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【摘要】 目的：探讨高龄经尿道前列腺电切术（TURP）患者应用重比重罗哌卡因行腰-硬联合麻醉（CSEA）的可行性和安全性。方法：60例行TURP术的老年患者，随机均分为CSEA组（A组）和硬膜外麻醉组（B组）。观察两组的感觉阻滞起效时间、麻醉效果、术中辅助用药情况、血流动力学变化及不良反应。结果：A组感觉阻滞起效时间明显快于B组（P<0.01），麻醉效果优良率亦优于B组（P<0.05），两组患者麻醉后血压均有明显下降，两组低血压例数差异无统计学意义（P>0.05），术后均无头痛发生。结论：重比重罗哌卡因CSEA用于高龄患者TURP术是安全、可行的。
【关键词】 重比重罗哌卡因； 腰-硬联合麻醉； 经尿道前列腺电切术； 高龄
近年来，腰-硬联合麻醉（CSEA）在老年患者下腹部及下肢手术中应用逐渐增多[1]，本研究探讨高龄经尿道前列腺电切术（TURP）患者应用重比重罗哌卡因行CSEA的可行性和安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取资料完整的60例患者，年龄75～94岁，体重60～85 kg，术前合并高血压病史18例，糖尿病病史12例，呼吸系统疾病病史14例，本组病例中17例有两种以上合并症，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，无局麻药过敏史，无凝血功能障碍，随机均分为腰-硬联合麻醉（A组）和硬膜外麻醉（B组），各30例。两组患者性别、年龄、体重、ASA分级差异无统计学意义。
1.2 麻醉方法 患者入室后常规监测生命体征，开放静脉，一般情况较差者行颈内静脉穿刺监测CVP。麻醉前即输入复方乳酸钠或琥珀酰明胶300 ml，两组均选择L3～4间隙穿刺。A组先行硬膜外穿刺成功后，采用针内针法，置入25G腰穿针，见脑脊液回流通畅后，根据患者年龄、体重、ASA分级缓慢注入混合液1.8～2.2 ml（1%罗哌卡因0.8～1.2 ml+10%葡萄糖1 ml），速度为0.1 ml/s。退出腰穿针，向头端置入硬膜外导管，平卧后调节麻醉平面在T10以下，15 min后麻醉平面不足者硬膜外腔给予0.5%罗哌卡因3 ml。B组行硬膜外腔穿刺成功后，向头端置入硬膜外导管，注入试验量1.5%利多卡因3 ml，观察5 min无异常后分次缓慢注入局麻药合剂（1%利多卡因+0.375%布比卡因）共4～10 ml。术中常规低流量鼻导管吸氧，维持SpO2在96%以上。麻醉中SBP低于基础血压的30%或低于90 mm Hg，给予麻黄碱10 mg。术中根据血压及出血情况调整输液量，必要时输红细胞悬液。
1.3 监测指标 （1）记录患者麻醉前（T0）、麻醉后5 min（T1）、15 min（T2）、30 min（T3）时的MAP、HR及SpO2值。
（2）用针刺法测定感觉阻滞平面达T10时间。（3）观察麻醉效果：包括镇痛效果、肌肉松弛度，按优、良、差分三级。（4）观察不良反应，主要为低血压、恶心呕吐及术后头痛等并发症。
1.4 统计学处理 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用 字2检验。已P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者麻醉后血压均有明显下降，与麻醉前比较，差异有统计学意义（P<0.05），两组间各时间点MAP、HR值差异无统计学意义，见表1。
2.2 麻醉效果优良率A组明显优于B组（P<0.05），麻醉起效时间亦明显快于B组（P<0.01）。两组术中低血压例数差异无统计学意义（P>0.05），不适感或疼痛例数A组明显少于B组（P<0.01），见表2。两组患者术中均无恶心呕吐，术后随访3 d，无发生术后头痛病例。B组有3例在术中出现闭孔神经反射，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。B组有12例术中有不同程度的不适感或疼痛，静脉辅助咪达唑仑1～2 mg，芬太尼0.05～0.1 mg。
3 讨论
高龄患者多合并有心肺疾患，围手术期风险极大，麻醉方式的选择尤为重要。老年患者行TURP术宜采用椎管内麻醉，可减少术中渗血、术后肺部并发症及深静脉血栓的发生率[2]。前列腺的内脏神经来源于骶丛副交感神经（S2～4）、胸腰部交感神经和脊髓内脏传人神经（T10～L2），阻滞平面达T10可提供完善的骨盆底和会阴部的肌肉松弛及镇痛 [3]。硬膜外麻醉起效时间长，且易发生骶丛神经根阻滞不全，手术操作刺激膀胱侧壁可出现闭孔神经反射，严重者可导致膀胱穿孔。腰-硬联合麻醉起效快，阻滞范围广泛，盆底组织松弛度好，更能满足手术要求。
