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摘 要：现阶段在我国医疗卫生体系中，资源逐渐向基层医疗机构倾斜，公立医院作为我国医疗服务体系的主体，享有的财政投入却越来越少。因此在日常经营或规模扩张中必须考虑采纳新的融资方式来满足对资金的需求，实现战略发展目标。本文将目前公立医院中常用的外债、融资租赁以及商业贷款三个融资渠道进行对比分析，探讨其优缺点，并以A医院为例，通过其在扩建院区计划购置医疗设备时，对融资方案的考虑与选择，探讨各项方案的适用性。
关键词：公立医院 融资
融资是指为支付超过现金的购货款而采取的货币交易手段，是资金筹集的行为与过程。公立医院虽然是不以盈利为目的的公益性机构，但资本运作对其发展也起着决定性作用。现阶段，随着社会经济水平的增长，人们对健康问题的重视，医疗行业中的竞争日趋激烈，公立医院纷纷通过引进先进设备，扩大自身规模来占据进而扩大市场份額，是否有足够的资金供给成为在竞争中胜败的关键因素；另一方面，政府对公立医院的财政补助不断减少。2015年，新医改取消药品加成、事业单位工资改革扩大医院人员支出等一系列政策相继落地实施，更是缩减了公立医院的盈利空间，增加了公立医院的资金压力，使得利用自有资金实现规模扩张变得困难重重。因此，在资金需求量大，而完全依赖政府投入和自身积累变得不可行的时候，积极探寻风险小，资金成本低，适合自身发展战略的融资方式变得极其重要而迫切。
一、融资方案对比分析
公立医院的融资渠道主要有财政补助、银行贷款、融资租赁、职工集资、国外贷款和慈善捐款等。优序融资理论指出，考虑在信息不对称及存在交易成本的前提下，权益融资会传递企业经营的负面信息，并且外部融资需要多支付各种成本，因而企业融资一般会遵循内源融资、债务融资、权益融资这样的先后顺序。由于公立医院的所有制性质，內源融资的可行性较低，财政补助难度大，慈善捐款数额较低。因此，可行性较高的融资方案主要有外债融资、银行贷款和融资租赁。结构化融资理论则建议将两种或两种以上融资工具结合使用，以达到降低融资成本、匹配现金流、降低风险等目的。公立医院可以结合其运营环境和发展状况在各种融资工具中进行选择与组合。外债融资、融资租赁、银行贷款三种融资渠道的优缺点对比如下：
1.国外政府担保贷款（外债融资）。国外政府担保贷款是由国外政府与我国财政部门提供担保，中国进出口银行与国外贷款行签订贷款协议后，再将资金转贷给借款方，借款方按照协议条款定期进行还本付息。
1.1外债融资的优点如下：
1.1.1发改委、财政部门、审计署等部门全程参与，加强了对贷款项目的管理与监督。发改委审核并批复项目可研报告与资金申请报告；财政部门向国外贷款行提交融资意向函，并为贷款提供担保，并在项目持续期间对借款方的还本付息情况进行审核与监督。合同涉及设备采购时财政部门还负责组织招标，选定采购公司；审计署不定期对贷款资金的使用情况、还本付息及账务处理情况进行审计。多部门的干预与监督为贷款项目的顺利进行提供了保障。
1.1.2贷款相关的费率较低，减少了项目支出。与同期的国内商业银行贷款相比，外债的相关费率即资本成本较低，具有明显优势。同时汇率变化也会对医院的还本付息产生影响，若合同约定以外债偿还贷款，当人民币升值时，医院将产生汇兑收益，能够进一步降低外债成本。
1.1.3能够为采购的进口设备争取有利价格。为了对外债资金进行约束，财政部门时常会参与甚至组织相关的招标采购来监督资金的使用。当采购对象涉及进口设备时，由于财政部门涉入，可以帮助选择专业的采购代理机构，增加了公立医院在国际采购中的议价能力，最大限度的降低采购价格。
1.1.4设备采购过程可以享受税收优惠。若外债合同中涉及从提供贷款所在国购置资产设备，税务部门将根据税收优惠条例免除进口环节的增值税和关税，进一步降低采购成本。
