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摘要：腰椎间盘突出症是脊柱外科常见病和多发病，是因椎间盘变性，纤维环破裂，核突出或压迫神经根、马尾神经而表现出来的一种综合症。此症多发于20 岁以上各年龄段人群， 尤以20～45 岁青壮年多见病因多为不同程度外伤及长期体力劳动一般多采取腰椎牵引、骶管注射、中药口服、理疗等经严格非手术治疗无效后，常需手术治疗，实施腰椎间盘摘除术，可直接摘除突出的椎间盘核组织，并扩大神经根管以解除神经根压迫，达到治疗目的[1]。
关键词： 腰椎间盘突出；手术方式；术后护理 ；功能锻炼；健康指导
【中图分类号】R248.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2014）08-0105-01
1 临床资料
抽取50例患者中男性28例女性12例发病年龄在30岁以下1例31～40岁者24例41岁～50岁者13例，60岁以上者2例住院天数最多39天最少24天中央型11例侧突型39例34例以腰痛、臀部及下肢放射痛为主16例以腰部及骶尾部疼痛为主均采取硬膜外麻醉下行推减压髓核摘除术术后给予及时有效地护理措施取得较好效果
2 手术方式概述
2.1 传统术式
PNP传统手术包括椎间开窗椎间盘摘除术、半椎板切除椎间盘摘除术。这种手术方式视野较大，便于操作，可直接摘除髓核，充分解除对神经根的压迫，术后疗效肯定。传统的手术治疗方法创伤大，恢复时间长，术后常伴有因腰椎不稳、粘连及瘢痕等所所致的腰疼或坐骨神经痛。
2.2 微创术式
从1963年smith将木瓜凝乳蛋白酶注射入患者椎间盘，开始了微创治疗腰椎间盘疾病的新时代。现微创技术主要有经皮穿刺椎间盘摘除术，化学融核术，髓核成形术及显微镜和内窥辅助技术。微创技术具有创伤较小、疗效确切、并发症较少、患者痛苦少、恢复快等优点，深受医患双方欢迎，已成为治疗PNP的新趋势。但是，各种微创术式的适应症比较狭小，有一定局限性。
2.3 人工假体置换术
人工假体置换术分为人工全椎间盘置换和人工髓核置换术两类。目的是为了重建脊柱的自然生物力学环境，减轻腰痛和防止相邻椎间盘的退变。短期的疼痛缓解和功能恢复效果好，目前植入的假体，相对于脊柱融合术，缩短了术后康复时间
3 术后护理
3.1 常规护理
病人术后回到病房后立即测量生命体征，若各项指标均正常，可按麻醉后常规护理，如让患者去枕平卧位6小时。手术后患者往往对手术期望值较高、但又担心手术的成败与术后可能出现的并发症，易引起焦虑、紧张的情绪，甚至出现脾气等不良心理状态，为此护士要为患者创造安静舒适环境注意观察患者情绪及时沟通用温柔语言与和蔼服务态度给予患者精神上安慰和病情上合理解释可利用同类型恢复期病人现身说法消除患者心理顾虑和心理负担帮助患者建立良好心理状态配合治疗，以最大限度的解除术后紧张、恐惧、孤独心里等一切影响患者情绪的不利因素，以缓解患者不良心理反应，帮助患者康复。
3.2 专科护理
3.2.1 术后引流管的护理及术后观察
