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[摘要] 目的：探讨老年人重症急性胆管炎(ACST)患者的临床治疗效果。方法： 对我科2008年7月～2011年2月收治的94例ACST 患者的临床资料进行了回顾性分析。 结果： 62例采取外科手术治疗，胆总管引流20例，胆囊造瘘4例，胆囊切除+胆总管引流34例，胆肠吻合4例。治愈好转率67.7%，死亡20例，病死率为32.3%。内科保守治疗32例，治愈好转率43.8%，死亡18例，病死率为56.2%。 结论： 老年人重症急性胆管炎 患者应在出现休克之前手术；对于已经出现休克的患者病人应在给予短时间抗休克治疗的同时，迅速进行手术；贻误手术时机，严重并发症及并存病、高龄是死亡的主要原因。
关键词： 老年人； 重症急性胆管炎
中图分类号：R657.4 文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2012)06-0051-03 老年急性重症胆管炎（acute severe cholangitis, ACST）是胆道系统疾病中一种高危急腹症，病情凶险，如不及时正确处理，病死率高。为探讨其临床特点、围手术期处理和手术时机及方式，笔者
重症急性胆管炎(ACST)属临床高危病人,常以病情险恶,合并症多和病死率高为其临床特点。我院2008年7月～2011年2月来收治94例,并经手术证实62例，就本组临床资料,对老年人重症急性胆管炎的临床特征和治疗进行分析:
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2008年7月～2011年2月来收治急性重症胆管炎患者94例,女62例,男32例,最大年龄76岁,既往有胆道病史者66例,有膽道手术史者22例。所有患者符合ACST诊断标准[1]。
1.2 临床表现 本组94例,具有典型胆胶痛78例,黄疸90例,体温＞39℃25例,＜36℃14例,有神志改变16例,白细胞＞20×109/L28例,合并中毒性休克58例,电解质紊乱及酸碱失调54例。手术发现本组手术62例中，胆总管结石54例（合并胆囊结石18例），胆道蛔虫4例，胆管癌和壶腹部肿瘤各2例。胆管均存在不同程度扩张，胆压增高，切开胆总管均有脓性胆汁外涌。
1.3 合并病 94例中42例（占44.7%）合并慢性病，依次为心电图异常、高血压、冠心病、慢性支气管炎、肺气肿、肝硬变、糖尿病及慢性肾功能衰竭。
1.4治疗方法 所有患者均选用硬膜外全麻下手术。及时进行胆管减压引流，解除胆道梗阻，积极抗休克治疗。正确调整水电解质平衡失调，纠正酸碱平衡紊乱，控制血糖，改善营养状况，纠正低蛋白血症等。
1.5疗效评价 ①治愈：经手术或药物治疗后，休克得到纠正和症状消失，Ｂ超检查胆管无结石及蛔虫等；②好转：经治疗，休克等症状好转或消失，但仍有残留结石；③无效：经治疗后，症状体征未改善或进一步恶化。
1.6结果 本组62例采取外科手术治疗，胆总管引流20例，胆囊造瘘4例，胆囊切除+胆总管引流34例，胆肠吻合4例。治愈好转率67.7%，死亡20例，病死率为32.3%。内科保守治疗32例，治愈好转率43.8%，死亡18例，病死率为56.2%。
2 讨论
2.1 胆道疾病在老年人中并不少见，老年重症急性胆管炎除具有ACST的共同表现外，尚具有下述临床特征 （1）机体反应差，症状体征常不典型。由于老年人中枢神经系统传递机制和周围神经内的冲动传导功能减退，对痛觉感应及应激反应迟钝，症状体征常不典型，与实际病变不符，常缺乏明显胆绞痛，高烧。本组14例入院时体温不高，30例病程中仅为低热或中度热，12例白细胞总数仅在10×109/L以下，部分病人没有明显的胆绞痛及腹部压痛，肌紧张。
