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[摘要] 目的 探讨胰腺实性假乳头状瘤（SPTP）的常规超声及超声造影特点，结合临床特征及CT表现，旨在提高超聲医师对该病的诊断能力。 方法 对13例经手术病理证实的SPTP患者的临床特征、常规超声、超声造影及CT表现进行回顾性总结分析。 结果 13例患者中，男女比例1∶2.25，平均年龄（30.92±12.41）岁，超声表现肿块最大径3.0～16.8 cm，7例形态规则，12例边界光滑，12例包膜完整，12例为囊实性混合回声，8例可见少许血流信号，3例可见钙化，1例主胰管扩张。3例超声造影中，2例包膜完整，病灶实性区增强早期有等增强表现，其内无回声区不增强。 结论 常规超声能较准确地判断肿瘤内部囊实性成分及血流情况，超声造影病灶实性区增强早期有等增强表现，其内囊性区始终无增强，结合患者临床特征及CT表现，有助于超声医师对SPTP的诊断。
[关键词] 胰腺实性假乳头状瘤；超声；超声造影；CT
[中图分类号] R445.1；R735.9 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）36-0121-03
[Abstract] Objective To explore the characteristics of conventional ultrasound and contrast-enhanced ultrasonography in SPTP combined with clinical features and CT performance to improve ultrasound physician’s ability of diagnosing the disease. Methods The clinical features， routine ultrasound，contrast-enhanced ultrasonography and CT findings of 13 patients with SPTP confirmed by operation and pathology were analyzed retrospectively. Results Among the 13 patients， the ratio of male to female was 1∶2.25， the average age was（30.92±12.41） years old. Ultrasound showed that the maximal diameter of the mass was 3.0-16.8 cm， with 7 cases in regular shape， 12 cases of smooth boundary and 12 cases of intact capsule and 12 cases of cystic mixed echo. A little blood flow signal could be seen in 8 cases， and calcification could be seen in 3 cases.1 case had pancreatic duct dilatation. In 3 cases of contrast-enhanced ultrasonography， complete capsule was seen in 2 cases， and enhanced performance could be seen at early stage， while the inner echo-free zone was not enhanced. Conclusion Conventional ultrasound can accurately judge the cystic components and blood flow in the tumor. Enhanced performance can be seen at early stage by contrast-enhanced ultrasonography， while the inner echo-free zone is not enhanced. Ultrasound and contrast-enhanced ultrasonography， combined with the clinical features and CT manifestations， help ultrasound physician to diagnose SPTP.
