术中有2例发生一过性低血压，通过减慢血流速度及补液，1例发生皮疹予以地塞米松5-10mg，均得以顺利完成血浆置换。血浆的胆红素浓度的下降不仅与个体血浆置换量有关，还与个体的生理状况有关，也与胆红素在其它组织和细胞中的含量有关，我们亦注意到血浆置换使得胆红素浓度下降，使体液的胆红素浓度的平衡被打破，胆红素重新分布，其它组织或细胞的胆红素渗入到血浆中，同时胆红素浓度降低而病因未除，刺激胆红素不断产生，减慢胆红素浓度的下降速度，因此部分患者可能会出现胆红素浓度的反弹现象，此时不要理解成血浆置换无效或置换量不足，强调多次血浆置换策略。因此，血浆置换可以作为临床治疗高胆红素血症的安全、有效措施之一[5，6] 。同时应当看到血浆置换毕竟不是生物人工肝及具有生物活性的肝脏，故术后支持治疗是必要的，而且对于肝内胆汁淤积型戊型肝炎患者由于在病理生理上表现为肝细胞功能性的胆汁排泌障碍，体内胆汁酸和胆汁其他成分潴留，从而使肝细胞膜结构和膜的流动性发生改变，使其表面的Na+-K+ ATP酶活力下降。而熊去氧胆酸具有利胆作用，口服后肝细胞分泌的熊去氧胆酸增多，通过增加胆汁酸的分泌刺激胆汁流量，改变胆汁酸成分，使肝细胞膜表现Na+-K+ ATP酶活力增强。熊去氧胆酸既能增加胆酸依赖性胆汁流，又能增加非胆酸依赖性的胆汁流，冲洗毛细胆管，溶解胆酸，因此对于淤胆型戊型肝炎治疗中与其它退黄药物相比合并应用熊去氧胆酸具有肯定的疗效[7，8]。 參考文献：
[1] Agishi T，Nakagawa Y，Teraoka S，et al.Plasma exchange as a reacue strategy for hepatic failure. ASAIO Trans，1994，40：77～78
[2] Moucari R， Bernuau J，，Nicand E，et al. Acute hepatitis E with severe jaundice： report of three cases. Eur J Gastroenterol Hepatol，2007 ，19（11）：1012-1015.
[3] Annicchiarico BE，Avolio AW，Siciliano M，et al. Acute decompensation and absence of brain and kidney dysfunction predict long-term efficacy of plasma exchange in hyper-bilirubinemic cirrhotic patients awaiting liver transplantation.Transplant Proc，2008， 40（6）：1929-1931.
[4] Bektas M，Idilman R，Soykan I，et al.J Clin Gastroenterol. Adjuvant therapeutic plasma exchange in liver failure： assessments of clinical and laboratory parameters，2008，42（5）：517-521.
[5] Keklik M，Sivgin S，，Kaynar L，et al. Treatment with plasma exchange may serve benefical effect in patients with severe hyperbilirubinemia： A single center experience. Transfus Apher Sc，2013 ，48（3）：323-326.
[6] Akdogan M， Camci C， Gurakar A，J Clin Apher et al. The effect of total plasma exchange on fulminant hepatic failure. 2006，21（2）：96-99.
[7] Davit-Spraul A，Gonzales E，Baussan C，et al. The spectrum of liver diseases related to ABCB4 gene mutations： pathophysiology and clinical aspects. Semin Liver Dis，2010 ，30（2）：134-146.
[8] George R，Stevens A，Berkenbosch JW，et al. Ursodeoxycholic acid in the treatment of cholestasis and hyperbilirubinemia in pediatric intensive care unit patients. South Med J. 2002 ，95（11）：1276-1279.