2.2 病情进展快，休克发生率高。老年人全身各系统器官生理性退变，各脏器代偿力差，免疫功能低下。ACST时胆管系统内压力急剧增加，使胆汁中的感染物质通过毛细胆管的肝—血管屏障直接进入肝血流中，形成逆行感染性胆砂血症，产生脓毒败血症，使病情迅速恶化，易发生中毒性休克。据文献记载：ACST休克发生率可高达51.4%[2]，老年组则更高。本组入院时有休克表现者38例，治疗过程中发生休克者20例，休克发生率为61.7%。
2.3 易并发多系统器官衰竭（MSOF）。老年人均半数中有其他系统疾病，以心血管和呼吸系统多见，常存在或潜在功能不全的危险[3]。在ACST是肝脏严重受损，肝—胆血屏破坏和网状内皮系统功能衰竭，细菌和毒素大量反复入血，造成全身多器官功能损害，从而形成以肝损害为先导和中心的ACST后多器官损害，易发生MSOF[4]。本组发生多系统器官衰竭10例，为主要死亡原因。
2.4 病死率高。ACST后因其病情险恶，进展迅速，加之合并病多，增加了治疗的难度，一旦发生休克，易导致各重要器官功能衰竭，可使休克进一步加深，复苏更加困难，故死亡率甚高。据文献报告：重症急性胆管炎病死率占胆道疾患的首位，可高达40.5%[5]。老年ACST病人的病死率仍明显高于其他年龄组，尤其非手术组病例高达70%[6]。本组手术病例病死率为32.3%，非手术病例病死率为56.2%。
3 老年人重症性胆管炎的治疗问题
3.1 手术引流。梗阻作为ACST的首要矛盾，及早进行胆管减压引流无疑是紧迫、合理而必要的治疗措施。手术以解除梗阻和通畅引流为目的，在引流基础上，如术中病情许可，争取作较为彻底手术；若病情重或有严重并存病者手术力争简单，分期手术。多数学者认为：ACST—经确立，即有绝对手术指征，高龄和休克并非手术禁忌。从本组资料：手术组死亡率为32.3%，而非手术组死亡率为56.2%，两者明显差异。早期手术乃是降低老年人ACST病死率的关键。
3.2 围手术期处理：①手术前进行短暂积极的准备颇为重要：a术前急诊全面检查，可初步了解病人主要品管的功能，及时进行治疗，并为术中术后进一步处理提供依据。B、老年人总液体量与电解质含量较青年人少，低血钾易造成和加重心律失常。术前纠正酸碱失调和电解质紊乱，补充有效血容量，改善微循环为刻不容缓的措施。C、有效抗生素应用控制胆源性败血症，提高病人对手术的耐受性。d、应用活血管性物质及肾上腺皮质激素，纠正休克，维护重要器官的功能，预防多器官衰竭。尽可能纠正不利于手术的心血管疾病，争取达到能承受手术负荷的最佳状态。②术中注意心肺监护，慎重选择麻醉，重症者多采取静、吸复合麻醉（尽量少用对心肝肾有损害的药物）。③术后保持胆道引流通畅，加强全身支持疗法，积极防治和处理并发疾病。仍积极抗休克，抗感染维护重要器管功能治疗。
综上所述，严格掌握老年急性重症胆管炎患者的手术时机，对降低手术死亡有重要意义。在手术治疗时，加强对老年胆石疾病的认识，对出现休克或病情危重的病人尽量缩短手术时间和缩小手术范围，力求术式简单、有效、迅速，以减少漏诊或误诊的发生。要避免出现中毒性休克时才会想到胆道梗阻的存在。
参考文献
[1] 中华肝胆外科学会.肝胆管结石专题讨论会纪要(附件) [J].中华外科杂志,1983,21(6):373.
[2] 孙仲杰,潘承恩.重症胆管炎48例体会[J].实用外科杂志,2001,21(6):356.