[Key words] Pancreatic solid pseudopapillary tumor； Ultrasound； Contrast-enhanced ultrasonography； CT
在胰腺的占位性病变中，胰腺实性假乳头状瘤（solid pseudopapillary tumor of pancreas，SPTP）是一种罕见的胰腺外分泌肿瘤。由于SPTP较少见且临床表现缺乏特异性，术前超声定性诊断困难，所以易被误诊。本文回顾性分析13例在本院经手术病理证实的SPTP患者的常规超声、超声造影声像图特点，并结合其临床特征及CT表现，旨在提高超声医师对该病的认知程度，提高超声检查对该病的诊断准确率。
1 资料与方法
1.1 临床资料
收集2009年1月～2016年6月我院收治的均经手术治疗及术后病理证实的SPTP患者共13例。其中，13例患者行常规超声检查，3例行超声造影检查，13例行增强CT检查。
1.2 仪器与方法
采用LOGIQ E9彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头，频率2～2.5 MHz。超声造影剂采用声诺维（SonoVue，意大利Bracco公司），用5.0 mL生理盐水稀释，充分震荡后经肘前静脉团注2.4 mL，再用生理盐水5.0 mL快速冲管。造影开始时计时并启动存储功能，存储时间不少于2 min。 1.3 超声及超声造影图像观察
常规超声检查并记录肿块部位、大小、数目、形态、边界、内部回声、血供情况、与周围组织关系、主胰管是否扩张等。超声造影分析病灶和周围胰腺组织的增强情况及其动态变化过程。从注射造影剂开始至其后的30 s为早期（动脉期），从31～120 s为晚期（静脉期），从增强开始时间、增强水平、增强速度、增强模式等方面观察。
2 结果
2.1 临床特点
13例SPTP患者中，男4例，女9例，年龄16～53岁，平均年龄（30.92±12.41）岁。上腹部不适或疼痛5例，扪及上腹部包块1例，体检发现7例，均无明显黄疸及胰腺炎病史。其中，血淀粉酶上升1例，其余实验室检查（包括肿瘤标记物）均在正常范围内。病灶位于胰头部3例，胰头颈交界部1例，颈部1例，胰体尾部1例，胰尾部7例。
2.2 常规超声及超声造影表现
13例常规超声检查病灶定位诊断为胰腺位置4例（30.8%），其中位于胰头部2例，胰头颈交界部1例，胰尾部1例，其余均定位为上腹部肿块。病灶最大径 3.0～16.8 cm，平均（6.94±3.85）cm。13例均为单发；肿块形态规则7例（53.8%）；边界光整12例（92.3%）；有包膜12例（92.3%）。病灶除1例为均匀实质性回声外，其余均为不均质囊实混合性回声；病灶中实性部分回声呈低回声5例（38.5%），等回声4例 （30.8%），稍高回声3例（23.1%），高回声1例（7.7%），包块内部回声不均匀12例（92.3%），有条状或环状强回声钙化3例（23.1%）。CDFI：无血流信号2例（15.4%），周边及内部显示少许或点状血流信号8例（61.5%），超声报告未详细描述血流情况3例（23.1%）；主胰管扩张1例（7.7%），无周围脏器及血管的转移。
3例SPTP超声造影中2例包膜完整，3例均表现为病灶增强早期迅速增强，随后迅速廓清，其内无回声区始终不增强，其中2例病灶实性区增强早期为低-等增强，增强晚期呈低增强，1例病灶增强早期及晚期均呈等增强。术前准确诊断为SPTP 1例。见封三图13～15。
2.3 CT表现
13例SPTP CT显示均为单发，均准确定位；病灶最大径3.0～16.8 cm；形态规则7例（53.8%）；1例病灶呈均匀实性软组织密度影（7.7%），其余为囊实性（92.3%），密度不均；3例病灶内可见钙化（23.1%）；包膜完整12例（92.3%）；主胰管扩张1例（7.7%），脾血管受压1例（7.7%）。CT增强显示12例动脉期病灶包膜较实性部分明显强化，实性部分中度强化，门脉期进一步强化，延迟期较动脉期与门脉期强化明显，呈渐进性强化，囊性部分不强化。CT术前准确诊断为SPTP为7例（53.8%）。见封三图16、17。
3 讨论
