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摘要：目的：探讨腹腔镜诊治出血型异位妊娠术中配合自体血回输的应用价值；方法：對63位出血型异位妊娠患者术中自体血回输的临床资料进行回顾性分析研究及效果评估；结果：63位出血型异位妊娠患者出血量分别为600ml～3700ml不等，回输血量为400ml～2800ml不等，无输血反应发生且痊愈出院；结论：自体血回输是出血型异位妊娠腹腔镜手术输血治疗的有效手段，具有安全、可靠、快捷等优点。
关键词：腹腔镜手术；联合自体；异位妊娠
【Abstract】Objective：To explore the value of laparoscopy in diagnosis and treatment of hemorrhage of ectopic pregnancy surgery with autologous blood transfusion；methods：63 hemorrhagic ectopic pregnancy patients withintraoperative autologous blood transfusion and clinical data were assessed retrospectively analysis and effect；result：63 hemorrhage patients withbleeding ectopic were 600ml～3700ml different pregnancy，transfusion blood was ranging from 400ml～2800ml，no blood transfusion reaction and cured；conclusion：autologous blood transfusion is an effective means ofhemorrhage of ectopic pregnancy laparoscopic surgery in the treatment of blood transfusion，is safe，reliable，fast etc。
【keywords】laparoscopic surgery combined with ectopic pregnancy
腹腔镜下手术创伤小、痛苦少、恢复快、住院时间短，是治疗异位妊娠的首选手术方式。但伴有失血性休克的异位妊娠患者血液动力学常不稳定，有人认为是腹腔镜手术的禁忌症[2]。但随着腹腔镜操作技术的娴熟、器械的改进及麻醉技术的改善，腹腔镜用于休克型异位妊娠的诊治取得了良好效果。休克型异位妊娠的腹腔镜手术应注意以下几点：有效补充血容量，熟练的麻醉技术，良好的监护条件，术者必须有丰富的腹腔镜手术经验及手术操作技巧，本两组术中均采用气管插管全身麻醉，术中严密监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度等指标，重点是维持循环功能稳定，保持心肌供氧和耗氧平衡；手术中采取头低位时，要防止因体位改变导致呼吸困难等情况发生。其次是术中应尽快找到出血点，决定手术方式，并进行有效止血。
一、资料与方法
1、一般资料
选择2009～2013年因出血型异位妊娠腹腔镜手术治疗的急诊患者63例，年龄为18～43岁，停经35～86天，腹痛至手术时间1～24小时。
2、诊断.
（一）病史
异位妊娠有停经史，尿HCG阳性或β-HCG异常，下腹痛，阴道出血症状，B超示盆腔积液及盆腔包块。
（二）体征
根据腹腔内出血的量和速度不同，其临床表现亦有差异，均有不同程度的贫血貌。
（三）妇科检查
异位妊娠子宫略大或正常，内出血时多有漂浮感，后穹窿饱满。90%以上患者附件可触及不规则包块，压痛明显。
3、治疗方法.
术前准备：开通静脉通道，必要时行锁骨下静脉穿刺，输注晶体扩容、纠酸、吸氧，拟行腹腔镜探查术，通知手术室准备3000p自体血液回收机。
术中自体血回输方法.回收腹腔血液应符合以下条件：妊娠<12周，胎膜未破，出血时间<24小时，血液未受污染，镜下红细胞破坏率<30%，每100ml血液加入3.8%枸椽酸钠10ml抗凝。取平卧截石位，气管插管全麻术，消毒铺巾，脐穿刺，形成气腹后置腹腔镜，了解腹腔出血情况。在麦氏点穿刺5mm置吸管，通过负压吸引装置将腹腔积血吸入自体回收机，经过滤、离心、清洗程序，弃去组织颗粒，凝血块，破碎的红细胞，抗凝剂，血浆，得到的红细胞悬液立即回输给患者。同时左侧对应麦氏点穿刺置分离钳夹住出血部位，手术医师进行手术操作。
