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资料与方法
我院微创介入科8年来收治腰椎间盘突出症患者200例268节，其中男121例，女79例，男∶女=1.5∶1；年龄22～72岁，平均47岁。
突出的部位和节数：根据临床表现和CT或MRI检查确诊病例， L4～565例， L5～S133例，L3～4、L4～526 例， L4～5、L5S165 例，L3～4、L4～5、L5～S111例，其中腰椎间盘膨出症190例，腰椎间盘突出髓核游离3 例，腰椎间盘突出症部分钙化7例。
治疗方法：侧入路硬膜外前间隙化学溶解术156例；盘内射频消融术22例；盘内射频消融加盘外硬膜外前间隙胶原酶溶解术10例；盘内激光减压术4例；腰椎间盘突出症外科手术后症状无改善，行硬膜外前间隙胶原酶化学溶解术3例；二次硬膜外前间隙胶原酶化学溶解术5例。
结 果
疗效评定标准：改良的Macnab疗效评定标准。①优：疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作和活动。②良：偶然有疼痛，能做轻体力工作。③可：有些改善，仍有疼痛，不能工作。④差：有神经受压表现，需进一步手术治疗。
本组椎间盘突出症200例268节，分别采用三种微创介入治疗方法，经0.5～3年随访200例，按上述疗效评定标准。胶原酶化学溶解术156例，有效率94.5%，优良率88.3%，无效率14.6%；盘内射频消融22例，腰椎间盘突出症16例。优1例，良3例，可7例，差5例。有效率68.7%，优良率25%。盘内射频消融加盘外硬膜外前间隙胶原酶化学溶解术治疗腰椎间盘突出症10例，优6例，良3例，可1例，差0例。有效率100%，优良率90%。激光盘内减压治疗腰椎间盘膨出1例，腰椎间盘突出症2例，因病例少，治疗效果有待进一步观察。腰椎间盘突出症外科手术后症状无改善，行硬膜外前间隙胶原酶化学溶解术3例痊愈。间隔2个月2次硬膜外前间隙胶原酶化学溶解术5例痊愈。
讨 论
胶原酶化学溶解术：胶原酶化学溶解术可行盘内注射、盘外注射和盘内外联合注射。盘内注射适应证窄，适用于椎间盘膨出[1]。术中注射造影剂和胶原酶溶液致盘内压增高，再加上胶原酶的化学溶解作用，致术后疼痛加重，持续时间久，个别病例长达月余方缓解，不易被医生和患者接受。我科应用胶原酶化学溶解术治疗腰椎间盘突出症156例，采用侧入路硬膜外前间隙法。将胶原酶直接注入突出物内、突出物周围或硬膜外腔。病人取侧卧位，椎间盘突出侧在下，中央型椎间盘突出症以临床症状明显侧在下。在DSA的监视下，用科氏针定位，确定穿刺点、进针方向和距离，与腰骶部成30°～45°角，通过椎间孔入硬膜外前间隙，欧乃派克造影呈线条状影，部分患者突出的间盘部位常呈现向后凸出的弧形影像；有的突出髓核大线条状影在突出间盘处中断；还有的在穿刺过程中患者无痛，进行负压试验或注药时，有短暂的胀痛感，是穿刺针接近神经根，也是髓核突出的部位，治疗效果好。如果发病时间长、椎间盘突出大者，在DSA监视引导下直接穿刺靶目标，注入欧乃派克造影时造影剂直接进入突出的髓核内，有时可见造影剂成线状进入盘内，其治疗效果更佳。L5～S1椎间盘突出症，由于人体解剖特点，腰曲向前凸，骶曲向后凸，L5～S1形成前后倾斜角。所以在穿刺L5～S1间盘时，针尾向头侧倾斜20°～25°，其穿刺成功率与高部位穿刺无区别。如遇有髂骨翼高者，可加大成角，越过髂骨翼上缘穿刺，进入硬膜外前间隙突出物周围，欧乃派克造影确认后注入胶原酶，其治疗效果也令人满意。因为低位硬膜外腔较宽广，其间组织疏松，注入胶原酶，通过弥散作用渗透入突出髓核，产生化学溶解作用，达到治疗效果。高龄腰椎间盘突出症患者，伴有腰椎退行性改变、骨质增生、黄韧带钙化等，我们在DSA监视引导下准确定位，用18号带芯针穿刺固定住针柄，防止刺入蛛网膜下腔，稍加力旋转进针，有落空感即达硬膜外腔，无脑脊液溢出，欧乃派克造影见条状影，注入胶原酶，安全可靠。盘外胶原酶化学溶解术拓宽了治疗范围，除中央型、巨大型、髓核游离型患者外，我们还对腰椎间盘突出症部分钙化、腰椎间盘突出症经外科手术治疗效果不佳的患者施行胶原酶化学溶解术，间隔2个月后2次胶原酶溶解术有效率达94.4%。