1.2外债融资的缺点如下：
1.2.1贷款申报过程繁琐，期限较长。由于申请外债涉及机构较多，监管部门的监管力度大，需要按规定准备多方面的详细资料，经过层层审批方可执行。相对于国内商业银行贷款，手续繁琐许多。从申报到放贷转贷，设备采购、到货验收，整个流程慢则需要数年的时间。
1.2.2汇率风险无法防范。由于是外币借款，还本付息时需要用人民币购汇，外币偿还，在借款方与转贷行签署的转贷协议中约定的汇率为浮动汇率，因此汇率波动会产生风险，当汇率波动幅度较大时，损益的影响金额也较大。
1.2.3限制性采购，致使医院购置非理想品牌的资产设备。为了促进所在国家的出口业务，贷款方通常会在合同里要求借款方按照贷款额的一定比例从贷款方所在国采购设备。而该国家生产的医疗设备从性价比等多方面考虑却未必是理想选择。
1.2.4贷款额度高，期限长，缺乏灵活性。外债通常设有贷款最高限额，通常折合人民币不超过1.5亿元左右，并且贷款期限较长。未提取的贷款额会收取一定的承诺费用，项目最终贷款提取总额未达到合同规定部分，可能还会产生一定的赔偿费用。因此需要在申请外债前做好充分的资金预算，若购置的设备数量少，资金需求量不大，外债融资的资本成本就相对较高。
1.2.5政策限制政府担保举借外债，申报有一定难度。国发〔2014〕43号文中指出各级地方政府“不得违法为任何单位和个人的债务以任何方式提供担保”。国家对地方政府性债务加强管理，使得外债申报的难度加大。
2.融资租赁。融资租赁是指租赁公司对承租人所自主选定的租赁物件，进行以为其融资为目的的购买，然后将该租赁物件中长期地出租给该承租人使用，承租人按期支付租金。租赁到期时承租人可以根据协议约定是否获得或低价购入设备的所有权。基本模式如下：
2.1融资租赁的优点如下：
2.1.1缓解资金压力，提高资金的使用效率。与自有资金支付全款购买相比，融资租赁这一方式只需自筹10%-30%的资金，即可享有设备的使用权。不仅扩大了资金来源，同时释放了流动性； 2.1.2资金成本与国内商业银行贷款相比较低。目前市场上提供融资租赁业务的出租人要求的最低报酬率大约是银行同期贷款基准利率下浮15%。与直接使用商业银行贷款相比可以节约资本成本。
2.1.3融资具有针对性，可以较准确的计算项目净现值，考量风险与收益。融资租赁以每一台设备为标的，因此可以根据使用需求灵活的进行统筹安排。并且每一台设备的效益，产生的现金流可以较为准确的预计，现金流入与租金支出相配比，可以计算融资租赁的项目净现值。将收益量化可以与所承担的风险一起进行综合考量。
2.1.4程序简单，限制条款少，融资速度快。出租人在决定是否为承租人融资时，更为看中项目本身在未来是否能带来稳定的净现金流，因此即便医院资产负债率高，出租人仍然可能会愿意与院方合作。而银行借贷则更看中医院的信用水平与偿债能力，因此融资门槛较高，手续较为复杂。同时融资租赁将融资与采购融为一体，大大提升了效率。
2.1.5自主选择设备及供货方。出租人完全按照承租人的意愿在承租人指定的供应商处购买指定的设备。承租人享有完全的自主权，出租人无权干涉。
2.1.6租金支付方式较为灵活。与商业银行贷款相比，融资租赁中，承租人可以根据自身情况与出租人约定租金的支付方式。可以按月支付、按季支付、半年一付或一年一付，可以租金递增也可以租金递减，甚至可以延期支付。灵活的租金支付方式，便于承租人更好的统筹安排自身的现金流。
2.2融资租赁的缺点如下：
2.2.1相比较国外政府担保贷款，资金成本较高。现市场上融资公司给出的融资租赁费率约为4.5%—6%，外债利率大约在3%左右，融资租赁给医院带来的付息压力明显大于外债。