胰腺实性假乳头状瘤（solid pseudopapillary tumor of pancreas，SPTP）是一种罕见的、低度恶性或有潜在恶性的胰腺外分泌肿瘤，于1959年Fratz首次报道[1]，基于其病理学特征，肿瘤有多种命名：乳头状上皮肿瘤、乳头状囊性肿瘤、实质性和囊性肿瘤等。1996年WHO正式将其命名为胰腺实性假乳头状瘤[2]，并于2010年确定其生物学行为分类划分为未定或交界性有恶变潜能的胰腺肿瘤[3]。其发病率约占胰腺肿瘤的1%～3%，年轻女性多见[4]，也有对儿童SPTP的研究报道[5]。本研究中男女比例1∶2.25，平均年龄（30.92±12.41）岁，基本符合文献报道。SPTP可发生于胰腺的任何部位，马战胜等[6]对3688例SPTP患者进行研究分析，发现58.98%病灶位于胰腺体尾部，40.22%位于头颈部。本研究中病灶位于胰尾部7例，占53.8%，与上述报道相符。但是即使此病灶发生于胰头部，一般也不会引起梗阻性黄疸或胰胆管扩张等症状，可能与其发展较慢且极少侵犯周围脏器等特点有关[7]，也有文献报道SPTP常位于胰腺边缘，呈膨胀性向外生长，因而胰管会有因肿块压迫梗阻而出现扩张的表现[8]。本研究中13例患者均未出现黄疸，主胰管轻度扩张1例，可能与该病灶体积较大（11.7 cm×11.3 cm）有关。SPTP临床实验室检查指标，包括肿瘤标记物及胰腺内、外分泌物标志一般在正常范围内[8]。本研究除1例血淀粉酶偏高外其余均无异常。临床症状多不典型，多数患者无明显症状，于体检时偶然发现而就诊，部分患者因腹部不适、腹胀、上腹部及腰背部疼痛，或扪及腹部肿块而就诊。有学者[9]曾报道过SPTP自发破裂致失血性休克的病例。SPTP很少浸润周围组织和血管，个别可侵犯脾脏、门脉或十二指肠[10]。本研究中1例脾血管受压（肿块位于胰体尾部，大小约6.7 cm×3.7 cm），可能与肿块体积较大向外生长有关。
作为诊断SPTP的影像检查手段，超声检查常是首次发现胰腺病变的方法，由于其便捷、经济且无创，被广泛应用于疾病筛查等方面。但是在SPTP的诊断中，超声的准确定位和确诊此类疾病方面不及增强CT。本研究中超声准确定位胰腺肿瘤位置4例（30.8%），而CT能全部准确定位，常规超声及超声造影术前正确诊断此病1例，而CT准确诊断此病为7例，可能与胰腺前方有胃肠道气体，会干扰超声诊断有关，加之该病少见，超声医师经验不足，由此大大影响了常规超声对该病诊断的精确性。SPTP与其他胰腺肿瘤不同，瘤周多见包膜，与其病理肿瘤周围有纤维性包膜与胰腺组织相分隔有关[11]，本研究中12例病灶常规超声表现有包膜，2例病灶超声造影可见有完整包膜；肿瘤内部回声多呈囊实性混合性回声，部分呈实性不均质低回声，较少呈无回声[12]。本研究中12例为囊实性混合性回声，1例为均匀实性回声。有研究[13]表明钙化是SPTP的一个重要特征，可与其他胰腺囊性肿瘤相区别。本研究13例SPTP中超声表现有3例病灶内部有钙化，与上述报道一致。唐少珊等[10]报道，SPTP超声造影表现增强早期肿物边缘迅速环状增强，晚期肿瘤内部相对于胰腺实质呈低增强，减退呈明显低增强。赵齐羽等[14]对8例SPTP超声造影增强方式进行分析，其中7例动脉期呈等增强，内有无增强区，1例早期呈高增强，晚期呈低增强，其增强特点为等增强到低增強的表现，伴有囊性成分的无增强。范智慧、李巧凤等[15，16]研究表明，SPTP病灶多早期与胰腺实质同步或稍晚增强，且呈等或低增强，随后迅速消退。本研究中3例超声造影均表现为增强早期病灶实性成分迅速增强，随后迅速廓清，其内无回声区不增强，其中2例增强早期相对于胰腺实质呈低-等渐进性增强，1例增强早期及晚期均呈等增强。当然本组超声造影例数较少，不能涵盖所有SPTP超声造影表现。 本研究胰腺实性假乳头状瘤临床特征可总结为年轻女性多见，临床症状多不明显。超声表现肿瘤多数位于胰尾部，多为单发巨大肿块，多呈椭圆形或类圆形囊实性回声，边界清楚，包膜完整，胰管多不扩张，周围脏器少有转移，CDFI可有少许血流信号，可有钙化，超声造影早期有等增强时段，晚期呈等或低增强的表现，其内囊性区无增强。而胰腺癌的发病年龄在60岁左右，男性较女性多见，临床症状明显，梗阻症状多见，严昆等[17]研究发现，胰腺恶性病变超声造影表现为早期晚于周围胰腺实质增强，早于胰腺实质消退，渡越时间相对于胰腺实质及良性病变要短，有学者[16，18]认为胰腺癌增强早期及晚期呈不均匀低增强。由此根据临床特征和超声造影表现可以鉴别SPTP与胰腺癌。如年轻女性患者超声造影显示胰腺部位巨大包块增强早期有等增强表现，应考虑该病可能。
综上所述，超声可初步筛查胰腺疾病，并能较准确地判断肿瘤内部成分及血流情况，加之超声造影病灶呈快进快出增强，其内囊性区无增强的表现，结合患者临床特征及增强CT渐进性强化的表现，更能增加超声医师诊断SPTP的准确度。
[参考文献]
[1] Fratz VK. Atlas of Tumor Pathology，First series[M]. Washington DC：United States Armed Forces Institute of the Pathology，1959：2-33.