【关键词】血浆置换；治疗；戊型肝炎；高胆红素血症
【中图分类号】R512.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0159—02
由于血液中的胆红素能自由透过生物膜，造成组织细胞的毒害及一系列临床中毒症状，因此，迅速地降低血液中的胆红素浓度，防止或减少胆红素对组织细胞的毒害是临床综合治疗上一项重要措施。虽然随着监护技术及内科药物治疗的进步，但总的治愈率及生存率无明显提高，故研发新的治疗措施是临床学家们面临的重要课题。近几年开发的人工肝支持系统（Artificial liver support system，ALSS）中的血浆置换（plasma exchange）方法可以有效地减少血液中胆红素的含量，且成本低、方法简便成为临床治疗的重要手段之一。本文通过对我院37例戊型肝炎高胆红素血症患者进行血浆置换，旨在探讨血浆置换治疗高胆红素血症的临床意义，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料：选取我院自2000年4月至2013年5月住院患者37例，其中男22例，女15例，年龄38～64岁，平均49.3岁。全部病例根据临床表现、实验室检查、彩超等确诊为高胆红素血症，治疗前血清胆红素达357～577μmol/L，平均482.7μmol/L，治疗次数2～7次，平均3.7次。诊断标准及分型按2000年全国传染病与寄生虫会议（西安）修订的标准，入选病例均为常规基础综合治疗无效病例。
1.2材料与方法
1.2.1常规基础综合治疗：给予支持治疗及甘草酸苷制剂、还原型谷胱甘肽、亮菌甲素、腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸等药物治疗，常规治疗无效加用血浆置换治疗。
1.2.2血浆置换治疗：所有患者均在心电监护下行股静脉置管术（单针双腔）建立静脉通统，Plasmaflux 型P1S/P2S血浆过滤器，血液流速80～150毫升/分钟，血浆流速30～40毫路，使用北京伟力新世纪科技发展有限公司生产的WLXGX-888型血液净化-人工肝系升/分钟，每次血浆置换量平均为2650毫升。
1.2.3实验室检测：⑴肝功能检测，分别于血浆置换前后24小时内（空腹）于肘静脉抽血3毫升，检测白蛋白（Alb）、球蛋白（Glo）、总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、丙氨酸转移酶（ALT）、天门冬氨酸转移酶（AST）、胆碱酯酶（CHE）、总胆汁酸（TBA）、。⑵血浆氨（NH3）及凝血酶原时间（PT，单位为秒，S）检测：分别于血浆置换前后24小时内（空腹）于肘静脉抽血3毫升，检测血浆氨及凝血酶原时间，按公式计
1.3统计学方法：计量资料以均数±标准差（ ±s）表示，采用t检验，数据分析采用SPSS Version 12 ，p<0.05为统计学上有显著差异。
2 结果
37例患者经治疗后临床症状均有不同程度的改善，肝功能及血浆氨、凝血酶原时间改变见表1，结果显示血浆置换前后肝功能及血浆氨、凝血酶原时间均呈非常显著性差异。其中血清总胆红素明显下降，下降率57.7%以上。
3 讨论
胆红素是血红蛋白的代谢物。在正常的生理情况下，胆红素经肝细胞作用后由肠道和肾排出。它的生成、运输与肝脏对胆红素的摄取、运载、结合、排泄以及肝外胆红素的排泄之间保持动态平衡。当病人肝细胞发生变性、坏死导致肝内胆红素排泄异常时，血液中的胆红素含量升高。由于血液中的胆红素能自由透过生物膜，造成组织细胞的毒害及一系列臨床中毒症状，因此，迅速地降低血液中的胆红素浓度，防止或减少胆红素对组织细胞的毒害是临床综合治疗上一项必不可少的措施。虽然随着监护技术及内科药物治疗的进步，但总的治愈率及生存率无明显提高，故研发新的治疗措施是临床学家门面临的重要课题。近几年开发的人工肝支持系统中的血浆置换方法减少血液中胆红素及其它有毒物质的含量成为临床治疗的重要手段之一。它的机理是清除患者血浆中中分子质量以上的有毒物质，如胆红素、内毒素等，同时用新鲜同型血浆补充了血浆蛋白、凝血因子、调理素等活性物质，减轻了肝脏炎症及有害物质对肝细胞及其它器官的毒性作用，为肝细胞的再生创造有利条件[1]。戊型肝炎是非甲型经肠道传播肝炎，尤其是老年患者表现为黄疸程度深持续时间长重症及病死率高[2]，本项研究显示，在每次血浆置换量平均为2650毫升情况下，患者的临床症状均有不同的改善，肝功能中Glo、TBIL、DBIL、ALT、AST、TBA及PT、血NH3等明显下降，Alb、CHE及PTA明显升高，这与国内外临床学家的[3，4]报道一致。我们的体会是一次血浆置换量在2000～3000毫升情况下发生过敏反应较少，如有必要每周可以置换2～3次，直至病情稳定，