[3] 姚希平,刘从爱.老年重症胆管炎100例临床分析[J].肝胆外科杂志,2001,8(4):287.
[4] 刘同喜,鲁朝敏.老年人重症胆管炎53例诊治分析[J].中国现代医学杂志,2006,16(5):748～750.
[5] 胡泽民, 李江涛, 周载平, 等．老年人急性重症胆管炎手术时机和死亡原因探讨[J]. 中国急诊医学杂志, 2003, 12(8)：563．
[6] 黄志强．努力提高对重症胆管炎的治疗效果[J]．实用外科杂志, 1986, 6(1)：1．
关键词： 老年人； 重症急性胆管炎
中图分类号：R657.4 文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2012)06-0051-03 老年急性重症胆管炎（acute severe cholangitis, ACST）是胆道系统疾病中一种高危急腹症，病情凶险，如不及时正确处理，病死率高。为探讨其临床特点、围手术期处理和手术时机及方式，笔者
重症急性胆管炎(ACST)属临床高危病人,常以病情险恶,合并症多和病死率高为其临床特点。我院2008年7月～2011年2月来收治94例,并经手术证实62例，就本组临床资料,对老年人重症急性胆管炎的临床特征和治疗进行分析:
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2008年7月～2011年2月来收治急性重症胆管炎患者94例,女62例,男32例,最大年龄76岁,既往有胆道病史者66例,有膽道手术史者22例。所有患者符合ACST诊断标准[1]。
1.2 临床表现 本组94例,具有典型胆胶痛78例,黄疸90例,体温＞39℃25例,＜36℃14例,有神志改变16例,白细胞＞20×109/L28例,合并中毒性休克58例,电解质紊乱及酸碱失调54例。手术发现本组手术62例中，胆总管结石54例（合并胆囊结石18例），胆道蛔虫4例，胆管癌和壶腹部肿瘤各2例。胆管均存在不同程度扩张，胆压增高，切开胆总管均有脓性胆汁外涌。
1.3 合并病 94例中42例（占44.7%）合并慢性病，依次为心电图异常、高血压、冠心病、慢性支气管炎、肺气肿、肝硬变、糖尿病及慢性肾功能衰竭。
1.4治疗方法 所有患者均选用硬膜外全麻下手术。及时进行胆管减压引流，解除胆道梗阻，积极抗休克治疗。正确调整水电解质平衡失调，纠正酸碱平衡紊乱，控制血糖，改善营养状况，纠正低蛋白血症等。
1.5疗效评价 ①治愈：经手术或药物治疗后，休克得到纠正和症状消失，Ｂ超检查胆管无结石及蛔虫等；②好转：经治疗，休克等症状好转或消失，但仍有残留结石；③无效：经治疗后，症状体征未改善或进一步恶化。
1.6结果 本组62例采取外科手术治疗，胆总管引流20例，胆囊造瘘4例，胆囊切除+胆总管引流34例，胆肠吻合4例。治愈好转率67.7%，死亡20例，病死率为32.3%。内科保守治疗32例，治愈好转率43.8%，死亡18例，病死率为56.2%。
2 讨论
2.1 胆道疾病在老年人中并不少见，老年重症急性胆管炎除具有ACST的共同表现外，尚具有下述临床特征 （1）机体反应差，症状体征常不典型。由于老年人中枢神经系统传递机制和周围神经内的冲动传导功能减退，对痛觉感应及应激反应迟钝，症状体征常不典型，与实际病变不符，常缺乏明显胆绞痛，高烧。本组14例入院时体温不高，30例病程中仅为低热或中度热，12例白细胞总数仅在10×109/L以下，部分病人没有明显的胆绞痛及腹部压痛，肌紧张。
