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【摘要】目的: 探讨吻合器痔上粘膜切除术（PPH）并发症的原因及防治。方法: 回顾性分析采用行吻合器痔上粘膜切除术治疗的462例患者的临床资料。结果: 手术时间6～35（16.2±3.4）min，失血量2～45（15±4.2）ml，住院日3～31（6.4±2.2）d。随访1～36（12.2±3.5）个月，随访率为96.8%（447/462）。术后尿潴留140例（30.3%），吻合口出血25例（5.4%），肛门疼痛26例（5.6%），吻合口狭窄5例（1.1%），轻度便失禁1例（0.2%），复发34例（7.6%），无直肠阴道瘘病例。结论: PPH治疗Ⅲ、Ⅳ度内痔疗效可靠，大多数并发症均可通过规范手术操作、提高手术操作技巧来预防。
【关键词】痔；吻合术，外科；并发症
【中图分类号】R657.19【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）08-0326-01
吻合器痔上粘膜切除术（procedure for prolapse and haemorrhoidsPPH）以其疗效可靠，术后疼痛轻、并发症少等优势在国内外得以迅速开展［1，2］，但随着手术例数增多及经验积累，其术后并发症的发生的原因及防治日益为临床医生所关注，我院2007年5月至2010年5月对462例痔病患者采用PPH治疗，现就其出现的并发症及防治方法分析报道如下。
1 临床资料
1.1 对象:本组462例，男264例，女198例，年龄32～92岁，平均47.5±5.5岁。所有患者均以间断便血或（伴）肛门肿物脱出为主要表现，病程12～46年，平均25.5±4.66年，III度内痔185例，IV度内痔277例。其中38例既往行硬化剂注射，62例行外剥内扎术，29例2次手术史。主要并存病有高血压病113例，心肌梗死29例，心律失常115例，急慢性支气管炎症54例，糖尿病47例，前列腺肥大47例，失血性贫血63例，血友病1例。
1.2 方法:术前清洁灌肠，连续硬膜外麻醉下，取截石位，会阴部常规消毒铺巾，女性同时行阴道消毒。吻合器由中法派尔特医疗器械有限公司生产，以其肛管扩张器内芯充分扩肛，将外痔还纳入肛内。置入肛管扩张器，取出内芯后以7号丝线固定，利用肛镜缝扎器在齿线上2～4 cm处，以2.0可吸收肠线自3点处顺时针于黏膜下层行荷包缝合，相应9点处行第2个荷包缝合。女性患者应注意勿将阴道后壁黏膜缝入。退出肛镜缝扎器，将抵钉座深入荷包线上方，收紧缝线、打结，以持线器经吻合器侧孔拉出缝线，顺手柄方向牵拉缝线，收紧吻合器（女性患者行阴道指诊，谨防阴道直肠瘘）后击发，保持吻合器关闭状态30s。将吻合器逆时针方向旋转180度，退出肛管。认真检查吻合口部位是否出血，对活动性出血，以2.0肠线8字缝合止血，留置引流。术后当日禁食，次日开始予以半流饮食，拔出引流管，观察3～14d，定期随防。
2 结果
手术均获成功, 手术时间6～35 min,平均16.2±3.4min，失血量，2～45ml,平均15±4.2ml，住院日3～31d，平均6.4±2.2d。随访1～36个月，平均12.2±3.5个月，随访率为96.8%（447/462）。术后尿潴留140例（30.3%），吻合口出血25例（5.4%），肛门疼痛26例（5.6%），吻合口狭窄5例（1.1%），轻度便失禁1例（0.2%），复发34例（7.6%），无直肠阴道瘘病例。
3 讨论
尿潴留为本组最为常见的并发症，高达30.3%，男性多于女性，原因多与术后疼痛、前列腺肥大及麻醉有关［3］。此外，术后放置过多的凡士林纱条填塞创面可致肛门括约肌痉挛影响排尿。处理上应尽量采用热敷、按摩等理疗方法促进排尿，如切实无效，方可留置尿管，行膀胱功能训练。我们的体会是大多女性患者术后可自行排尿，但对于大于60岁的男性患者，术后常规留置导尿，对防治尿潴留大有裨益。