2.2.2厂商在提供安装、维修与保养等服务上可能会不尽责。医院自行采购设备时，会扣留百分之十的质保金，对厂商提供的产品质量及后期服务质量进行约束。而融资租赁由于采购和使用分离，医院无法通过质保金形式对厂商加以约束。
2.2.3借款期限较长。融资租赁的期限一般超过资产使用寿命的75%，因此不具有灵活性，不像商业银行贷款可以根据需要安排贷款期限，流动资金富余时可以提前偿还贷款。
3.商业银行贷款。与商业银行或金融机构订立合同，取得借款，并按合同约定定期或不定期的还本付息是如今最为普遍的筹资方式。由于商业银行在决定是否发放贷款时要事先对申请人的信用度进行调查考评，取得贷款的难易程度介于融资租赁与国外政府担保贷款之间。
3.1商业银行贷款的优点如下：
3.1.1贷款期限、金额灵活设定。商业银行贷款的期限和金额由借款方根据自身的需求设定。贷款期限可长可短，即便签订的是长期贷款合同，当借款方有需要时，仍然可以提前偿还，减少利息负担；
3.1.2贷款使用限制较少。相比较外债和融资租赁，商业银行对贷款资金的使用限制较少。借款方可以根据经营需要，灵活的安排使用；
3.1.3贷款申请较为便利。由于公立医院通常管理规范，经营稳定，信用良好，往往成为商业银行的优质客户。申请贷款审批相对简单，资金来源较快。
3.2商业银行贷款的缺点：主要是利率较高，会给医院带来较重的利息负担。
二、A医院融资案例
1. A医院基本情况介绍。A医院由省内某知名医疗集团投资设立，作为一所分院区，虽然成立仅有五年，但在省内已经享有较高的知名度和患者认同度。自开业以来各项工作量指标稳步增长，运营状况稳定，病床使用率在医院的严格控制下，近三年维持在100%左右，但排队等床的患者依旧很多。门诊工作量虽然相对较低，但近三年保持在25%以上的增长率稳定增长。总体来说，医疗资源供不应求，运营风险较小。但由于前期基建工程负债较高，且开业运营时间较短，资产负债率高，自有资金积累较少，现金流紧张，财务风险较高。现在A医院经过充分的市场调研和可行性论证，计划扩大医院规模，兴建二期工程。二期项目的基础建设资金除少部分从日常结余和财政补贴中筹集外，主要依赖商业银行或集团借款支持。资产负债率预期将会进一步提高。因此结合以上情况，在为二期项目购置医疗设备选择筹资方案时，A医院着重关注还本付息对现金流的影响。并初步选择了国外政府担保贷款、融资租赁与银行贷款三种融资方案进行对比分析决策。
2.A医院融资决策。结合A院的实际情况，截至2015年6月底，A院的营运资本为负。流动资金尚不足以支付日常运营中产生的短期经营负债，更无法负担大额的设备支出。因此购置二期工程的资产设备不建议全部采用自有资金。由于资产负债率高，财务风险大，因此要选择筹资成本较低，还款时预期现金流稳定的筹资方式。A院需要采购的设备预计总价2000万美元，资产一次性投入使用，投入的时间大约为2017年。设备投入使用后预计能够产生稳定的现金流入。结合以上特点，资金成本较低，风险小的国外政府担保贷款是最佳选择。若无法申请外债，则考虑融资租赁与院区间借款、银行贷款相结合的方式，集团总部充裕的流动资金可以为A院提供成本较低的资金支持，但数额有限。对于CT、磁共振等较为昂贵的设备可以采取融资租赁方式租入，其余设备主要向集团借款购入，资金不足时以商业银行贷款补充。这样合理的安排借款与采购，可以更好的将设备的投入与支出相配比，使得资产效益最大化。
三、结语
通过A医院的案例可见，现在社会上有多种可选的筹资渠道帮助公立医院走出筹资困境。外资的引入、社会资本的参与可以帮助公立医院改善管理，增强市场意识和风险意识。公立医院要积极主动的转变观念，不对财政投入过度依赖，在政策允许的范围内，参与到市场运作之中。提升经营效益，为国家减轻经济负担，为患者提供优质服务，保证职工收入不降低。
参考文献：
[1]田佳.新医改背景下公立医院融资问题研究.浙江大学【N】.2015.
