论文部分内容阅读
[摘要] 目的： 探讨胰十二指肠切除术的手术重建。方法： 总结2008年6月至2010年12月我科行30例胰十二指肠切除术。结果： 手术均获成功。 结论： 胰十二指肠肿瘤是难治性肿瘤，由于手术步骤复杂、手术时间长，一定要加强患者体位的舒适度，防止受压。术中出血及渗血较多，应及时补充血容量，防止发生休克。本组病例少，一期手术全部成功，生存期较一般报道为长，故早期诊断，及时果敢的胰十二指肠切除和深套叠样吻合，要以进一步应用于实践。
关键词：胰十二指肠切除术； 重建
中图分类号：R656.6 文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2012)06-0053-03 胰腺癌是一种较常见的恶性肿瘤，其发病率有明显增高的趋势。40岁以上好发，男性比女性多见。90％的病人在诊断后一年内死亡，5年生存率仅1～3％[1]。胰十二指肠切除手术复杂、多个消化道重建、手术并发症多，并且有致命的风险，因此，胰十二指肠手术一直被认为是普通外科中最复杂的大手术。选取2009年～2010年收治的胰腺癌患者22例行胰腺癌十二指肠根治术，采用Child术式基础上，切除胰头以胆肠及胰肠深套叠样吻合，效果满意，未发生严重并发症。故报告如下：
1 临床资料
本组男性12例，女性10例，年龄39～54岁，平均48岁。主要症状为：上腹部持续性隐痛，肤目进行性黄染，轻度畏寒发热，反复食欲不振，身体逐渐消瘦，皮肤顽固瘙痒。腹部体征：肝脏肿大，多可扪及胀大之胆囊。化验：肝功能正常。黄疸提数＞30者8例，＞80者14例；凡登白试验均为直接迅速阳性；碱性磷酸酶全部＞30；白细胞＜10×109/L者10例，＞10×109/L者12例。所有病例均经病理证实为胰腺癌。随访结果：生存13～41个月，平均术后生存24.2月。
2 手术方法
手术全部在硬膜外麻醉下进行，以右肋缘腹直肌切口进腹。
2.1 探查 所有病例均见胃肠黄染，肝呈黄褐色，胆总管增粗，直径为1.5～2.5cm,胰头肿块直径3～5cm不等,质地坚硬,表面不平。其中22例癌块，可以切除。
2.2 解剖 打开胃结肠韧带，结扎切断胃大弯远端网膜，于胰腺下缘切开后腹膜，分离胰腺与肠系膜上血管之粘连。切开十二指肠降部侧腹膜，游离十二指肠及胰头，认定胰头后方与下腔静脉和腹主动脉无粘连，切开肝胃韧带。结扎切断胃右动脉，此时胰头后部与大血管均已分离，故决定作胰十二指肠切除术。
2.3 切除 钳夹胃体，切除远端胃50%，近端小弯侧关闭5cm，大弯侧4cm开口留作胃肠吻合，距胆囊管2cm之远端胆总管钳夹切断，于肠系膜上动脉左侧胰腺的保留端上下缘，用4线各缝一针，并以肠钳持夹胰体。在上述缝线和肠钳右侧距肿块3cm处切断胰腺，且游离胰管0.5cm，然后在胰腺保留端上下各作一针褥式缝合（注意勿将胰管缝闭）。游离十二指肠横段，距屈氏韧带10cm处切断空肠，除去标本。
2.4 重建①胰空肠对端深套叠吻合，取空肠远断端经结肠后与胰体吻合两层。即后壁：距胰肠端边各2.5cm处，先将胰被膜与空肠浆肌层间断缝合6针，后沿胰肠端边间断缝合。前壁先作端边浆肌层间断缝合，后距第一道缝线2.5cm浆肌层边续缝合，使胰体端套入空肠2.5cm[1]。②胆总管空肠套叠样吻合，取距胰肠吻合口10cm处空肠，于系膜对侧作2cm切开与胆总管作端侧吻合。即后壁距空肠切缘及胆总管开口各1.5cm处，先用0号肠线作浆肌层间断缝合一层，然后沿端边间断缝合。前壁先作端边间断缝合，后距第一道缝线1.5cm处作浆肌层间断缝合，使胆总管套入空肠1.5cm，形成乳头瓣状凸入[2]。③胃空肠端侧吻合，取距胆肠吻合口45cm处空肠与胃在结肠前作端侧吻合，至此重建结束[3]。
2.5 引流 所有病例一律于右上及右下腹各置烟卷一根，胰肠吻合处置双导管引流一根，接负压吸引。
2.6 探查重建之消化道，彻底止血，按层关腹。
3 体会
胰十二指肠切除术目前仍是治疗壶腹癌、胰头癌、胆总管下段癌、原发性十二指肠肿瘤、严重外伤性胰十二指肠损伤等的唯一手术方法，但其临床疗效不同。壶腹癌、十二指肠乳头癌手术切除率高，预后较好;胆总管下段癌、胰头癌由于确诊时多属晚期往往已发生转移现象，手术切除率低，预后较差[4]。胰十二指肠切除术目前由于方法的改进以及围手术期处理的加强，术后死亡率已大大降低。胰十二指肠切除的成功，取决于认真的术前准备，熟练的解剖操作，广泛的切除肿瘤，良好的吻合方式和精心的术后管理[5]。