体位均采用平卧头低足高位，术中严密观察患者血压、脉搏、呼吸、心电图、血氧饱和度和尿量等。取脐轮上缘及两侧下腹3个穿刺点进行手术操作，先行盆腔全面探查，有盆腔积血者，先吸出积血，暴露附件，明确妊娠部位、类型及大小，根据患者有无生育要求及输卵管病损情况决定手术方式。不要求再生育或输卵管明显增粗或破裂口大者，在输卵管近宫角处行输卵管及系膜双极电凝后切除或超声刀切除病变输卵管要求保留生育功能患者行开窗术，于妊娠肿物最突出部位或破裂口用电钩沿输卵管纵形切开2-3cm，清除输卵管内胚胎组织和血块，用吸引头清除残余胚胎组织，并以生理盐水冲洗创面，检查有无出血和有无残留物，如遇出血，用双极电凝止血，3-0可吸收线连续缝合输卵管切口，后病灶近局部注射甲氨喋呤20mg。宫角楔形切除术：适用于输卵管间质部妊娠。宫角周围注射垂体后叶素12u，双极电凝围绕宫角膨大基底部电凝一周，后用超声刀楔形切除宫角、输卵管及系膜，清理宫角妊娠物及血块，并以生理盐水冲洗创面，用2-0可吸收线连续缝合创面。卵巢部分切除术：适用于卵巢妊娠。用电钩行卵巢楔形切除，创面3-0可吸收线连续缝合，自体血回输方法见图。 二、结果
1、输血情况
全部63例出血病人的出血量在600～3700ml左右，而输血量在400～3000ml，由于回收血液只有65%左右可以回输，故在自体血不足时根据血红蛋白值酌情补充异体血；并根据患者失血情况适当补充凝血因子，输注少量的新鲜冰冻血浆。
术中自体血回输技术操作简单，不影响手术和麻醉，而且直接地针对术中失血、补充血容量、增加血液中Hb含量，从而增加了血液氧的携带能力。过滤去除了大量的杂质，离心除去了血浆成分，洗涤则显著减少了残留的污染物，包括抗凝剂，游离Hb，钾离子，血小板等激活或溶解产物等，最终得到45%～65%的红细胞盐水悬浮液。但在失血量较大时，丢失了凝血因子，而补充的只有红细胞。故应在适当补充库血时，输注适量的新鲜冰冻血浆，以提高血容量和凝血因子。
2、回输后血液变化情况。
术后第二天WBC、HB和PLT的变化，术前WBC异常升高，术后第二天恢复正常。术前术后WBC比较有非常显著性差异（P<0.01），Hb和PLT术前术后比较无显著性差异（P>0.05）。血HCG的变化，术后第二天HCG下降50%，术后二周复查恢复正常。
三、讨论
近年来异位妊娠发生率呈上升趋势，随着腹腔镜在妇科的广泛应用，腹腔镜对异位妊娠的诊断、治疗价值已得到广泛公认，已逐渐成为治疗异位妊娠的理想手段。但对于异位妊娠失血性休克者能否采用腹腔镜仍有争议。腹腔镜手术中的气腹可加重患者的心肺负担，伴有休克时，麻醉的风险增加。有学者认为在有效抗休克的同时，腹腔镜治疗低血容量异位妊娠是首选的方法。惠宁等认为异位妊娠破裂大出血，病灶有活动性出血，不是腹腔镜手术的禁忌证。我院在手术时采取了头低足高位，以保护重要脏器的血液供应；术中严密监测心血管及呼吸系统的功能，为手术的成功提供了保障。本文观察组64例中，有35例内出血在1000ml以上者全部实行了腹腔镜手术，无中转开腹。因此在有效抗休克的前提下，在具备有经验的腹腔镜医生、合适的麻醉和先进的心电监护措施的前提下，采用腹腔镜治疗是安全和理想的。本文结果表明，腹腔镜治疗输卵管妊娠有更清晰的视野，能更好地清除管壁上绒毛组织，进腹快，可在短时间内完成探查和止血，无需关腹，切口美观，损伤小，并发症少。腹腔镜组与开腹组在手术时间、术中出血、保守性手术输卵管通畅率等方面比较差异无统计学意义（P>0.05）；而术后发热、住院天数、术后肛门排气等方面比较差异有统计学意义（P<0.05或<0.01）。腹腔镜组较开腹组对盆腹腔脏器干扰小，术中出血少，住院时间短，盆腔粘连少，切口小，肛门排气早，术后恢复快，住院时间短，具有明显的优越性。
1、腹腔镜手术治疗
腹腔镜手术治疗异位妊娠以其手术时间短、术中血少、术后恢复快、手术损伤少等优点，已被广大妇产科医生及患者接受，但治疗由异位妊娠所致的失血性休克一直有争议。主要因为此类患者血流动力学不稳定，麻醉手术风险增加，但对于有经验的妇产科医生来说，有合适的麻醉及先进的监护措施，以及配套的自体血回收机，仍可选择腹腔镜手术，加上快速有效地进行自体血回输，使休克得以纠正，而且镜下最大限度地回收包括肝缘下和肝脾间的上腹部凝血，又不影响手术的进行。