[2]魏露燕.我国公立医院融資模式的研究—基于广西公立医院的案例.广西大学【N】.2014.
关键词：公立医院 融资
融资是指为支付超过现金的购货款而采取的货币交易手段，是资金筹集的行为与过程。公立医院虽然是不以盈利为目的的公益性机构，但资本运作对其发展也起着决定性作用。现阶段，随着社会经济水平的增长，人们对健康问题的重视，医疗行业中的竞争日趋激烈，公立医院纷纷通过引进先进设备，扩大自身规模来占据进而扩大市场份額，是否有足够的资金供给成为在竞争中胜败的关键因素；另一方面，政府对公立医院的财政补助不断减少。2015年，新医改取消药品加成、事业单位工资改革扩大医院人员支出等一系列政策相继落地实施，更是缩减了公立医院的盈利空间，增加了公立医院的资金压力，使得利用自有资金实现规模扩张变得困难重重。因此，在资金需求量大，而完全依赖政府投入和自身积累变得不可行的时候，积极探寻风险小，资金成本低，适合自身发展战略的融资方式变得极其重要而迫切。
一、融资方案对比分析
公立医院的融资渠道主要有财政补助、银行贷款、融资租赁、职工集资、国外贷款和慈善捐款等。优序融资理论指出，考虑在信息不对称及存在交易成本的前提下，权益融资会传递企业经营的负面信息，并且外部融资需要多支付各种成本，因而企业融资一般会遵循内源融资、债务融资、权益融资这样的先后顺序。由于公立医院的所有制性质，內源融资的可行性较低，财政补助难度大，慈善捐款数额较低。因此，可行性较高的融资方案主要有外债融资、银行贷款和融资租赁。结构化融资理论则建议将两种或两种以上融资工具结合使用，以达到降低融资成本、匹配现金流、降低风险等目的。公立医院可以结合其运营环境和发展状况在各种融资工具中进行选择与组合。外债融资、融资租赁、银行贷款三种融资渠道的优缺点对比如下：
1.国外政府担保贷款（外债融资）。国外政府担保贷款是由国外政府与我国财政部门提供担保，中国进出口银行与国外贷款行签订贷款协议后，再将资金转贷给借款方，借款方按照协议条款定期进行还本付息。
1.1外债融资的优点如下：
1.1.1发改委、财政部门、审计署等部门全程参与，加强了对贷款项目的管理与监督。发改委审核并批复项目可研报告与资金申请报告；财政部门向国外贷款行提交融资意向函，并为贷款提供担保，并在项目持续期间对借款方的还本付息情况进行审核与监督。合同涉及设备采购时财政部门还负责组织招标，选定采购公司；审计署不定期对贷款资金的使用情况、还本付息及账务处理情况进行审计。多部门的干预与监督为贷款项目的顺利进行提供了保障。
1.1.2贷款相关的费率较低，减少了项目支出。与同期的国内商业银行贷款相比，外债的相关费率即资本成本较低，具有明显优势。同时汇率变化也会对医院的还本付息产生影响，若合同约定以外债偿还贷款，当人民币升值时，医院将产生汇兑收益，能够进一步降低外债成本。
1.1.3能够为采购的进口设备争取有利价格。为了对外债资金进行约束，财政部门时常会参与甚至组织相关的招标采购来监督资金的使用。当采购对象涉及进口设备时，由于财政部门涉入，可以帮助选择专业的采购代理机构，增加了公立医院在国际采购中的议价能力，最大限度的降低采购价格。
1.1.4设备采购过程可以享受税收优惠。若外债合同中涉及从提供贷款所在国购置资产设备，税务部门将根据税收优惠条例免除进口环节的增值税和关税，进一步降低采购成本。
1.2外债融资的缺点如下：
1.2.1贷款申报过程繁琐，期限较长。由于申请外债涉及机构较多，监管部门的监管力度大，需要按规定准备多方面的详细资料，经过层层审批方可执行。相对于国内商业银行贷款，手续繁琐许多。从申报到放贷转贷，设备采购、到货验收，整个流程慢则需要数年的时间。