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[15] 范智慧，严昆，尹珊珊，等. 胰腺实性假乳头状瘤的超声造影表现[J]. 中华超声影像学杂志，2011，19（11）：956-959.
[16] 李巧凤，将天安，赵齐羽，等. 胰腺实性假乳头状瘤的超声造影表现[J]. 中国超声医学杂志，2014，30（6）：538-541.
[17] 严昆，戴莹，王艳滨，等. 超声造影对胰腺占位病变的诊断应用价值[J]. 中华超声影像学杂志，2006，15（5）：361-364.
[18] 徐明，徐作峰，沈顺利，等. 超声造影在胰腺囊实性病变鉴别诊断中的应用价值[J]. 中华超声影像学杂志，2014，23（10）：869-874.
（收稿日期：2016-09-05）
[关键词] 胰腺实性假乳头状瘤；超声；超声造影；CT
[中图分类号] R445.1；R735.9 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）36-0121-03
[Abstract] Objective To explore the characteristics of conventional ultrasound and contrast-enhanced ultrasonography in SPTP combined with clinical features and CT performance to improve ultrasound physician’s ability of diagnosing the disease. Methods The clinical features， routine ultrasound，contrast-enhanced ultrasonography and CT findings of 13 patients with SPTP confirmed by operation and pathology were analyzed retrospectively. Results Among the 13 patients， the ratio of male to female was 1∶2.25， the average age was（30.92±12.41） years old. Ultrasound showed that the maximal diameter of the mass was 3.0-16.8 cm， with 7 cases in regular shape， 12 cases of smooth boundary and 12 cases of intact capsule and 12 cases of cystic mixed echo. A little blood flow signal could be seen in 8 cases， and calcification could be seen in 3 cases.1 case had pancreatic duct dilatation. In 3 cases of contrast-enhanced ultrasonography， complete capsule was seen in 2 cases， and enhanced performance could be seen at early stage， while the inner echo-free zone was not enhanced. Conclusion Conventional ultrasound can accurately judge the cystic components and blood flow in the tumor. Enhanced performance can be seen at early stage by contrast-enhanced ultrasonography， while the inner echo-free zone is not enhanced. Ultrasound and contrast-enhanced ultrasonography， combined with the clinical features and CT manifestations， help ultrasound physician to diagnose SPTP.