2、自体血回输
自体血回输通常指回收手术创伤区无污染的血液，经血液处理、治疗仪采集、抗凝、过滤、离心、洗涤、浓缩后重新回输给患者。它有着许多的优点：a.可解决血液短缺的困难。b.无输异体血反应，并发症少。c.能避免异体输血引起的疾病，尤其是常见传染性疾病，如艾滋病、血清性肝炎、黑热病、梅毒等。d.不产生对血细胞蛋白、抗原等血液成分的免疫反应。e.无需检验血型及交叉配血，无输错血型之误。f.解决特殊血型（如Rh阴性）病例的供血问题。g.红细胞活动较库存血好，运氧能力强。h.使不接受异体输血的宗教信仰者亦能接受。i.提高大出血时的抢救成功率，避免手术中患者血过多、过快、血液供应不及时或因血液缺乏造成的患者生命危险。j.操作简便，易于推广。k.节约开支，降低患者的医疗费用，不失为解决患者疾病的有效途径之一。l.减少血库工作人员的工作量。
参考文献：
[1]杨华光，黄飞，杨英.腹腔镜手术与开腹手术治疗输卵管妊娠的临床对照研究.现代妇产科进展，2011（05）56-57
[2]乐杰.妇产科学.人民卫生出版社，2012（11）24-25
[3]刘彦.实用妇科腹腔镜手术学.第1版.北京：科学技术出版社，2012（08）56-57
[4]歐阳煜宏，孟丽娟，咸永松.腹腔镜治疗异位妊娠伴失血性休克44例临床分析.中国实用妇科与产科杂志，2013（05）23-24
[5]惠宁，崔英，刘玉环.异位妊娠腹腔镜204例总结.中国内镜杂志，2010（11）25-26
关键词：腹腔镜手术；联合自体；异位妊娠
【Abstract】Objective：To explore the value of laparoscopy in diagnosis and treatment of hemorrhage of ectopic pregnancy surgery with autologous blood transfusion；methods：63 hemorrhagic ectopic pregnancy patients withintraoperative autologous blood transfusion and clinical data were assessed retrospectively analysis and effect；result：63 hemorrhage patients withbleeding ectopic were 600ml～3700ml different pregnancy，transfusion blood was ranging from 400ml～2800ml，no blood transfusion reaction and cured；conclusion：autologous blood transfusion is an effective means ofhemorrhage of ectopic pregnancy laparoscopic surgery in the treatment of blood transfusion，is safe，reliable，fast etc。
【keywords】laparoscopic surgery combined with ectopic pregnancy
腹腔镜下手术创伤小、痛苦少、恢复快、住院时间短，是治疗异位妊娠的首选手术方式。但伴有失血性休克的异位妊娠患者血液动力学常不稳定，有人认为是腹腔镜手术的禁忌症[2]。但随着腹腔镜操作技术的娴熟、器械的改进及麻醉技术的改善，腹腔镜用于休克型异位妊娠的诊治取得了良好效果。休克型异位妊娠的腹腔镜手术应注意以下几点：有效补充血容量，熟练的麻醉技术，良好的监护条件，术者必须有丰富的腹腔镜手术经验及手术操作技巧，本两组术中均采用气管插管全身麻醉，术中严密监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度等指标，重点是维持循环功能稳定，保持心肌供氧和耗氧平衡；手术中采取头低位时，要防止因体位改变导致呼吸困难等情况发生。其次是术中应尽快找到出血点，决定手术方式，并进行有效止血。
一、资料与方法
1、一般资料
选择2009～2013年因出血型异位妊娠腹腔镜手术治疗的急诊患者63例，年龄为18～43岁，停经35～86天，腹痛至手术时间1～24小时。
2、诊断.
