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【摘要】 目的 探讨剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症的诊断、治疗方法，总结降低手术并发症的经验。方法 对2010年12月至2012年12月收治剖宫产腹壁切口子宫内膜异位症的产妇28例进行回顾性分析。结果 腹壁子宫内膜异位症发生于剖宫产之后，表现为切口部位出现疼痛肿块并随月经周期变化，有较为典型的病史及临床表现。结论 剖宫产术中采取正确的预防措施是防治本病的关键，手术操作要精细，术中注意腹壁切口的保护，术后清洗伤口，预防发生腹壁切口子宫内膜异位症。
【关键词】 腹壁；子宫内膜异位症；诊断；治疗
剖宫产是处理高危妊娠和异常分娩，抢救孕产妇和围产儿生命的有效手段，但近年来国内外报道剖宫产率呈逐年上升的趋势，其并发症和后遗症是不可忽视的[1]。随着剖宫产手术的广泛开展，普遍认为手术小、易掌握，对手术的重视程度越来越差，手术时间越来越短，手术步骤越做越简，剖宫产术后发生的腹壁切口子宫内膜异位症病例也在不断上升[2]。现将我院2年间的28例腹壁内异症的资料进行总结，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选自2010年12月至2012年12月本院收治剖宫产腹壁切口子宫内膜异位症的产妇28例，年龄23-28岁，平均31.7岁，孕次1-4次，平均1.9次，产次为1-2次，平均1.1次。28例腹壁子宫内膜异位症中，1例位于脐部，1例位于腹股沟，其余26例位于剖宫产腹壁疤痕处。14例为经产妇，1例无孕产史。按照美国生育协会1985年修订的内膜异位症分期标准（R-AFS）进行分期，其中I期10例、Ⅱ期9例、Ⅲ期5例、Ⅳ期4例。全部行手术治疗。其中部分患者手术前后辅以药物治疗，所有患者术后病理检查均证实为子宫内膜异位症，术后进行随诊。
1.2 症状 28例腹壁切口处的病灶，均有与月经相关的周期性腹壁切口疼痛，有逐渐增大的触痛结节或包块。病变一般在皮下组织，很少突破皮肤表面，却可以侵犯筋膜，或腹直肌或腹壁肌肉，较少侵入腹膜或进入腹腔。所有患者均无月经期的腹壁节结部位出血。手术切除病理显示：在增生的结缔组织中可见内膜腺体和间质。
1.3 辅助检查 28例中有11例CA125略升高，其中病灶弥漫性生长的1例最高达正常值的2倍。28例B超检查均发现腹壁瘢痕处皮下组织有混合性回声包块，病灶弥漫的1例，B超下发现原切口瘢痕上方皮下组织回声增强，可见多个散在0.2-0.3cm液性暗区，全部病例均有月经期包块肿大，中央可出现液性暗区的B超特征，血常规检查仅病灶弥漫生长的1例白细胞升高外，其余27例均正常。28例中有11例在外院接受过药物治疗，3例为间断服用抗生素，另8例中服用米非司酮3例，孕三烯酮4例，达那唑2例，治疗时间3-6个月不等，均无明显效果。
1.4 年龄与发病潜伏期 28例腹壁切口的内异症病灶发病潜伏期4-96个月，平均45.4个月。30岁以前发病潜伏期多在1年以内，30岁以上者发病潜伏期多在1年以上，两者差异有统计学意义（P<0.05）。
1.5 腹壁切口病灶 病灶大小1.0-3.0cm，平均2.0cm，3例单发病灶，9例多个病灶，侵犯筋膜、腹直肌。28例腹壁内膜异位症患者均在腰硬联合麻醉下行异位病灶结节切除术，切除范围至病灶边缘0.5-1cm。1例患者因筋膜缺损较多，缝合张力大，用绦纶补片修补筋膜缺损。本组28例术后随诊无复发。
2 讨论