在Child术式的基础上，作胰空肠和胆总管空肠深套叠样吻合较为理想。这样胰管内可不用支撑导管。胰液胆汁都能畅流入肠，减少了腹腔渗出感染和胰瘘胆瘘的发生，提高了治愈率，胆部管套入空肠，可形成乳头状活瓣作用，减少了肠内容逆流和上行感染的机会。胰、胆总管、胃肠顺遂吻合在一条通路上，有利于胰液胆汁流经胃肠吻合口，中和胃酸，符合生理功能[6]。
胰腺癌切除范围，以距肿块3cm以上，同时清除胃窦、十二指肠和胰头区域内淋巴结，是取得满意疗效的又一重要关键。胰十二指肠肿瘤是难治性肿瘤，由于手术步骤复杂、手术时间长，一定要加强患者体位的舒适度，防止受压。术中出血及渗血较多，应及时补充血容量，防止发生休克。本组病例少，一期手术全部成功，生存期较一般报道为长，故早期诊断，及时果敢的胰十二指肠切除和深套叠样吻合，要以进一步应用于实践。
综上所述，笔者认为防治术后胃肠道内出血，除了完善术前准备，术前注意纠正因重度黄疸导致的凝血功能障碍外，还要充分认识到术中大量出血和输血将增加患者术后出血的危险性，术中应精细熟练的操作防止大出血、严密吻合、止血彻底，术后应继续使用止血剂、制酸剂及使用足量、有效的广谱抗生素预防感染，严密观察病情变化，是完全可以预防和减少术后胃肠道内出血和其他并发症的发生及降低死亡率。
参考文献
[1] 刘颖斌，马孝明，彭淑牖． 胰肠吻合方法和技术要領[J]． 肝胆外科杂志,2007,15(04)：467．
[2] 王西墨,江涛. 胰腺质地与胰肠吻合方法的选择[J]．外科理论与实践,2005,10(03)：365．
[3] 彭淑牖,刘颖斌. 吻合方法对防止胰肠吻合口漏的重要性[J]. 世界华人消化杂志,2003,1(05)：589．
[4] Martignoni E，Wagner M，Krahenbuhl L，et al.Effect of preope rative biliary drainage on surgical outcome after pancreatoduodenectomy.Am J Surg，2001，181（1）：522．
[5] 陈映波,关远祥,詹友庆. 胰十二指肠切除术残胰重建方式与胰瘘发生率的关系[J]．广东医学,2003,24(11)：1286．
[6] 郑树森.外科学[M]．北京：高等教育出版社，2004，552．
关键词：胰十二指肠切除术； 重建
中图分类号：R656.6 文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2012)06-0053-03 胰腺癌是一种较常见的恶性肿瘤，其发病率有明显增高的趋势。40岁以上好发，男性比女性多见。90％的病人在诊断后一年内死亡，5年生存率仅1～3％[1]。胰十二指肠切除手术复杂、多个消化道重建、手术并发症多，并且有致命的风险，因此，胰十二指肠手术一直被认为是普通外科中最复杂的大手术。选取2009年～2010年收治的胰腺癌患者22例行胰腺癌十二指肠根治术，采用Child术式基础上，切除胰头以胆肠及胰肠深套叠样吻合，效果满意，未发生严重并发症。故报告如下：
1 临床资料
本组男性12例，女性10例，年龄39～54岁，平均48岁。主要症状为：上腹部持续性隐痛，肤目进行性黄染，轻度畏寒发热，反复食欲不振，身体逐渐消瘦，皮肤顽固瘙痒。腹部体征：肝脏肿大，多可扪及胀大之胆囊。化验：肝功能正常。黄疸提数＞30者8例，＞80者14例；凡登白试验均为直接迅速阳性；碱性磷酸酶全部＞30；白细胞＜10×109/L者10例，＞10×109/L者12例。所有病例均经病理证实为胰腺癌。随访结果：生存13～41个月，平均术后生存24.2月。
2 手术方法
手术全部在硬膜外麻醉下进行，以右肋缘腹直肌切口进腹。
2.1 探查 所有病例均见胃肠黄染，肝呈黄褐色，胆总管增粗，直径为1.5～2.5cm,胰头肿块直径3～5cm不等,质地坚硬,表面不平。其中22例癌块，可以切除。
2.2 解剖 打开胃结肠韧带，结扎切断胃大弯远端网膜，于胰腺下缘切开后腹膜，分离胰腺与肠系膜上血管之粘连。切开十二指肠降部侧腹膜，游离十二指肠及胰头，认定胰头后方与下腔静脉和腹主动脉无粘连，切开肝胃韧带。结扎切断胃右动脉，此时胰头后部与大血管均已分离，故决定作胰十二指肠切除术。