固定各种引流管，注意引流管是否通畅，观察引流液的量性质及颜色。24小时内引流量较多、颜色鲜红，应高度警惕手术切口内有活动性出血或继发性出血的可能；突然出现下肢疼痛、麻木进行性加重，或下肢肌力突然减弱、甚至无法活动时，应高度警惕血肿压迫脊髓的可能；应立即平缓的将患者翻身为侧卧位，并通知医生做出紧急处理，随时做好手术探查的准备，以免脊髓受压过久而出现不可逆的损伤。
3.2.2 体位的护理
术后去枕平卧6h，头偏向一侧。6小时后可协助患者翻身白天每2小时翻身一次夜间4小时翻身一次主要以平轴线式翻身一次。轮换平卧及左右侧卧，左右卧位时可以在一侧肩、背、腰、臀部放置枕头，与躯干成45°角防止骶骨部受压，并按摩受压部位，预防褥疮，患者积极配合3天后可自行翻身[2]。
3.2.3 排便、排尿的护理
尿潴留以及便秘时术后最常见的并发症，其中尿潴留发生率高达38%—52%[3]。主要原因是患者不适应床上排便，加上排便时切口疼痛。所以术前护理人员必须认真的指导患者进行有效的床上排便练习，以便其适应床上排便；术后告知其24小时内忌服牛奶、甜食等产气饮食，并多给与高蛋白、高维生素、多纤维饮食，有利于机体的消化，认真教会家属全腹部按摩方法，以促进胃肠蠕动、预防便秘，减轻病人痛苦。膀胱储尿250—450ml时即感尿意，引起反射性排尿。由于术后常用脱水剂以减轻创面周围组织的充血、水肿，因此术后要及早鼓励患者排尿，一般以术后2—4小时为宜，时间过长膀胱过度充盈，平滑肌收缩乏力，呈迟缓状态，难以形成有效的点位致尿滞留[4]，出现排尿困难时，可让患者听缓流水声刺激排尿，或用湿盐水冲洗阴部、热水袋付下腹部及按摩膀胱区等处理。
3.2.4 术后功能性练习
术后当天即指导患者在床上进行四肢伸屈练习以及股四头肌收缩锻炼，足背伸跖屈锻炼。双下肢关节功能锻炼，可防止关节挛缩和肌肉萎缩，如屈膝屈髋锻炼、肢体抬高训练，能最大限度的恢复肌力，肢体抬高的幅度以病人能忍受疼痛为限。同时进行呼吸训练，深呼吸、扩胸运动，能够增加肺活量，促进换气，防止卧床引起的肺部并发症，腹部按摩可增强腹肌肌力，减少腹胀，便秘和尿潴留的发生。早期的直腿抬高练习是防止术后神经根粘连的有效措施。术后第二天即可协助病人做直腿抬高，抬高从30度开始，维持5s左右，每次抬腿10次-15次，每天可进行多次，为了避免下肢活动过度牵拉神经根，应将活动范围限制在1m以内。以后鼓励病人主动直腿抬高，逐渐增大抬腿幅度和时间，防止神经根的粘连。直腿抬高运动既防止神经根的粘连又锻练股四头 肌，还增加了膝关节的稳定性。腰背肌的力量在一定程度上能维持脊柱的稳定性。术后5-7天指导病人行五点支撑法、三点支队法、飞燕点水法锻炼腰背肌功能，每天3-4次，每次20-40节根据患者的年龄、身体状况选择适宜的动作和运动量，运动量以腰腿部无不适为度，由慢到快，由简单到复杂，逐渐增加运动量，循序渐进，持之以恒。术后10-12天可在腰围保护下逐渐下地活动，腰围的选择要与患者的体型相应，一般上至肋弓，下至髂嵴下，不宜过紧，指导患者采取正确的坐、卧、立、行及姿势，以减少急、慢性损伤的机会。坐立时两脚平踏地面，背部平靠椅背，臀部坐满整个椅背面；仰卧时，双膝下置一软枕；站立时应挺胸、脊背挺直、收缩小腹；活动时双手支撑腰部保持挺胸伸腰位，以保护腰部，减轻腰椎间盘的压力；拣东西时应尽量保持腰背部平直，以下蹲弯曲膝部代替弯腰，物体应尽量靠近身体；取高处物体时，用矮凳墊高，勿踮脚取物；活动时应先有预备活动，避免腰背过伸，切忌活动突起突止。初次下地时间应短，每次10min左右，等适应后逐渐延长活动的时间和次数。