[Key words] Pancreatic solid pseudopapillary tumor； Ultrasound； Contrast-enhanced ultrasonography； CT
在胰腺的占位性病变中，胰腺实性假乳头状瘤（solid pseudopapillary tumor of pancreas，SPTP）是一种罕见的胰腺外分泌肿瘤。由于SPTP较少见且临床表现缺乏特异性，术前超声定性诊断困难，所以易被误诊。本文回顾性分析13例在本院经手术病理证实的SPTP患者的常规超声、超声造影声像图特点，并结合其临床特征及CT表现，旨在提高超声医师对该病的认知程度，提高超声检查对该病的诊断准确率。
1 资料与方法
1.1 临床资料
收集2009年1月～2016年6月我院收治的均经手术治疗及术后病理证实的SPTP患者共13例。其中，13例患者行常规超声检查，3例行超声造影检查，13例行增强CT检查。
1.2 仪器与方法
采用LOGIQ E9彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头，频率2～2.5 MHz。超声造影剂采用声诺维（SonoVue，意大利Bracco公司），用5.0 mL生理盐水稀释，充分震荡后经肘前静脉团注2.4 mL，再用生理盐水5.0 mL快速冲管。造影开始时计时并启动存储功能，存储时间不少于2 min。 1.3 超声及超声造影图像观察
常规超声检查并记录肿块部位、大小、数目、形态、边界、内部回声、血供情况、与周围组织关系、主胰管是否扩张等。超声造影分析病灶和周围胰腺组织的增强情况及其动态变化过程。从注射造影剂开始至其后的30 s为早期（动脉期），从31～120 s为晚期（静脉期），从增强开始时间、增强水平、增强速度、增强模式等方面观察。
2 结果
2.1 临床特点
13例SPTP患者中，男4例，女9例，年龄16～53岁，平均年龄（30.92±12.41）岁。上腹部不适或疼痛5例，扪及上腹部包块1例，体检发现7例，均无明显黄疸及胰腺炎病史。其中，血淀粉酶上升1例，其余实验室检查（包括肿瘤标记物）均在正常范围内。病灶位于胰头部3例，胰头颈交界部1例，颈部1例，胰体尾部1例，胰尾部7例。
2.2 常规超声及超声造影表现
13例常规超声检查病灶定位诊断为胰腺位置4例（30.8%），其中位于胰头部2例，胰头颈交界部1例，胰尾部1例，其余均定位为上腹部肿块。病灶最大径 3.0～16.8 cm，平均（6.94±3.85）cm。13例均为单发；肿块形态规则7例（53.8%）；边界光整12例（92.3%）；有包膜12例（92.3%）。病灶除1例为均匀实质性回声外，其余均为不均质囊实混合性回声；病灶中实性部分回声呈低回声5例（38.5%），等回声4例 （30.8%），稍高回声3例（23.1%），高回声1例（7.7%），包块内部回声不均匀12例（92.3%），有条状或环状强回声钙化3例（23.1%）。CDFI：无血流信号2例（15.4%），周边及内部显示少许或点状血流信号8例（61.5%），超声报告未详细描述血流情况3例（23.1%）；主胰管扩张1例（7.7%），无周围脏器及血管的转移。
3例SPTP超声造影中2例包膜完整，3例均表现为病灶增强早期迅速增强，随后迅速廓清，其内无回声区始终不增强，其中2例病灶实性区增强早期为低-等增强，增强晚期呈低增强，1例病灶增强早期及晚期均呈等增强。术前准确诊断为SPTP 1例。见封三图13～15。
2.3 CT表现
13例SPTP CT显示均为单发，均准确定位；病灶最大径3.0～16.8 cm；形态规则7例（53.8%）；1例病灶呈均匀实性软组织密度影（7.7%），其余为囊实性（92.3%），密度不均；3例病灶内可见钙化（23.1%）；包膜完整12例（92.3%）；主胰管扩张1例（7.7%），脾血管受压1例（7.7%）。CT增强显示12例动脉期病灶包膜较实性部分明显强化，实性部分中度强化，门脉期进一步强化，延迟期较动脉期与门脉期强化明显，呈渐进性强化，囊性部分不强化。CT术前准确诊断为SPTP为7例（53.8%）。见封三图16、17。
3 讨论