2.2 病情进展快，休克发生率高。老年人全身各系统器官生理性退变，各脏器代偿力差，免疫功能低下。ACST时胆管系统内压力急剧增加，使胆汁中的感染物质通过毛细胆管的肝—血管屏障直接进入肝血流中，形成逆行感染性胆砂血症，产生脓毒败血症，使病情迅速恶化，易发生中毒性休克。据文献记载：ACST休克发生率可高达51.4%[2]，老年组则更高。本组入院时有休克表现者38例，治疗过程中发生休克者20例，休克发生率为61.7%。
2.3 易并发多系统器官衰竭（MSOF）。老年人均半数中有其他系统疾病，以心血管和呼吸系统多见，常存在或潜在功能不全的危险[3]。在ACST是肝脏严重受损，肝—胆血屏破坏和网状内皮系统功能衰竭，细菌和毒素大量反复入血，造成全身多器官功能损害，从而形成以肝损害为先导和中心的ACST后多器官损害，易发生MSOF[4]。本组发生多系统器官衰竭10例，为主要死亡原因。
2.4 病死率高。ACST后因其病情险恶，进展迅速，加之合并病多，增加了治疗的难度，一旦发生休克，易导致各重要器官功能衰竭，可使休克进一步加深，复苏更加困难，故死亡率甚高。据文献报告：重症急性胆管炎病死率占胆道疾患的首位，可高达40.5%[5]。老年ACST病人的病死率仍明显高于其他年龄组，尤其非手术组病例高达70%[6]。本组手术病例病死率为32.3%，非手术病例病死率为56.2%。
3 老年人重症性胆管炎的治疗问题
3.1 手术引流。梗阻作为ACST的首要矛盾，及早进行胆管减压引流无疑是紧迫、合理而必要的治疗措施。手术以解除梗阻和通畅引流为目的，在引流基础上，如术中病情许可，争取作较为彻底手术；若病情重或有严重并存病者手术力争简单，分期手术。多数学者认为：ACST—经确立，即有绝对手术指征，高龄和休克并非手术禁忌。从本组资料：手术组死亡率为32.3%，而非手术组死亡率为56.2%，两者明显差异。早期手术乃是降低老年人ACST病死率的关键。
3.2 围手术期处理：①手术前进行短暂积极的准备颇为重要：a术前急诊全面检查，可初步了解病人主要品管的功能，及时进行治疗，并为术中术后进一步处理提供依据。B、老年人总液体量与电解质含量较青年人少，低血钾易造成和加重心律失常。术前纠正酸碱失调和电解质紊乱，补充有效血容量，改善微循环为刻不容缓的措施。C、有效抗生素应用控制胆源性败血症，提高病人对手术的耐受性。d、应用活血管性物质及肾上腺皮质激素，纠正休克，维护重要器官的功能，预防多器官衰竭。尽可能纠正不利于手术的心血管疾病，争取达到能承受手术负荷的最佳状态。②术中注意心肺监护，慎重选择麻醉，重症者多采取静、吸复合麻醉（尽量少用对心肝肾有损害的药物）。③术后保持胆道引流通畅，加强全身支持疗法，积极防治和处理并发疾病。仍积极抗休克，抗感染维护重要器管功能治疗。
综上所述，严格掌握老年急性重症胆管炎患者的手术时机，对降低手术死亡有重要意义。在手术治疗时，加强对老年胆石疾病的认识，对出现休克或病情危重的病人尽量缩短手术时间和缩小手术范围，力求术式简单、有效、迅速，以减少漏诊或误诊的发生。要避免出现中毒性休克时才会想到胆道梗阻的存在。
参考文献
[1] 中华肝胆外科学会.肝胆管结石专题讨论会纪要(附件) [J].中华外科杂志,1983,21(6):373.
[2] 孙仲杰,潘承恩.重症胆管炎48例体会[J].实用外科杂志,2001,21(6):356.
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[6] 黄志强．努力提高对重症胆管炎的治疗效果[J]．实用外科杂志, 1986, 6(1)：1．