3.2.5 健康教育
手术后4周患者可以起床活动带腰围保护腰部慢慢行走但半年之内避免腰部突然受力不要搬运重物不宜做弯腰负重活动应坚持半年以上，注意休息和腰部保暖，避免受寒受风，保证充足睡眠；进食富含蛋白质和维生素的食物，要增加钙的摄入，必要时按医嘱补钙；保持良好的心情和正确的站姿、坐姿、卧姿、劳动姿式。应卧硬板床，避免长时间坐位、低头、弯腰、旋转扭腰，要防止腰部扭伤；正确使用腰围，腰围不能过紧，不能直接接触皮肤，佩带时间不超过1个月，以免腰肌萎缩无力；坚持进行腰背肌功能锻炼，提高腰椎的内在稳定性，如有不适及时复诊。
4 小结
腰椎间盘手术成功除与手术本身有密切关系外，术后护理及功能锻炼在 治疗腰椎间盘突出症过程中也起着至关重要的作用。术后严密观察病情变化，保持切口引流管通畅，合理饮食，预防便秘。早期系统、正规、合理的功能锻炼有利于神经肌肉组织水肿的吸收，尤其是直腿抬高练习能扩大椎间隙，使神经根移位，减轻脊神经根受压的程度，改善神经根的粘连。同时提供心理支持，做好健康宣教，加强出院后腰背肌的训练，巩固和增强疗效，防止复发。认为细致有效的术后护理及功能锻炼是防止并发症和手术成功的重要保证，提高了腰椎间盘手术疗效，促进患者早日康复。
参考文献：
[1] 唐文平.椎间盘突出症手术患者的护理与健康教育[J].中国医药指南，2011，（04）：150-151.
[2] 郭立华，等.腰椎间盘突出症的术后护理指导[J].吉林医学，2007，28（16）：47.
[3] Burger HC.卡巴安/安定与Alfusozine用于预防外科术后尿滞留的前瞻性研究[J].国外医学.外科学分册，1998，25（2）：98.
[4] 宁华英，宁华秀.腰椎牵引术后病人尿滞留相关因素[J].现代护理，2003，9（3）：183-184.
关键词： 腰椎间盘突出；手术方式；术后护理 ；功能锻炼；健康指导
【中图分类号】R248.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2014）08-0105-01
1 临床资料
抽取50例患者中男性28例女性12例发病年龄在30岁以下1例31～40岁者24例41岁～50岁者13例，60岁以上者2例住院天数最多39天最少24天中央型11例侧突型39例34例以腰痛、臀部及下肢放射痛为主16例以腰部及骶尾部疼痛为主均采取硬膜外麻醉下行推减压髓核摘除术术后给予及时有效地护理措施取得较好效果
2 手术方式概述
2.1 传统术式
PNP传统手术包括椎间开窗椎间盘摘除术、半椎板切除椎间盘摘除术。这种手术方式视野较大，便于操作，可直接摘除髓核，充分解除对神经根的压迫，术后疗效肯定。传统的手术治疗方法创伤大，恢复时间长，术后常伴有因腰椎不稳、粘连及瘢痕等所所致的腰疼或坐骨神经痛。
2.2 微创术式
从1963年smith将木瓜凝乳蛋白酶注射入患者椎间盘，开始了微创治疗腰椎间盘疾病的新时代。现微创技术主要有经皮穿刺椎间盘摘除术，化学融核术，髓核成形术及显微镜和内窥辅助技术。微创技术具有创伤较小、疗效确切、并发症较少、患者痛苦少、恢复快等优点，深受医患双方欢迎，已成为治疗PNP的新趋势。但是，各种微创术式的适应症比较狭小，有一定局限性。