子宫内膜异位患者，通常有剖宫产或小型剖宫的历史，在其切口部位发生——纵切口或横切口。很容易让人想到是剖宫时子宫内膜的种植，但和经血逆流种植一样难以解释，剖宫产数量之大，不管如何注意，也不能完全避免羊水携带着内膜“污染”伤口，可多数人并没有发生内异症。这便是北京协和医院妇产科郎景和教授的“在位内膜决定论”。也可以没有手术史，是原发于腹壁的，可以用化生学说或血液/淋巴转移理论解释之。本组资料显示，腹壁切口内异症的典型临床特征为：①剖宫产或小型剖宫产术史。②腹壁的结节或硬块。③结节或硬块有与月经相伴的周期性疼痛或触痛。而没有剖宫产史的内异症，需有以上典型症状。④超声可协助诊断。⑤血清CA125可以不高。由于异位子宫内膜有周期性出血及周围组织纤维化，反复多次出血和致密粘连形成疤痕，集聚成大小不等的结节和包块，可在剖宫产术后数个月或数年在腹壁切口疤痕处出现典型的子宫内膜异位病灶，表现为切口深部有硬结，且固定，每于经期时有痛感，皮肤表面可无特殊表现，病灶位于皮下、肌肉或筋膜中[3]。对于腹壁内异症，手术切除是唯一的有效治疗方法。通常一次可以切干净，在切除病灶时，切口要充分，逐层解剖，要求在病灶外0.5cm，如结节较深，要有侵犯筋膜、腹膜的准备，如准备人工合成材料的补片。该病的诊断并无困难，剖宫产史、腹壁瘢痕部位软组织中有痛性硬结，并于月经期疼痛加剧，疼痛随病史进行性加重，典型病例可于月经期硬结表面皮肤出现青紫瘀斑，结合腹壁B超所见，诊断多无困难。CA125部分病例可略有上升，但因其敏感性和特异性均不强，不列为主要诊断依据。手术后不用辅助治疗，用卵巢抑制，芳香化酶抑制剂都无效。与其他部位的内异症相比，腹壁内异症的治疗效果较好，是可以治愈的妇科疾患，但多次复发要注意恶变，恶变者多生长迅速，侵犯深入，界限、层次不清。对于切口子宫内膜异位的预防，首先应该严格掌握剖宫产指征，合理应用，要提高妇产科医生的阴道助产技术，开展无痛或导乐分娩，减少不必要的剖宫产术是减少术后腹壁切口内膜异位症的基本条件。
参考文献
[1] 时春艳，杨慧霞，冯少玲，等.第三次全国产科热点问题研讨会暨第二次全国产科主任论坛纪要[J].中华妇产科杂志，2007，42（3）：148-151.
[2] 李云龙.22例剖宫产腹壁切口子宫内膜异位症临床分析[J].中国妇幼保健，2007，22（10）：1310-1311.
[3] 鲁菊英，曼索尔.青春期子宫内膜异位症27例[J].中国生育健康，2008（2）：115.
【关键词】 腹壁；子宫内膜异位症；诊断；治疗
剖宫产是处理高危妊娠和异常分娩，抢救孕产妇和围产儿生命的有效手段，但近年来国内外报道剖宫产率呈逐年上升的趋势，其并发症和后遗症是不可忽视的[1]。随着剖宫产手术的广泛开展，普遍认为手术小、易掌握，对手术的重视程度越来越差，手术时间越来越短，手术步骤越做越简，剖宫产术后发生的腹壁切口子宫内膜异位症病例也在不断上升[2]。现将我院2年间的28例腹壁内异症的资料进行总结，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选自2010年12月至2012年12月本院收治剖宫产腹壁切口子宫内膜异位症的产妇28例，年龄23-28岁，平均31.7岁，孕次1-4次，平均1.9次，产次为1-2次，平均1.1次。28例腹壁子宫内膜异位症中，1例位于脐部，1例位于腹股沟，其余26例位于剖宫产腹壁疤痕处。14例为经产妇，1例无孕产史。按照美国生育协会1985年修订的内膜异位症分期标准（R-AFS）进行分期，其中I期10例、Ⅱ期9例、Ⅲ期5例、Ⅳ期4例。全部行手术治疗。其中部分患者手术前后辅以药物治疗，所有患者术后病理检查均证实为子宫内膜异位症，术后进行随诊。
1.2 症状 28例腹壁切口处的病灶，均有与月经相关的周期性腹壁切口疼痛，有逐渐增大的触痛结节或包块。病变一般在皮下组织，很少突破皮肤表面，却可以侵犯筋膜，或腹直肌或腹壁肌肉，较少侵入腹膜或进入腹腔。所有患者均无月经期的腹壁节结部位出血。手术切除病理显示：在增生的结缔组织中可见内膜腺体和间质。