（一）病史
异位妊娠有停经史，尿HCG阳性或β-HCG异常，下腹痛，阴道出血症状，B超示盆腔积液及盆腔包块。
（二）体征
根据腹腔内出血的量和速度不同，其临床表现亦有差异，均有不同程度的贫血貌。
（三）妇科检查
异位妊娠子宫略大或正常，内出血时多有漂浮感，后穹窿饱满。90%以上患者附件可触及不规则包块，压痛明显。
3、治疗方法.
术前准备：开通静脉通道，必要时行锁骨下静脉穿刺，输注晶体扩容、纠酸、吸氧，拟行腹腔镜探查术，通知手术室准备3000p自体血液回收机。
术中自体血回输方法.回收腹腔血液应符合以下条件：妊娠<12周，胎膜未破，出血时间<24小时，血液未受污染，镜下红细胞破坏率<30%，每100ml血液加入3.8%枸椽酸钠10ml抗凝。取平卧截石位，气管插管全麻术，消毒铺巾，脐穿刺，形成气腹后置腹腔镜，了解腹腔出血情况。在麦氏点穿刺5mm置吸管，通过负压吸引装置将腹腔积血吸入自体回收机，经过滤、离心、清洗程序，弃去组织颗粒，凝血块，破碎的红细胞，抗凝剂，血浆，得到的红细胞悬液立即回输给患者。同时左侧对应麦氏点穿刺置分离钳夹住出血部位，手术医师进行手术操作。
体位均采用平卧头低足高位，术中严密观察患者血压、脉搏、呼吸、心电图、血氧饱和度和尿量等。取脐轮上缘及两侧下腹3个穿刺点进行手术操作，先行盆腔全面探查，有盆腔积血者，先吸出积血，暴露附件，明确妊娠部位、类型及大小，根据患者有无生育要求及输卵管病损情况决定手术方式。不要求再生育或输卵管明显增粗或破裂口大者，在输卵管近宫角处行输卵管及系膜双极电凝后切除或超声刀切除病变输卵管要求保留生育功能患者行开窗术，于妊娠肿物最突出部位或破裂口用电钩沿输卵管纵形切开2-3cm，清除输卵管内胚胎组织和血块，用吸引头清除残余胚胎组织，并以生理盐水冲洗创面，检查有无出血和有无残留物，如遇出血，用双极电凝止血，3-0可吸收线连续缝合输卵管切口，后病灶近局部注射甲氨喋呤20mg。宫角楔形切除术：适用于输卵管间质部妊娠。宫角周围注射垂体后叶素12u，双极电凝围绕宫角膨大基底部电凝一周，后用超声刀楔形切除宫角、输卵管及系膜，清理宫角妊娠物及血块，并以生理盐水冲洗创面，用2-0可吸收线连续缝合创面。卵巢部分切除术：适用于卵巢妊娠。用电钩行卵巢楔形切除，创面3-0可吸收线连续缝合，自体血回输方法见图。 二、结果
1、输血情况
全部63例出血病人的出血量在600～3700ml左右，而输血量在400～3000ml，由于回收血液只有65%左右可以回输，故在自体血不足时根据血红蛋白值酌情补充异体血；并根据患者失血情况适当补充凝血因子，输注少量的新鲜冰冻血浆。
术中自体血回输技术操作简单，不影响手术和麻醉，而且直接地针对术中失血、补充血容量、增加血液中Hb含量，从而增加了血液氧的携带能力。过滤去除了大量的杂质，离心除去了血浆成分，洗涤则显著减少了残留的污染物，包括抗凝剂，游离Hb，钾离子，血小板等激活或溶解产物等，最终得到45%～65%的红细胞盐水悬浮液。但在失血量较大时，丢失了凝血因子，而补充的只有红细胞。故应在适当补充库血时，输注适量的新鲜冰冻血浆，以提高血容量和凝血因子。
2、回输后血液变化情况。
术后第二天WBC、HB和PLT的变化，术前WBC异常升高，术后第二天恢复正常。术前术后WBC比较有非常显著性差异（P<0.01），Hb和PLT术前术后比较无显著性差异（P>0.05）。血HCG的变化，术后第二天HCG下降50%，术后二周复查恢复正常。
三、讨论