射频消融和激光的焦化汽化：二者同属于物理疗法，通过射频消融热凝和激光的焦化汽化作用，椎间盘内形成负压，使纤维环尚未破裂或未完全破裂的包容性的椎间盘膨出，在负压和后纵韧带的挤压下，使纤维环回缩，间盘缩小，间隙变窄[2]。病人取侧卧位或腹卧位，在DSA监视下确定穿刺点和进针方向，与矢状面成45°～55°角进针，通过安全三角区刺入盘内。临床症状表现明显，CT或MR影像学诊断明确，确诊为腰椎间盘膨出患者，常常收到立竿见影的效果。术后影像学复查腰椎间盘均有不同程度变窄。消融和激光盘内热凝减压术病例少，因此治疗效果尚需进一步观察。
联合治疗：腰椎间盘突出症微创介入治疗方法很多，如经皮椎间盘切吸、胶原酶化学溶解术、射频消融术、激光焦化、气化椎间盘内减压术等。由于各种治疗方法作用机理不同，适应证也不同，因此任何单一的治疗方法都有其局限性，不能治愈所有不同病程、不同类型的腰椎间盘突出症。但通过联合治疗的方法，可以拓宽各种治疗方法的用途。我科施行盘内外联合胶原酶化学溶解术、射频盘内消融加硬膜外前间隙胶原酶溶解术，椎间盘突出症经手术治疗无效后，行胶原酶化学溶解术，有效率达100%，优于单一的治疗方法。还有报道切吸加胶原酶化学溶解术，胶原酶化学溶解术加牵引，臭氧联合胶原酶化学溶解术[3]等联合治疗方法，有待进一步观察。
参考文献
1 刘延青，王平，等.骶裂孔前间隙法胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症远诊.中国疼痛医学杂志，2004，10：192.
2 孙远峰，张建中，等.胶原酶溶盘术治疗腰椎间盘突出症的现状分析.中国骨伤，2005，1：35.
3 孟晓东.臭氧与胶原蛋白酶联合应用治疗腰椎间盘突出.中国介入影像与治疗学，2005，2(4)：249-251.
我院微创介入科8年来收治腰椎间盘突出症患者200例268节，其中男121例，女79例，男∶女=1.5∶1；年龄22～72岁，平均47岁。
突出的部位和节数：根据临床表现和CT或MRI检查确诊病例， L4～565例， L5～S133例，L3～4、L4～526 例， L4～5、L5S165 例，L3～4、L4～5、L5～S111例，其中腰椎间盘膨出症190例，腰椎间盘突出髓核游离3 例，腰椎间盘突出症部分钙化7例。
治疗方法：侧入路硬膜外前间隙化学溶解术156例；盘内射频消融术22例；盘内射频消融加盘外硬膜外前间隙胶原酶溶解术10例；盘内激光减压术4例；腰椎间盘突出症外科手术后症状无改善，行硬膜外前间隙胶原酶化学溶解术3例；二次硬膜外前间隙胶原酶化学溶解术5例。
结 果
疗效评定标准：改良的Macnab疗效评定标准。①优：疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作和活动。②良：偶然有疼痛，能做轻体力工作。③可：有些改善，仍有疼痛，不能工作。④差：有神经受压表现，需进一步手术治疗。
本组椎间盘突出症200例268节，分别采用三种微创介入治疗方法，经0.5～3年随访200例，按上述疗效评定标准。胶原酶化学溶解术156例，有效率94.5%，优良率88.3%，无效率14.6%；盘内射频消融22例，腰椎间盘突出症16例。优1例，良3例，可7例，差5例。有效率68.7%，优良率25%。盘内射频消融加盘外硬膜外前间隙胶原酶化学溶解术治疗腰椎间盘突出症10例，优6例，良3例，可1例，差0例。有效率100%，优良率90%。激光盘内减压治疗腰椎间盘膨出1例，腰椎间盘突出症2例，因病例少，治疗效果有待进一步观察。腰椎间盘突出症外科手术后症状无改善，行硬膜外前间隙胶原酶化学溶解术3例痊愈。间隔2个月2次硬膜外前间隙胶原酶化学溶解术5例痊愈。
讨 论