1.3 辅助检查 28例中有11例CA125略升高，其中病灶弥漫性生长的1例最高达正常值的2倍。28例B超检查均发现腹壁瘢痕处皮下组织有混合性回声包块，病灶弥漫的1例，B超下发现原切口瘢痕上方皮下组织回声增强，可见多个散在0.2-0.3cm液性暗区，全部病例均有月经期包块肿大，中央可出现液性暗区的B超特征，血常规检查仅病灶弥漫生长的1例白细胞升高外，其余27例均正常。28例中有11例在外院接受过药物治疗，3例为间断服用抗生素，另8例中服用米非司酮3例，孕三烯酮4例，达那唑2例，治疗时间3-6个月不等，均无明显效果。
1.4 年龄与发病潜伏期 28例腹壁切口的内异症病灶发病潜伏期4-96个月，平均45.4个月。30岁以前发病潜伏期多在1年以内，30岁以上者发病潜伏期多在1年以上，两者差异有统计学意义（P<0.05）。
1.5 腹壁切口病灶 病灶大小1.0-3.0cm，平均2.0cm，3例单发病灶，9例多个病灶，侵犯筋膜、腹直肌。28例腹壁内膜异位症患者均在腰硬联合麻醉下行异位病灶结节切除术，切除范围至病灶边缘0.5-1cm。1例患者因筋膜缺损较多，缝合张力大，用绦纶补片修补筋膜缺损。本组28例术后随诊无复发。
2 讨论
子宫内膜异位患者，通常有剖宫产或小型剖宫的历史，在其切口部位发生——纵切口或横切口。很容易让人想到是剖宫时子宫内膜的种植，但和经血逆流种植一样难以解释，剖宫产数量之大，不管如何注意，也不能完全避免羊水携带着内膜“污染”伤口，可多数人并没有发生内异症。这便是北京协和医院妇产科郎景和教授的“在位内膜决定论”。也可以没有手术史，是原发于腹壁的，可以用化生学说或血液/淋巴转移理论解释之。本组资料显示，腹壁切口内异症的典型临床特征为：①剖宫产或小型剖宫产术史。②腹壁的结节或硬块。③结节或硬块有与月经相伴的周期性疼痛或触痛。而没有剖宫产史的内异症，需有以上典型症状。④超声可协助诊断。⑤血清CA125可以不高。由于异位子宫内膜有周期性出血及周围组织纤维化，反复多次出血和致密粘连形成疤痕，集聚成大小不等的结节和包块，可在剖宫产术后数个月或数年在腹壁切口疤痕处出现典型的子宫内膜异位病灶，表现为切口深部有硬结，且固定，每于经期时有痛感，皮肤表面可无特殊表现，病灶位于皮下、肌肉或筋膜中[3]。对于腹壁内异症，手术切除是唯一的有效治疗方法。通常一次可以切干净，在切除病灶时，切口要充分，逐层解剖，要求在病灶外0.5cm，如结节较深，要有侵犯筋膜、腹膜的准备，如准备人工合成材料的补片。该病的诊断并无困难，剖宫产史、腹壁瘢痕部位软组织中有痛性硬结，并于月经期疼痛加剧，疼痛随病史进行性加重，典型病例可于月经期硬结表面皮肤出现青紫瘀斑，结合腹壁B超所见，诊断多无困难。CA125部分病例可略有上升，但因其敏感性和特异性均不强，不列为主要诊断依据。手术后不用辅助治疗，用卵巢抑制，芳香化酶抑制剂都无效。与其他部位的内异症相比，腹壁内异症的治疗效果较好，是可以治愈的妇科疾患，但多次复发要注意恶变，恶变者多生长迅速，侵犯深入，界限、层次不清。对于切口子宫内膜异位的预防，首先应该严格掌握剖宫产指征，合理应用，要提高妇产科医生的阴道助产技术，开展无痛或导乐分娩，减少不必要的剖宫产术是减少术后腹壁切口内膜异位症的基本条件。
参考文献
[1] 时春艳，杨慧霞，冯少玲，等.第三次全国产科热点问题研讨会暨第二次全国产科主任论坛纪要[J].中华妇产科杂志，2007，42（3）：148-151.
[2] 李云龙.22例剖宫产腹壁切口子宫内膜异位症临床分析[J].中国妇幼保健，2007，22（10）：1310-1311.
[3] 鲁菊英，曼索尔.青春期子宫内膜异位症27例[J].中国生育健康，2008（2）：115.