术中有2例发生一过性低血压，通过减慢血流速度及补液，1例发生皮疹予以地塞米松5-10mg，均得以顺利完成血浆置换。血浆的胆红素浓度的下降不仅与个体血浆置换量有关，还与个体的生理状况有关，也与胆红素在其它组织和细胞中的含量有关，我们亦注意到血浆置换使得胆红素浓度下降，使体液的胆红素浓度的平衡被打破，胆红素重新分布，其它组织或细胞的胆红素渗入到血浆中，同时胆红素浓度降低而病因未除，刺激胆红素不断产生，减慢胆红素浓度的下降速度，因此部分患者可能会出现胆红素浓度的反弹现象，此时不要理解成血浆置换无效或置换量不足，强调多次血浆置换策略。因此，血浆置换可以作为临床治疗高胆红素血症的安全、有效措施之一[5，6] 。同时应当看到血浆置换毕竟不是生物人工肝及具有生物活性的肝脏，故术后支持治疗是必要的，而且对于肝内胆汁淤积型戊型肝炎患者由于在病理生理上表现为肝细胞功能性的胆汁排泌障碍，体内胆汁酸和胆汁其他成分潴留，从而使肝细胞膜结构和膜的流动性发生改变，使其表面的Na+-K+ ATP酶活力下降。而熊去氧胆酸具有利胆作用，口服后肝细胞分泌的熊去氧胆酸增多，通过增加胆汁酸的分泌刺激胆汁流量，改变胆汁酸成分，使肝细胞膜表现Na+-K+ ATP酶活力增强。熊去氧胆酸既能增加胆酸依赖性胆汁流，又能增加非胆酸依赖性的胆汁流，冲洗毛细胆管，溶解胆酸，因此对于淤胆型戊型肝炎治疗中与其它退黄药物相比合并应用熊去氧胆酸具有肯定的疗效[7，8]。 參考文献：
[1] Agishi T，Nakagawa Y，Teraoka S，et al.Plasma exchange as a reacue strategy for hepatic failure. ASAIO Trans，1994，40：77～78
[2] Moucari R， Bernuau J，，Nicand E，et al. Acute hepatitis E with severe jaundice： report of three cases. Eur J Gastroenterol Hepatol，2007 ，19（11）：1012-1015.
[3] Annicchiarico BE，Avolio AW，Siciliano M，et al. Acute decompensation and absence of brain and kidney dysfunction predict long-term efficacy of plasma exchange in hyper-bilirubinemic cirrhotic patients awaiting liver transplantation.Transplant Proc，2008， 40（6）：1929-1931.
[4] Bektas M，Idilman R，Soykan I，et al.J Clin Gastroenterol. Adjuvant therapeutic plasma exchange in liver failure： assessments of clinical and laboratory parameters，2008，42（5）：517-521.
[5] Keklik M，Sivgin S，，Kaynar L，et al. Treatment with plasma exchange may serve benefical effect in patients with severe hyperbilirubinemia： A single center experience. Transfus Apher Sc，2013 ，48（3）：323-326.
[6] Akdogan M， Camci C， Gurakar A，J Clin Apher et al. The effect of total plasma exchange on fulminant hepatic failure. 2006，21（2）：96-99.
[7] Davit-Spraul A，Gonzales E，Baussan C，et al. The spectrum of liver diseases related to ABCB4 gene mutations： pathophysiology and clinical aspects. Semin Liver Dis，2010 ，30（2）：134-146.
[8] George R，Stevens A，Berkenbosch JW，et al. Ursodeoxycholic acid in the treatment of cholestasis and hyperbilirubinemia in pediatric intensive care unit patients. South Med J. 2002 ，95（11）：1276-1279.