2.3 人工假体置换术
人工假体置换术分为人工全椎间盘置换和人工髓核置换术两类。目的是为了重建脊柱的自然生物力学环境，减轻腰痛和防止相邻椎间盘的退变。短期的疼痛缓解和功能恢复效果好，目前植入的假体，相对于脊柱融合术，缩短了术后康复时间
3 术后护理
3.1 常规护理
病人术后回到病房后立即测量生命体征，若各项指标均正常，可按麻醉后常规护理，如让患者去枕平卧位6小时。手术后患者往往对手术期望值较高、但又担心手术的成败与术后可能出现的并发症，易引起焦虑、紧张的情绪，甚至出现脾气等不良心理状态，为此护士要为患者创造安静舒适环境注意观察患者情绪及时沟通用温柔语言与和蔼服务态度给予患者精神上安慰和病情上合理解释可利用同类型恢复期病人现身说法消除患者心理顾虑和心理负担帮助患者建立良好心理状态配合治疗，以最大限度的解除术后紧张、恐惧、孤独心里等一切影响患者情绪的不利因素，以缓解患者不良心理反应，帮助患者康复。
3.2 专科护理
3.2.1 术后引流管的护理及术后观察
固定各种引流管，注意引流管是否通畅，观察引流液的量性质及颜色。24小时内引流量较多、颜色鲜红，应高度警惕手术切口内有活动性出血或继发性出血的可能；突然出现下肢疼痛、麻木进行性加重，或下肢肌力突然减弱、甚至无法活动时，应高度警惕血肿压迫脊髓的可能；应立即平缓的将患者翻身为侧卧位，并通知医生做出紧急处理，随时做好手术探查的准备，以免脊髓受压过久而出现不可逆的损伤。
3.2.2 体位的护理
术后去枕平卧6h，头偏向一侧。6小时后可协助患者翻身白天每2小时翻身一次夜间4小时翻身一次主要以平轴线式翻身一次。轮换平卧及左右侧卧，左右卧位时可以在一侧肩、背、腰、臀部放置枕头，与躯干成45°角防止骶骨部受压，并按摩受压部位，预防褥疮，患者积极配合3天后可自行翻身[2]。
3.2.3 排便、排尿的护理
尿潴留以及便秘时术后最常见的并发症，其中尿潴留发生率高达38%—52%[3]。主要原因是患者不适应床上排便，加上排便时切口疼痛。所以术前护理人员必须认真的指导患者进行有效的床上排便练习，以便其适应床上排便；术后告知其24小时内忌服牛奶、甜食等产气饮食，并多给与高蛋白、高维生素、多纤维饮食，有利于机体的消化，认真教会家属全腹部按摩方法，以促进胃肠蠕动、预防便秘，减轻病人痛苦。膀胱储尿250—450ml时即感尿意，引起反射性排尿。由于术后常用脱水剂以减轻创面周围组织的充血、水肿，因此术后要及早鼓励患者排尿，一般以术后2—4小时为宜，时间过长膀胱过度充盈，平滑肌收缩乏力，呈迟缓状态，难以形成有效的点位致尿滞留[4]，出现排尿困难时，可让患者听缓流水声刺激排尿，或用湿盐水冲洗阴部、热水袋付下腹部及按摩膀胱区等处理。
3.2.4 术后功能性练习