对高龄患者实施腰-硬联合麻醉最大的风险是阻滞平面过高，引起血流动力学较大的波动和呼吸抑制，控制麻醉平面是麻醉管理的关键。本组腰麻采用罗哌卡因重比重液，剂量在8～12 mg，注药时间大于20 s，平卧后15 min内调节麻醉平面控制在T10 范围，并且在麻醉前30 min内输注琥珀酰明胶300 ml，可有效预防麻醉后血管扩张引起的血压下降。本研究结果显示A组在麻醉起效时间、术中镇痛、肌肉松弛度、术中辅助用药等方面均明显优于B组，而且A组患者术中低血压例数与B组相比，差异无统计学意义，这可能与腰麻药的用量少、麻醉前胶体液的应用、术中充分供氧等有关。TURP手术失血量较难估计，术中需密切监测血压和中心静脉压，适当补液，必要时输血。周子戎等[4]研究表明，只要控制好麻醉平面和术中精心管理，腰-硬联合麻醉用于高龄患者手术是安全的。腰麻的主要并发症为术后头痛，新型25G笔尖样针内腰穿针的使用，对硬脊膜损伤小，减少了脑脊液的外漏，头痛的发生率大为降低。术后亦可行连续硬膜外镇痛，良好的术后镇痛能抑制膀胱痉挛性疼痛，减少出血等并发症[5]。
罗哌卡因是一种新型酰胺类局麻药，对心血管和中枢神经系统毒性小，更适用于老年患者[6]。术前对全身情况要综合评估，对重要器官原有疾病要尽量纠正。术中需保持血流动力学的稳定，维持机体的氧供需平衡。本研究显示，只要控制好麻醉平面，术中精心管理，重比重罗哌卡因CSEA用于高龄患者TURP手术是安全可行的。
参考文献
[1] 陆惠元，于礼，朱懿峰，等.硬膜外麻醉与腰麻在老年患者下腹部手术麻醉效果的比较[J].中国临床研究，2010，23（2）：122-124.
[2] 徐启明.临床麻醉学[M].第2版.北京：人民卫生出版杜，2008：337-338.
[3] 童传耀，钱燕宁.经尿道前列腺电切综合征的过去与现在[J].临床麻醉学杂志，2011，27（8）：828-830.
[4] 周子戎，汪春英.腰-硬联合麻醉在80岁以上高危老年病人骨科手术的应用[J].临床麻醉学杂志，2008，24（1）：40-41.
[5] 李丽萌，陈彦青.甲磺酸罗哌卡因用于前列腺电切术后硬膜外镇痛的临床观察[J].临床麻醉学杂志，2009，25（11）：991-992.
[6] 黎阳，刘金凤，李春莲，等.老年经尿道前列腺切除术患者罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞的量效关系[J].临床麻醉学杂志，2012，28（2）：188-189.
（收稿日期：2012-09-11） （本文编辑：车艳）
【关键词】 重比重罗哌卡因； 腰-硬联合麻醉； 经尿道前列腺电切术； 高龄
近年来，腰-硬联合麻醉（CSEA）在老年患者下腹部及下肢手术中应用逐渐增多[1]，本研究探讨高龄经尿道前列腺电切术（TURP）患者应用重比重罗哌卡因行CSEA的可行性和安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取资料完整的60例患者，年龄75～94岁，体重60～85 kg，术前合并高血压病史18例，糖尿病病史12例，呼吸系统疾病病史14例，本组病例中17例有两种以上合并症，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，无局麻药过敏史，无凝血功能障碍，随机均分为腰-硬联合麻醉（A组）和硬膜外麻醉（B组），各30例。两组患者性别、年龄、体重、ASA分级差异无统计学意义。
1.2 麻醉方法 患者入室后常规监测生命体征，开放静脉，一般情况较差者行颈内静脉穿刺监测CVP。麻醉前即输入复方乳酸钠或琥珀酰明胶300 ml，两组均选择L3～4间隙穿刺。A组先行硬膜外穿刺成功后，采用针内针法，置入25G腰穿针，见脑脊液回流通畅后，根据患者年龄、体重、ASA分级缓慢注入混合液1.8～2.2 ml（1%罗哌卡因0.8～1.2 ml+10%葡萄糖1 ml），速度为0.1 ml/s。退出腰穿针，向头端置入硬膜外导管，平卧后调节麻醉平面在T10以下，15 min后麻醉平面不足者硬膜外腔给予0.5%罗哌卡因3 ml。B组行硬膜外腔穿刺成功后，向头端置入硬膜外导管，注入试验量1.5%利多卡因3 ml，观察5 min无异常后分次缓慢注入局麻药合剂（1%利多卡因+0.375%布比卡因）共4～10 ml。术中常规低流量鼻导管吸氧，维持SpO2在96%以上。麻醉中SBP低于基础血压的30%或低于90 mm Hg，给予麻黄碱10 mg。术中根据血压及出血情况调整输液量，必要时输红细胞悬液。