1.2.2汇率风险无法防范。由于是外币借款，还本付息时需要用人民币购汇，外币偿还，在借款方与转贷行签署的转贷协议中约定的汇率为浮动汇率，因此汇率波动会产生风险，当汇率波动幅度较大时，损益的影响金额也较大。
1.2.3限制性采购，致使医院购置非理想品牌的资产设备。为了促进所在国家的出口业务，贷款方通常会在合同里要求借款方按照贷款额的一定比例从贷款方所在国采购设备。而该国家生产的医疗设备从性价比等多方面考虑却未必是理想选择。
1.2.4贷款额度高，期限长，缺乏灵活性。外债通常设有贷款最高限额，通常折合人民币不超过1.5亿元左右，并且贷款期限较长。未提取的贷款额会收取一定的承诺费用，项目最终贷款提取总额未达到合同规定部分，可能还会产生一定的赔偿费用。因此需要在申请外债前做好充分的资金预算，若购置的设备数量少，资金需求量不大，外债融资的资本成本就相对较高。
1.2.5政策限制政府担保举借外债，申报有一定难度。国发〔2014〕43号文中指出各级地方政府“不得违法为任何单位和个人的债务以任何方式提供担保”。国家对地方政府性债务加强管理，使得外债申报的难度加大。
2.融资租赁。融资租赁是指租赁公司对承租人所自主选定的租赁物件，进行以为其融资为目的的购买，然后将该租赁物件中长期地出租给该承租人使用，承租人按期支付租金。租赁到期时承租人可以根据协议约定是否获得或低价购入设备的所有权。基本模式如下：
2.1融资租赁的优点如下：
2.1.1缓解资金压力，提高资金的使用效率。与自有资金支付全款购买相比，融资租赁这一方式只需自筹10%-30%的资金，即可享有设备的使用权。不仅扩大了资金来源，同时释放了流动性； 2.1.2资金成本与国内商业银行贷款相比较低。目前市场上提供融资租赁业务的出租人要求的最低报酬率大约是银行同期贷款基准利率下浮15%。与直接使用商业银行贷款相比可以节约资本成本。
2.1.3融资具有针对性，可以较准确的计算项目净现值，考量风险与收益。融资租赁以每一台设备为标的，因此可以根据使用需求灵活的进行统筹安排。并且每一台设备的效益，产生的现金流可以较为准确的预计，现金流入与租金支出相配比，可以计算融资租赁的项目净现值。将收益量化可以与所承担的风险一起进行综合考量。
2.1.4程序简单，限制条款少，融资速度快。出租人在决定是否为承租人融资时，更为看中项目本身在未来是否能带来稳定的净现金流，因此即便医院资产负债率高，出租人仍然可能会愿意与院方合作。而银行借贷则更看中医院的信用水平与偿债能力，因此融资门槛较高，手续较为复杂。同时融资租赁将融资与采购融为一体，大大提升了效率。
2.1.5自主选择设备及供货方。出租人完全按照承租人的意愿在承租人指定的供应商处购买指定的设备。承租人享有完全的自主权，出租人无权干涉。
2.1.6租金支付方式较为灵活。与商业银行贷款相比，融资租赁中，承租人可以根据自身情况与出租人约定租金的支付方式。可以按月支付、按季支付、半年一付或一年一付，可以租金递增也可以租金递减，甚至可以延期支付。灵活的租金支付方式，便于承租人更好的统筹安排自身的现金流。
2.2融资租赁的缺点如下：
2.2.1相比较国外政府担保贷款，资金成本较高。现市场上融资公司给出的融资租赁费率约为4.5%—6%，外债利率大约在3%左右，融资租赁给医院带来的付息压力明显大于外债。
2.2.2厂商在提供安装、维修与保养等服务上可能会不尽责。医院自行采购设备时，会扣留百分之十的质保金，对厂商提供的产品质量及后期服务质量进行约束。而融资租赁由于采购和使用分离，医院无法通过质保金形式对厂商加以约束。