术后当天即指导患者在床上进行四肢伸屈练习以及股四头肌收缩锻炼，足背伸跖屈锻炼。双下肢关节功能锻炼，可防止关节挛缩和肌肉萎缩，如屈膝屈髋锻炼、肢体抬高训练，能最大限度的恢复肌力，肢体抬高的幅度以病人能忍受疼痛为限。同时进行呼吸训练，深呼吸、扩胸运动，能够增加肺活量，促进换气，防止卧床引起的肺部并发症，腹部按摩可增强腹肌肌力，减少腹胀，便秘和尿潴留的发生。早期的直腿抬高练习是防止术后神经根粘连的有效措施。术后第二天即可协助病人做直腿抬高，抬高从30度开始，维持5s左右，每次抬腿10次-15次，每天可进行多次，为了避免下肢活动过度牵拉神经根，应将活动范围限制在1m以内。以后鼓励病人主动直腿抬高，逐渐增大抬腿幅度和时间，防止神经根的粘连。直腿抬高运动既防止神经根的粘连又锻练股四头 肌，还增加了膝关节的稳定性。腰背肌的力量在一定程度上能维持脊柱的稳定性。术后5-7天指导病人行五点支撑法、三点支队法、飞燕点水法锻炼腰背肌功能，每天3-4次，每次20-40节根据患者的年龄、身体状况选择适宜的动作和运动量，运动量以腰腿部无不适为度，由慢到快，由简单到复杂，逐渐增加运动量，循序渐进，持之以恒。术后10-12天可在腰围保护下逐渐下地活动，腰围的选择要与患者的体型相应，一般上至肋弓，下至髂嵴下，不宜过紧，指导患者采取正确的坐、卧、立、行及姿势，以减少急、慢性损伤的机会。坐立时两脚平踏地面，背部平靠椅背，臀部坐满整个椅背面；仰卧时，双膝下置一软枕；站立时应挺胸、脊背挺直、收缩小腹；活动时双手支撑腰部保持挺胸伸腰位，以保护腰部，减轻腰椎间盘的压力；拣东西时应尽量保持腰背部平直，以下蹲弯曲膝部代替弯腰，物体应尽量靠近身体；取高处物体时，用矮凳墊高，勿踮脚取物；活动时应先有预备活动，避免腰背过伸，切忌活动突起突止。初次下地时间应短，每次10min左右，等适应后逐渐延长活动的时间和次数。
3.2.5 健康教育
手术后4周患者可以起床活动带腰围保护腰部慢慢行走但半年之内避免腰部突然受力不要搬运重物不宜做弯腰负重活动应坚持半年以上，注意休息和腰部保暖，避免受寒受风，保证充足睡眠；进食富含蛋白质和维生素的食物，要增加钙的摄入，必要时按医嘱补钙；保持良好的心情和正确的站姿、坐姿、卧姿、劳动姿式。应卧硬板床，避免长时间坐位、低头、弯腰、旋转扭腰，要防止腰部扭伤；正确使用腰围，腰围不能过紧，不能直接接触皮肤，佩带时间不超过1个月，以免腰肌萎缩无力；坚持进行腰背肌功能锻炼，提高腰椎的内在稳定性，如有不适及时复诊。
4 小结
腰椎间盘手术成功除与手术本身有密切关系外，术后护理及功能锻炼在 治疗腰椎间盘突出症过程中也起着至关重要的作用。术后严密观察病情变化，保持切口引流管通畅，合理饮食，预防便秘。早期系统、正规、合理的功能锻炼有利于神经肌肉组织水肿的吸收，尤其是直腿抬高练习能扩大椎间隙，使神经根移位，减轻脊神经根受压的程度，改善神经根的粘连。同时提供心理支持，做好健康宣教，加强出院后腰背肌的训练，巩固和增强疗效，防止复发。认为细致有效的术后护理及功能锻炼是防止并发症和手术成功的重要保证，提高了腰椎间盘手术疗效，促进患者早日康复。
参考文献：
[1] 唐文平.椎间盘突出症手术患者的护理与健康教育[J].中国医药指南，2011，（04）：150-151.
[2] 郭立华，等.腰椎间盘突出症的术后护理指导[J].吉林医学，2007，28（16）：47.
[3] Burger HC.卡巴安/安定与Alfusozine用于预防外科术后尿滞留的前瞻性研究[J].国外医学.外科学分册，1998，25（2）：98.
[4] 宁华英，宁华秀.腰椎牵引术后病人尿滞留相关因素[J].现代护理，2003，9（3）：183-184.