1.3 监测指标 （1）记录患者麻醉前（T0）、麻醉后5 min（T1）、15 min（T2）、30 min（T3）时的MAP、HR及SpO2值。
（2）用针刺法测定感觉阻滞平面达T10时间。（3）观察麻醉效果：包括镇痛效果、肌肉松弛度，按优、良、差分三级。（4）观察不良反应，主要为低血压、恶心呕吐及术后头痛等并发症。
1.4 统计学处理 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用 字2检验。已P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者麻醉后血压均有明显下降，与麻醉前比较，差异有统计学意义（P<0.05），两组间各时间点MAP、HR值差异无统计学意义，见表1。
2.2 麻醉效果优良率A组明显优于B组（P<0.05），麻醉起效时间亦明显快于B组（P<0.01）。两组术中低血压例数差异无统计学意义（P>0.05），不适感或疼痛例数A组明显少于B组（P<0.01），见表2。两组患者术中均无恶心呕吐，术后随访3 d，无发生术后头痛病例。B组有3例在术中出现闭孔神经反射，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。B组有12例术中有不同程度的不适感或疼痛，静脉辅助咪达唑仑1～2 mg，芬太尼0.05～0.1 mg。
3 讨论
高龄患者多合并有心肺疾患，围手术期风险极大，麻醉方式的选择尤为重要。老年患者行TURP术宜采用椎管内麻醉，可减少术中渗血、术后肺部并发症及深静脉血栓的发生率[2]。前列腺的内脏神经来源于骶丛副交感神经（S2～4）、胸腰部交感神经和脊髓内脏传人神经（T10～L2），阻滞平面达T10可提供完善的骨盆底和会阴部的肌肉松弛及镇痛 [3]。硬膜外麻醉起效时间长，且易发生骶丛神经根阻滞不全，手术操作刺激膀胱侧壁可出现闭孔神经反射，严重者可导致膀胱穿孔。腰-硬联合麻醉起效快，阻滞范围广泛，盆底组织松弛度好，更能满足手术要求。
对高龄患者实施腰-硬联合麻醉最大的风险是阻滞平面过高，引起血流动力学较大的波动和呼吸抑制，控制麻醉平面是麻醉管理的关键。本组腰麻采用罗哌卡因重比重液，剂量在8～12 mg，注药时间大于20 s，平卧后15 min内调节麻醉平面控制在T10 范围，并且在麻醉前30 min内输注琥珀酰明胶300 ml，可有效预防麻醉后血管扩张引起的血压下降。本研究结果显示A组在麻醉起效时间、术中镇痛、肌肉松弛度、术中辅助用药等方面均明显优于B组，而且A组患者术中低血压例数与B组相比，差异无统计学意义，这可能与腰麻药的用量少、麻醉前胶体液的应用、术中充分供氧等有关。TURP手术失血量较难估计，术中需密切监测血压和中心静脉压，适当补液，必要时输血。周子戎等[4]研究表明，只要控制好麻醉平面和术中精心管理，腰-硬联合麻醉用于高龄患者手术是安全的。腰麻的主要并发症为术后头痛，新型25G笔尖样针内腰穿针的使用，对硬脊膜损伤小，减少了脑脊液的外漏，头痛的发生率大为降低。术后亦可行连续硬膜外镇痛，良好的术后镇痛能抑制膀胱痉挛性疼痛，减少出血等并发症[5]。
罗哌卡因是一种新型酰胺类局麻药，对心血管和中枢神经系统毒性小，更适用于老年患者[6]。术前对全身情况要综合评估，对重要器官原有疾病要尽量纠正。术中需保持血流动力学的稳定，维持机体的氧供需平衡。本研究显示，只要控制好麻醉平面，术中精心管理，重比重罗哌卡因CSEA用于高龄患者TURP手术是安全可行的。
参考文献
[1] 陆惠元，于礼，朱懿峰，等.硬膜外麻醉与腰麻在老年患者下腹部手术麻醉效果的比较[J].中国临床研究，2010，23（2）：122-124.
[2] 徐启明.临床麻醉学[M].第2版.北京：人民卫生出版杜，2008：337-338.
[3] 童传耀，钱燕宁.经尿道前列腺电切综合征的过去与现在[J].临床麻醉学杂志，2011，27（8）：828-830.
[4] 周子戎，汪春英.腰-硬联合麻醉在80岁以上高危老年病人骨科手术的应用[J].临床麻醉学杂志，2008，24（1）：40-41.
[5] 李丽萌，陈彦青.甲磺酸罗哌卡因用于前列腺电切术后硬膜外镇痛的临床观察[J].临床麻醉学杂志，2009，25（11）：991-992.
[6] 黎阳，刘金凤，李春莲，等.老年经尿道前列腺切除术患者罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞的量效关系[J].临床麻醉学杂志，2012，28（2）：188-189.
（收稿日期：2012-09-11） （本文编辑：车艳）