近年来异位妊娠发生率呈上升趋势，随着腹腔镜在妇科的广泛应用，腹腔镜对异位妊娠的诊断、治疗价值已得到广泛公认，已逐渐成为治疗异位妊娠的理想手段。但对于异位妊娠失血性休克者能否采用腹腔镜仍有争议。腹腔镜手术中的气腹可加重患者的心肺负担，伴有休克时，麻醉的风险增加。有学者认为在有效抗休克的同时，腹腔镜治疗低血容量异位妊娠是首选的方法。惠宁等认为异位妊娠破裂大出血，病灶有活动性出血，不是腹腔镜手术的禁忌证。我院在手术时采取了头低足高位，以保护重要脏器的血液供应；术中严密监测心血管及呼吸系统的功能，为手术的成功提供了保障。本文观察组64例中，有35例内出血在1000ml以上者全部实行了腹腔镜手术，无中转开腹。因此在有效抗休克的前提下，在具备有经验的腹腔镜医生、合适的麻醉和先进的心电监护措施的前提下，采用腹腔镜治疗是安全和理想的。本文结果表明，腹腔镜治疗输卵管妊娠有更清晰的视野，能更好地清除管壁上绒毛组织，进腹快，可在短时间内完成探查和止血，无需关腹，切口美观，损伤小，并发症少。腹腔镜组与开腹组在手术时间、术中出血、保守性手术输卵管通畅率等方面比较差异无统计学意义（P>0.05）；而术后发热、住院天数、术后肛门排气等方面比较差异有统计学意义（P<0.05或<0.01）。腹腔镜组较开腹组对盆腹腔脏器干扰小，术中出血少，住院时间短，盆腔粘连少，切口小，肛门排气早，术后恢复快，住院时间短，具有明显的优越性。
1、腹腔镜手术治疗
腹腔镜手术治疗异位妊娠以其手术时间短、术中血少、术后恢复快、手术损伤少等优点，已被广大妇产科医生及患者接受，但治疗由异位妊娠所致的失血性休克一直有争议。主要因为此类患者血流动力学不稳定，麻醉手术风险增加，但对于有经验的妇产科医生来说，有合适的麻醉及先进的监护措施，以及配套的自体血回收机，仍可选择腹腔镜手术，加上快速有效地进行自体血回输，使休克得以纠正，而且镜下最大限度地回收包括肝缘下和肝脾间的上腹部凝血，又不影响手术的进行。
2、自体血回输
自体血回输通常指回收手术创伤区无污染的血液，经血液处理、治疗仪采集、抗凝、过滤、离心、洗涤、浓缩后重新回输给患者。它有着许多的优点：a.可解决血液短缺的困难。b.无输异体血反应，并发症少。c.能避免异体输血引起的疾病，尤其是常见传染性疾病，如艾滋病、血清性肝炎、黑热病、梅毒等。d.不产生对血细胞蛋白、抗原等血液成分的免疫反应。e.无需检验血型及交叉配血，无输错血型之误。f.解决特殊血型（如Rh阴性）病例的供血问题。g.红细胞活动较库存血好，运氧能力强。h.使不接受异体输血的宗教信仰者亦能接受。i.提高大出血时的抢救成功率，避免手术中患者血过多、过快、血液供应不及时或因血液缺乏造成的患者生命危险。j.操作简便，易于推广。k.节约开支，降低患者的医疗费用，不失为解决患者疾病的有效途径之一。l.减少血库工作人员的工作量。
参考文献：
[1]杨华光，黄飞，杨英.腹腔镜手术与开腹手术治疗输卵管妊娠的临床对照研究.现代妇产科进展，2011（05）56-57
[2]乐杰.妇产科学.人民卫生出版社，2012（11）24-25
[3]刘彦.实用妇科腹腔镜手术学.第1版.北京：科学技术出版社，2012（08）56-57
[4]歐阳煜宏，孟丽娟，咸永松.腹腔镜治疗异位妊娠伴失血性休克44例临床分析.中国实用妇科与产科杂志，2013（05）23-24
[5]惠宁，崔英，刘玉环.异位妊娠腹腔镜204例总结.中国内镜杂志，2010（11）25-26