吻合口出血原因多与术中止血不确切，吻合口张力过大或局部组织的吻合钉脱落有关。此外，Fondran JC［4］等报道PPH术后吻合口并发炎性息肉而致出血的病例甚多，多发生在术后几周至数月内，临床应予以引起足够重视。本组25例发生术后吻合口出血，其中8例发生在术后24小时，其他病例均发生在术后3天至数周内。出血量平均在400毫升以上，其中大多病例经及时补液、输血，全身应用生长抑素及局部压迫止血成功，1例术后诊断并存血友病的患者出血总量达5000～6000ml，2次介入栓塞治疗出血症状仍未改善，经手术止血处理后病人转危为安。我们的经验是大多术后出血经积极抗休克，应用止血药物及以Foley尿管的气囊局部压迫［3］，即可起到较理想的止血效果。经上述治疗仍无效果，应予以积极抗休克治疗的同时缝扎止血。
与传统手术相比PPH术后的疼痛发生率、止痛剂的使用率均较低［1、2、5］，究其原因與吻合口位置偏低、过度扩肛、吻合口感染或合并处理外痔等有关。 本组术后肛门疼痛26例（5.6%），严重疼痛5例（1.1%），术后常规预防应用抗生素，适当应用止痛剂即可缓解症状。
吻合口狭窄临床少见，其原因可能是既往多次肛门手术史，金属钉刺激粘膜引起局部粘膜炎症所致。Pertersen等回顾性分析289例病人［6］，共有9例出现吻合口狭窄，仅1例有自觉症状，通过手术治愈。国内姚礼庆等报道［7］术前行硬化剂注射治疗及术后疼痛剧烈为吻合口狭窄的高危因素。本组5例吻合口狭窄病人，其中4例术前均有硬化剂注射治疗史，1例于术后出现肛门严重疼痛，经肛门镜扩肛后大便正常。笔者认为术中缝合双荷包有利于切除更多的粘膜，可减少吻合口狭窄的机会。
便失禁多为自限性症状［8］，一般多由于吻合口位置过低大部分敏感的肛门粘膜被切除所致。Pigot 等［9］报道吻合口位置过低（< 6.5 mm）为术后轻度便失禁的主要原因。本组1例于术后早期局部坠胀不适严重，解小便时伴大便少量排出，出现轻度大便失禁，术后两周症状恢复。笔者认为一般吻合口位于齿线上2～3cm为宜，同时可以防止术后复发、肛门疼痛及便失禁发生。
参考文献
［1］ Pospísil I，Motycka V.Stapler procedure for anal prolapse and hemorrhoids: long-term results.Rozhl Chir，2010，89（4）：256-260
［2］ Knight JS，Senapati A，Lamparelli MJ.National UK audit of procedure for prolapsing haemorrhoids on behalf of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland.Colorectal Dis，2009，10（5）：440-445
［3］ 王墨飞，林静，李春雨，等.吻合器痔上黏膜切除术并发症的原因及对策.中国医师进修杂志，2008，31（5）：30-32
［4］ Fondran JC，Porter JA，Slezak FA.Inflammatory polyps：a cause of late bleeding in stapled hemorrhoidectomy.Dis Colon Rectum.2006 Dec；49（12）：1910-3
［5］ Madiba TE，Esterhuizen TM，Thomson SR.Procedure for prolapsed haemorrhoids versus excisional haemorrhoidectomy—a systematic review and meta-analysis.S Afr Med J，2009，99（1）:43-53
［6］ Petersen S，Hellmich G，Schumann D，et al. Early rectal stenosis following stapled rectal mucosectomy for hemorrhoids［J］.BMC Surg，2004，4（1）：6-10
［7］ 姚礼庆，钟芸诗，许剑民，等.吻合器痔上黏膜钉合术后直肠狭窄.中华外科杂志，2006，44（13）：897-9
［8］ Schmidt J，Dogan N，Langenbach R.Fecal urge incontinence after stapled anopexia for prolapse and hemorrhoids: a prospective, observational study.World J Surg，2009，33（2）：355-364