胶原酶化学溶解术：胶原酶化学溶解术可行盘内注射、盘外注射和盘内外联合注射。盘内注射适应证窄，适用于椎间盘膨出[1]。术中注射造影剂和胶原酶溶液致盘内压增高，再加上胶原酶的化学溶解作用，致术后疼痛加重，持续时间久，个别病例长达月余方缓解，不易被医生和患者接受。我科应用胶原酶化学溶解术治疗腰椎间盘突出症156例，采用侧入路硬膜外前间隙法。将胶原酶直接注入突出物内、突出物周围或硬膜外腔。病人取侧卧位，椎间盘突出侧在下，中央型椎间盘突出症以临床症状明显侧在下。在DSA的监视下，用科氏针定位，确定穿刺点、进针方向和距离，与腰骶部成30°～45°角，通过椎间孔入硬膜外前间隙，欧乃派克造影呈线条状影，部分患者突出的间盘部位常呈现向后凸出的弧形影像；有的突出髓核大线条状影在突出间盘处中断；还有的在穿刺过程中患者无痛，进行负压试验或注药时，有短暂的胀痛感，是穿刺针接近神经根，也是髓核突出的部位，治疗效果好。如果发病时间长、椎间盘突出大者，在DSA监视引导下直接穿刺靶目标，注入欧乃派克造影时造影剂直接进入突出的髓核内，有时可见造影剂成线状进入盘内，其治疗效果更佳。L5～S1椎间盘突出症，由于人体解剖特点，腰曲向前凸，骶曲向后凸，L5～S1形成前后倾斜角。所以在穿刺L5～S1间盘时，针尾向头侧倾斜20°～25°，其穿刺成功率与高部位穿刺无区别。如遇有髂骨翼高者，可加大成角，越过髂骨翼上缘穿刺，进入硬膜外前间隙突出物周围，欧乃派克造影确认后注入胶原酶，其治疗效果也令人满意。因为低位硬膜外腔较宽广，其间组织疏松，注入胶原酶，通过弥散作用渗透入突出髓核，产生化学溶解作用，达到治疗效果。高龄腰椎间盘突出症患者，伴有腰椎退行性改变、骨质增生、黄韧带钙化等，我们在DSA监视引导下准确定位，用18号带芯针穿刺固定住针柄，防止刺入蛛网膜下腔，稍加力旋转进针，有落空感即达硬膜外腔，无脑脊液溢出，欧乃派克造影见条状影，注入胶原酶，安全可靠。盘外胶原酶化学溶解术拓宽了治疗范围，除中央型、巨大型、髓核游离型患者外，我们还对腰椎间盘突出症部分钙化、腰椎间盘突出症经外科手术治疗效果不佳的患者施行胶原酶化学溶解术，间隔2个月后2次胶原酶溶解术有效率达94.4%。
射频消融和激光的焦化汽化：二者同属于物理疗法，通过射频消融热凝和激光的焦化汽化作用，椎间盘内形成负压，使纤维环尚未破裂或未完全破裂的包容性的椎间盘膨出，在负压和后纵韧带的挤压下，使纤维环回缩，间盘缩小，间隙变窄[2]。病人取侧卧位或腹卧位，在DSA监视下确定穿刺点和进针方向，与矢状面成45°～55°角进针，通过安全三角区刺入盘内。临床症状表现明显，CT或MR影像学诊断明确，确诊为腰椎间盘膨出患者，常常收到立竿见影的效果。术后影像学复查腰椎间盘均有不同程度变窄。消融和激光盘内热凝减压术病例少，因此治疗效果尚需进一步观察。
联合治疗：腰椎间盘突出症微创介入治疗方法很多，如经皮椎间盘切吸、胶原酶化学溶解术、射频消融术、激光焦化、气化椎间盘内减压术等。由于各种治疗方法作用机理不同，适应证也不同，因此任何单一的治疗方法都有其局限性，不能治愈所有不同病程、不同类型的腰椎间盘突出症。但通过联合治疗的方法，可以拓宽各种治疗方法的用途。我科施行盘内外联合胶原酶化学溶解术、射频盘内消融加硬膜外前间隙胶原酶溶解术，椎间盘突出症经手术治疗无效后，行胶原酶化学溶解术，有效率达100%，优于单一的治疗方法。还有报道切吸加胶原酶化学溶解术，胶原酶化学溶解术加牵引，臭氧联合胶原酶化学溶解术[3]等联合治疗方法，有待进一步观察。
参考文献
1 刘延青，王平，等.骶裂孔前间隙法胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症远诊.中国疼痛医学杂志，2004，10：192.
2 孙远峰，张建中，等.胶原酶溶盘术治疗腰椎间盘突出症的现状分析.中国骨伤，2005，1：35.
3 孟晓东.臭氧与胶原蛋白酶联合应用治疗腰椎间盘突出.中国介入影像与治疗学，2005，2(4)：249-251.