2.2.3借款期限较长。融资租赁的期限一般超过资产使用寿命的75%，因此不具有灵活性，不像商业银行贷款可以根据需要安排贷款期限，流动资金富余时可以提前偿还贷款。
3.商业银行贷款。与商业银行或金融机构订立合同，取得借款，并按合同约定定期或不定期的还本付息是如今最为普遍的筹资方式。由于商业银行在决定是否发放贷款时要事先对申请人的信用度进行调查考评，取得贷款的难易程度介于融资租赁与国外政府担保贷款之间。
3.1商业银行贷款的优点如下：
3.1.1贷款期限、金额灵活设定。商业银行贷款的期限和金额由借款方根据自身的需求设定。贷款期限可长可短，即便签订的是长期贷款合同，当借款方有需要时，仍然可以提前偿还，减少利息负担；
3.1.2贷款使用限制较少。相比较外债和融资租赁，商业银行对贷款资金的使用限制较少。借款方可以根据经营需要，灵活的安排使用；
3.1.3贷款申请较为便利。由于公立医院通常管理规范，经营稳定，信用良好，往往成为商业银行的优质客户。申请贷款审批相对简单，资金来源较快。
3.2商业银行贷款的缺点：主要是利率较高，会给医院带来较重的利息负担。
二、A医院融资案例
1. A医院基本情况介绍。A医院由省内某知名医疗集团投资设立，作为一所分院区，虽然成立仅有五年，但在省内已经享有较高的知名度和患者认同度。自开业以来各项工作量指标稳步增长，运营状况稳定，病床使用率在医院的严格控制下，近三年维持在100%左右，但排队等床的患者依旧很多。门诊工作量虽然相对较低，但近三年保持在25%以上的增长率稳定增长。总体来说，医疗资源供不应求，运营风险较小。但由于前期基建工程负债较高，且开业运营时间较短，资产负债率高，自有资金积累较少，现金流紧张，财务风险较高。现在A医院经过充分的市场调研和可行性论证，计划扩大医院规模，兴建二期工程。二期项目的基础建设资金除少部分从日常结余和财政补贴中筹集外，主要依赖商业银行或集团借款支持。资产负债率预期将会进一步提高。因此结合以上情况，在为二期项目购置医疗设备选择筹资方案时，A医院着重关注还本付息对现金流的影响。并初步选择了国外政府担保贷款、融资租赁与银行贷款三种融资方案进行对比分析决策。
2.A医院融资决策。结合A院的实际情况，截至2015年6月底，A院的营运资本为负。流动资金尚不足以支付日常运营中产生的短期经营负债，更无法负担大额的设备支出。因此购置二期工程的资产设备不建议全部采用自有资金。由于资产负债率高，财务风险大，因此要选择筹资成本较低，还款时预期现金流稳定的筹资方式。A院需要采购的设备预计总价2000万美元，资产一次性投入使用，投入的时间大约为2017年。设备投入使用后预计能够产生稳定的现金流入。结合以上特点，资金成本较低，风险小的国外政府担保贷款是最佳选择。若无法申请外债，则考虑融资租赁与院区间借款、银行贷款相结合的方式，集团总部充裕的流动资金可以为A院提供成本较低的资金支持，但数额有限。对于CT、磁共振等较为昂贵的设备可以采取融资租赁方式租入，其余设备主要向集团借款购入，资金不足时以商业银行贷款补充。这样合理的安排借款与采购，可以更好的将设备的投入与支出相配比，使得资产效益最大化。
三、结语
通过A医院的案例可见，现在社会上有多种可选的筹资渠道帮助公立医院走出筹资困境。外资的引入、社会资本的参与可以帮助公立医院改善管理，增强市场意识和风险意识。公立医院要积极主动的转变观念，不对财政投入过度依赖，在政策允许的范围内，参与到市场运作之中。提升经营效益，为国家减轻经济负担，为患者提供优质服务，保证职工收入不降低。
参考文献：
[1]田佳.新医改背景下公立医院融资问题研究.浙江大学【N】.2015.
[2]魏露燕.我国公立医院融資模式的研究—基于广西公立医院的案例.广西大学【N】.2014.