［9］ Pigot F，Dao-Quang M，Castinel A，et.al.Low hemorrhoidopexy staple line does not improve results and increases risk for incontinence.Tech Coloproctol.2006，10（4）：329-33
【关键词】痔；吻合术，外科；并发症
【中图分类号】R657.19【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）08-0326-01
吻合器痔上粘膜切除术（procedure for prolapse and haemorrhoidsPPH）以其疗效可靠，术后疼痛轻、并发症少等优势在国内外得以迅速开展［1，2］，但随着手术例数增多及经验积累，其术后并发症的发生的原因及防治日益为临床医生所关注，我院2007年5月至2010年5月对462例痔病患者采用PPH治疗，现就其出现的并发症及防治方法分析报道如下。
1 临床资料
1.1 对象:本组462例，男264例，女198例，年龄32～92岁，平均47.5±5.5岁。所有患者均以间断便血或（伴）肛门肿物脱出为主要表现，病程12～46年，平均25.5±4.66年，III度内痔185例，IV度内痔277例。其中38例既往行硬化剂注射，62例行外剥内扎术，29例2次手术史。主要并存病有高血压病113例，心肌梗死29例，心律失常115例，急慢性支气管炎症54例，糖尿病47例，前列腺肥大47例，失血性贫血63例，血友病1例。
1.2 方法:术前清洁灌肠，连续硬膜外麻醉下，取截石位，会阴部常规消毒铺巾，女性同时行阴道消毒。吻合器由中法派尔特医疗器械有限公司生产，以其肛管扩张器内芯充分扩肛，将外痔还纳入肛内。置入肛管扩张器，取出内芯后以7号丝线固定，利用肛镜缝扎器在齿线上2～4 cm处，以2.0可吸收肠线自3点处顺时针于黏膜下层行荷包缝合，相应9点处行第2个荷包缝合。女性患者应注意勿将阴道后壁黏膜缝入。退出肛镜缝扎器，将抵钉座深入荷包线上方，收紧缝线、打结，以持线器经吻合器侧孔拉出缝线，顺手柄方向牵拉缝线，收紧吻合器（女性患者行阴道指诊，谨防阴道直肠瘘）后击发，保持吻合器关闭状态30s。将吻合器逆时针方向旋转180度，退出肛管。认真检查吻合口部位是否出血，对活动性出血，以2.0肠线8字缝合止血，留置引流。术后当日禁食，次日开始予以半流饮食，拔出引流管，观察3～14d，定期随防。
2 结果
手术均获成功, 手术时间6～35 min,平均16.2±3.4min，失血量，2～45ml,平均15±4.2ml，住院日3～31d，平均6.4±2.2d。随访1～36个月，平均12.2±3.5个月，随访率为96.8%（447/462）。术后尿潴留140例（30.3%），吻合口出血25例（5.4%），肛门疼痛26例（5.6%），吻合口狭窄5例（1.1%），轻度便失禁1例（0.2%），复发34例（7.6%），无直肠阴道瘘病例。
3 讨论
尿潴留为本组最为常见的并发症，高达30.3%，男性多于女性，原因多与术后疼痛、前列腺肥大及麻醉有关［3］。此外，术后放置过多的凡士林纱条填塞创面可致肛门括约肌痉挛影响排尿。处理上应尽量采用热敷、按摩等理疗方法促进排尿，如切实无效，方可留置尿管，行膀胱功能训练。我们的体会是大多女性患者术后可自行排尿，但对于大于60岁的男性患者，术后常规留置导尿，对防治尿潴留大有裨益。
吻合口出血原因多与术中止血不确切，吻合口张力过大或局部组织的吻合钉脱落有关。此外，Fondran JC［4］等报道PPH术后吻合口并发炎性息肉而致出血的病例甚多，多发生在术后几周至数月内，临床应予以引起足够重视。本组25例发生术后吻合口出血，其中8例发生在术后24小时，其他病例均发生在术后3天至数周内。出血量平均在400毫升以上，其中大多病例经及时补液、输血，全身应用生长抑素及局部压迫止血成功，1例术后诊断并存血友病的患者出血总量达5000～6000ml，2次介入栓塞治疗出血症状仍未改善，经手术止血处理后病人转危为安。我们的经验是大多术后出血经积极抗休克，应用止血药物及以Foley尿管的气囊局部压迫［3］，即可起到较理想的止血效果。经上述治疗仍无效果，应予以积极抗休克治疗的同时缝扎止血。