2.3 切除 钳夹胃体，切除远端胃50%，近端小弯侧关闭5cm，大弯侧4cm开口留作胃肠吻合，距胆囊管2cm之远端胆总管钳夹切断，于肠系膜上动脉左侧胰腺的保留端上下缘，用4线各缝一针，并以肠钳持夹胰体。在上述缝线和肠钳右侧距肿块3cm处切断胰腺，且游离胰管0.5cm，然后在胰腺保留端上下各作一针褥式缝合（注意勿将胰管缝闭）。游离十二指肠横段，距屈氏韧带10cm处切断空肠，除去标本。
2.4 重建①胰空肠对端深套叠吻合，取空肠远断端经结肠后与胰体吻合两层。即后壁：距胰肠端边各2.5cm处，先将胰被膜与空肠浆肌层间断缝合6针，后沿胰肠端边间断缝合。前壁先作端边浆肌层间断缝合，后距第一道缝线2.5cm浆肌层边续缝合，使胰体端套入空肠2.5cm[1]。②胆总管空肠套叠样吻合，取距胰肠吻合口10cm处空肠，于系膜对侧作2cm切开与胆总管作端侧吻合。即后壁距空肠切缘及胆总管开口各1.5cm处，先用0号肠线作浆肌层间断缝合一层，然后沿端边间断缝合。前壁先作端边间断缝合，后距第一道缝线1.5cm处作浆肌层间断缝合，使胆总管套入空肠1.5cm，形成乳头瓣状凸入[2]。③胃空肠端侧吻合，取距胆肠吻合口45cm处空肠与胃在结肠前作端侧吻合，至此重建结束[3]。
2.5 引流 所有病例一律于右上及右下腹各置烟卷一根，胰肠吻合处置双导管引流一根，接负压吸引。
2.6 探查重建之消化道，彻底止血，按层关腹。
3 体会
胰十二指肠切除术目前仍是治疗壶腹癌、胰头癌、胆总管下段癌、原发性十二指肠肿瘤、严重外伤性胰十二指肠损伤等的唯一手术方法，但其临床疗效不同。壶腹癌、十二指肠乳头癌手术切除率高，预后较好;胆总管下段癌、胰头癌由于确诊时多属晚期往往已发生转移现象，手术切除率低，预后较差[4]。胰十二指肠切除术目前由于方法的改进以及围手术期处理的加强，术后死亡率已大大降低。胰十二指肠切除的成功，取决于认真的术前准备，熟练的解剖操作，广泛的切除肿瘤，良好的吻合方式和精心的术后管理[5]。
在Child术式的基础上，作胰空肠和胆总管空肠深套叠样吻合较为理想。这样胰管内可不用支撑导管。胰液胆汁都能畅流入肠，减少了腹腔渗出感染和胰瘘胆瘘的发生，提高了治愈率，胆部管套入空肠，可形成乳头状活瓣作用，减少了肠内容逆流和上行感染的机会。胰、胆总管、胃肠顺遂吻合在一条通路上，有利于胰液胆汁流经胃肠吻合口，中和胃酸，符合生理功能[6]。
胰腺癌切除范围，以距肿块3cm以上，同时清除胃窦、十二指肠和胰头区域内淋巴结，是取得满意疗效的又一重要关键。胰十二指肠肿瘤是难治性肿瘤，由于手术步骤复杂、手术时间长，一定要加强患者体位的舒适度，防止受压。术中出血及渗血较多，应及时补充血容量，防止发生休克。本组病例少，一期手术全部成功，生存期较一般报道为长，故早期诊断，及时果敢的胰十二指肠切除和深套叠样吻合，要以进一步应用于实践。
综上所述，笔者认为防治术后胃肠道内出血，除了完善术前准备，术前注意纠正因重度黄疸导致的凝血功能障碍外，还要充分认识到术中大量出血和输血将增加患者术后出血的危险性，术中应精细熟练的操作防止大出血、严密吻合、止血彻底，术后应继续使用止血剂、制酸剂及使用足量、有效的广谱抗生素预防感染，严密观察病情变化，是完全可以预防和减少术后胃肠道内出血和其他并发症的发生及降低死亡率。
参考文献
[1] 刘颖斌，马孝明，彭淑牖． 胰肠吻合方法和技术要領[J]． 肝胆外科杂志,2007,15(04)：467．
[2] 王西墨,江涛. 胰腺质地与胰肠吻合方法的选择[J]．外科理论与实践,2005,10(03)：365．
[3] 彭淑牖,刘颖斌. 吻合方法对防止胰肠吻合口漏的重要性[J]. 世界华人消化杂志,2003,1(05)：589．
[4] Martignoni E，Wagner M，Krahenbuhl L，et al.Effect of preope rative biliary drainage on surgical outcome after pancreatoduodenectomy.Am J Surg，2001，181（1）：522．
[5] 陈映波,关远祥,詹友庆. 胰十二指肠切除术残胰重建方式与胰瘘发生率的关系[J]．广东医学,2003,24(11)：1286．
[6] 郑树森.外科学[M]．北京：高等教育出版社，2004，552．