胰腺实性假乳头状瘤（solid pseudopapillary tumor of pancreas，SPTP）是一种罕见的、低度恶性或有潜在恶性的胰腺外分泌肿瘤，于1959年Fratz首次报道[1]，基于其病理学特征，肿瘤有多种命名：乳头状上皮肿瘤、乳头状囊性肿瘤、实质性和囊性肿瘤等。1996年WHO正式将其命名为胰腺实性假乳头状瘤[2]，并于2010年确定其生物学行为分类划分为未定或交界性有恶变潜能的胰腺肿瘤[3]。其发病率约占胰腺肿瘤的1%～3%，年轻女性多见[4]，也有对儿童SPTP的研究报道[5]。本研究中男女比例1∶2.25，平均年龄（30.92±12.41）岁，基本符合文献报道。SPTP可发生于胰腺的任何部位，马战胜等[6]对3688例SPTP患者进行研究分析，发现58.98%病灶位于胰腺体尾部，40.22%位于头颈部。本研究中病灶位于胰尾部7例，占53.8%，与上述报道相符。但是即使此病灶发生于胰头部，一般也不会引起梗阻性黄疸或胰胆管扩张等症状，可能与其发展较慢且极少侵犯周围脏器等特点有关[7]，也有文献报道SPTP常位于胰腺边缘，呈膨胀性向外生长，因而胰管会有因肿块压迫梗阻而出现扩张的表现[8]。本研究中13例患者均未出现黄疸，主胰管轻度扩张1例，可能与该病灶体积较大（11.7 cm×11.3 cm）有关。SPTP临床实验室检查指标，包括肿瘤标记物及胰腺内、外分泌物标志一般在正常范围内[8]。本研究除1例血淀粉酶偏高外其余均无异常。临床症状多不典型，多数患者无明显症状，于体检时偶然发现而就诊，部分患者因腹部不适、腹胀、上腹部及腰背部疼痛，或扪及腹部肿块而就诊。有学者[9]曾报道过SPTP自发破裂致失血性休克的病例。SPTP很少浸润周围组织和血管，个别可侵犯脾脏、门脉或十二指肠[10]。本研究中1例脾血管受压（肿块位于胰体尾部，大小约6.7 cm×3.7 cm），可能与肿块体积较大向外生长有关。
作为诊断SPTP的影像检查手段，超声检查常是首次发现胰腺病变的方法，由于其便捷、经济且无创，被广泛应用于疾病筛查等方面。但是在SPTP的诊断中，超声的准确定位和确诊此类疾病方面不及增强CT。本研究中超声准确定位胰腺肿瘤位置4例（30.8%），而CT能全部准确定位，常规超声及超声造影术前正确诊断此病1例，而CT准确诊断此病为7例，可能与胰腺前方有胃肠道气体，会干扰超声诊断有关，加之该病少见，超声医师经验不足，由此大大影响了常规超声对该病诊断的精确性。SPTP与其他胰腺肿瘤不同，瘤周多见包膜，与其病理肿瘤周围有纤维性包膜与胰腺组织相分隔有关[11]，本研究中12例病灶常规超声表现有包膜，2例病灶超声造影可见有完整包膜；肿瘤内部回声多呈囊实性混合性回声，部分呈实性不均质低回声，较少呈无回声[12]。本研究中12例为囊实性混合性回声，1例为均匀实性回声。有研究[13]表明钙化是SPTP的一个重要特征，可与其他胰腺囊性肿瘤相区别。本研究13例SPTP中超声表现有3例病灶内部有钙化，与上述报道一致。唐少珊等[10]报道，SPTP超声造影表现增强早期肿物边缘迅速环状增强，晚期肿瘤内部相对于胰腺实质呈低增强，减退呈明显低增强。赵齐羽等[14]对8例SPTP超声造影增强方式进行分析，其中7例动脉期呈等增强，内有无增强区，1例早期呈高增强，晚期呈低增强，其增强特点为等增强到低增強的表现，伴有囊性成分的无增强。范智慧、李巧凤等[15，16]研究表明，SPTP病灶多早期与胰腺实质同步或稍晚增强，且呈等或低增强，随后迅速消退。本研究中3例超声造影均表现为增强早期病灶实性成分迅速增强，随后迅速廓清，其内无回声区不增强，其中2例增强早期相对于胰腺实质呈低-等渐进性增强，1例增强早期及晚期均呈等增强。当然本组超声造影例数较少，不能涵盖所有SPTP超声造影表现。 本研究胰腺实性假乳头状瘤临床特征可总结为年轻女性多见，临床症状多不明显。超声表现肿瘤多数位于胰尾部，多为单发巨大肿块，多呈椭圆形或类圆形囊实性回声，边界清楚，包膜完整，胰管多不扩张，周围脏器少有转移，CDFI可有少许血流信号，可有钙化，超声造影早期有等增强时段，晚期呈等或低增强的表现，其内囊性区无增强。而胰腺癌的发病年龄在60岁左右，男性较女性多见，临床症状明显，梗阻症状多见，严昆等[17]研究发现，胰腺恶性病变超声造影表现为早期晚于周围胰腺实质增强，早于胰腺实质消退，渡越时间相对于胰腺实质及良性病变要短，有学者[16，18]认为胰腺癌增强早期及晚期呈不均匀低增强。由此根据临床特征和超声造影表现可以鉴别SPTP与胰腺癌。如年轻女性患者超声造影显示胰腺部位巨大包块增强早期有等增强表现，应考虑该病可能。
综上所述，超声可初步筛查胰腺疾病，并能较准确地判断肿瘤内部成分及血流情况，加之超声造影病灶呈快进快出增强，其内囊性区无增强的表现，结合患者临床特征及增强CT渐进性强化的表现，更能增加超声医师诊断SPTP的准确度。
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（收稿日期：2016-09-05）