与传统手术相比PPH术后的疼痛发生率、止痛剂的使用率均较低［1、2、5］，究其原因與吻合口位置偏低、过度扩肛、吻合口感染或合并处理外痔等有关。 本组术后肛门疼痛26例（5.6%），严重疼痛5例（1.1%），术后常规预防应用抗生素，适当应用止痛剂即可缓解症状。
吻合口狭窄临床少见，其原因可能是既往多次肛门手术史，金属钉刺激粘膜引起局部粘膜炎症所致。Pertersen等回顾性分析289例病人［6］，共有9例出现吻合口狭窄，仅1例有自觉症状，通过手术治愈。国内姚礼庆等报道［7］术前行硬化剂注射治疗及术后疼痛剧烈为吻合口狭窄的高危因素。本组5例吻合口狭窄病人，其中4例术前均有硬化剂注射治疗史，1例于术后出现肛门严重疼痛，经肛门镜扩肛后大便正常。笔者认为术中缝合双荷包有利于切除更多的粘膜，可减少吻合口狭窄的机会。
便失禁多为自限性症状［8］，一般多由于吻合口位置过低大部分敏感的肛门粘膜被切除所致。Pigot 等［9］报道吻合口位置过低（< 6.5 mm）为术后轻度便失禁的主要原因。本组1例于术后早期局部坠胀不适严重，解小便时伴大便少量排出，出现轻度大便失禁，术后两周症状恢复。笔者认为一般吻合口位于齿线上2～3cm为宜，同时可以防止术后复发、肛门疼痛及便失禁发生。
参考文献
［1］ Pospísil I，Motycka V.Stapler procedure for anal prolapse and hemorrhoids: long-term results.Rozhl Chir，2010，89（4）：256-260
［2］ Knight JS，Senapati A，Lamparelli MJ.National UK audit of procedure for prolapsing haemorrhoids on behalf of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland.Colorectal Dis，2009，10（5）：440-445
［3］ 王墨飞，林静，李春雨，等.吻合器痔上黏膜切除术并发症的原因及对策.中国医师进修杂志，2008，31（5）：30-32
［4］ Fondran JC，Porter JA，Slezak FA.Inflammatory polyps：a cause of late bleeding in stapled hemorrhoidectomy.Dis Colon Rectum.2006 Dec；49（12）：1910-3
［5］ Madiba TE，Esterhuizen TM，Thomson SR.Procedure for prolapsed haemorrhoids versus excisional haemorrhoidectomy—a systematic review and meta-analysis.S Afr Med J，2009，99（1）:43-53
［6］ Petersen S，Hellmich G，Schumann D，et al. Early rectal stenosis following stapled rectal mucosectomy for hemorrhoids［J］.BMC Surg，2004，4（1）：6-10
［7］ 姚礼庆，钟芸诗，许剑民，等.吻合器痔上黏膜钉合术后直肠狭窄.中华外科杂志，2006，44（13）：897-9
［8］ Schmidt J，Dogan N，Langenbach R.Fecal urge incontinence after stapled anopexia for prolapse and hemorrhoids: a prospective, observational study.World J Surg，2009，33（2）：355-364
［9］ Pigot F，Dao-Quang M，Castinel A，et.al.Low hemorrhoidopexy staple line does not improve results and increases risk for incontinence.Tech Coloproctol.2006，10（4）：329-33