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【摘 要】 目的 探讨严重下肢损伤中晚期修复的方法及疗效。方法 145例中晚期严重下肢损伤患者，运用VSD技术治疗创面感染，组织瓣显微外科技术治疗软组织及骨缺损。骨搬运技术修复长段骨缺损，Ilizarov 架牵张治疗足下垂。结果：145例患者均获随访，2例皮瓣远端小范围坏死，3例合并骨髓炎病灶清除炎症控制。按Punor等小腿功能评定，优51例，良69例，可25例，优良率82.7﹪。结论 综合运用以上方法修复中晚期严重下肢损伤，尽可能恢复下肢功能，降低致残率。
【关键词】 下肢 损伤 显微镜 修复
【中图分类号】 R683.42 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）07-0031-01
严重下肢创伤不仅有下肢复杂骨折，而且伴有皮肤软组织的大面积缺损或合并骨骼、肌腱、血管、神经的损伤或缺损。此类损伤涉及组织较多，病情复杂，修复颇为困难，有时虽然保肢手术成功，但并不等于肢体功能得以恢复，有些病例甚至还因反复发作的骨髓炎或其它原因最终导致截肢[1]。我科从2009年9月-2013年治疗此类损伤145例，取得较好的临床效果，报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
本组145例，其中男91例，女54例，年龄8-68岁（平均39.5岁），致伤原因：车祸伤82例，机器绞伤28例（其中耕田机伤18例），砸伤17例，挤压伤7例，高处坠落伤10例，炸伤1例，小腿中上段（包括胫骨平台）43例，中段24例，中下段78例，合并足、踝部骨折21例，合并股骨中下段骨折2例，合并其它部位骨折13例，合并脏器伤5例。其中小腿再植或血管修复（腘动脉或胫前、胫后动脉）术后63例，软组织缺损37例，软组织缺损合并骨缺损103例，单纯骨缺损5例：骨缺损范围1-6cm97例，6-10 cm11例。骨不连2例。合并有严重的膝、踝关节活动障碍5例。按Gustilo分型，ⅢB 型61例，ⅢC型84例。
1.2 治疗
常规行血管彩超或CTA检查了解患侧下肢血供情况，根据影像表现及创面情况制定治疗方案。取创面分泌物行细菌培养+药敏，清创VCD引流，根据药敏结果选用敏感抗生素抗感染，等创面感染控制，创面较新鲜时，对缺损的软组织及骨质分别采用自体髂骨植骨、游离皮瓣、带蒂皮瓣、游离骨皮瓣修复，其中旋股外侧动脉降支穿支皮瓣101例，胫后动脉穿支皮瓣7例，腓肠神经营养血管皮瓣13例，邻近转移皮瓣7例，隐神经营养血管皮瓣2例，1例行游离腓骨皮瓣修复，大段骨缺损行骨搬运治疗10例，其中合并足下垂病例3例行外固定架牵引调整。
2 结果
所有病例均获随访，随访最短时间11月，最长53月，平均35月，除2例皮瓣远端小范围坏死，其余组织瓣均成活良好，且外形好。3例合并骨髓炎，行病灶清除VSD引流，炎症控制。按照Punor[2]提出的标准行小腿功能评定，优51例，良69例，可25例，优良率82.7%.
典型病例
开放性Pilion骨折并软组织缺损、胫骨远端关节内缺损及胫前动脉缺损
手术步骤
1、外踝骨折张力带内固定
2、带皮质的髂骨块重建胫骨远端关节内骨缺损
3、胫骨锁定接骨板内固定
4、带神经的旋股外侧动脉降支穿支皮瓣游离移植
5、Flow—through重建受损的胫前动脉
3 讨论
3.1 彻底清创及VSD技术应用
下肢严重损伤尤其是保肢术后肢体组织坏死是一个渐进过程，同时伴软组织骨缺损外露，很容易发生感染，必须彻底清创配合应用VSD引流，VSD应用可以促进坏死组织及细菌的清除，加快新鲜肉芽的形成，缩短等待手术的时间，提高皮瓣成功率[3]，创面组织行细菌培养+药敏，运用敏感抗生素治疗，为修复软组织及骨缺损创造条件。
3.2 显微外科技术治疗下肢软组织、骨缺损
组织瓣移植显微外科技术已成为临床修复广泛软组织缺损常用手术方式，使许多大面积复杂创面得以修复，濒临截除的肢体得以保存[4]。根据缺损部位、大小、深度、组织特点、功能要求及肢体血管情况综合分析选择适宜组织瓣修复。应遵循先简后繁，成活可靠，操作简便易行原则，功能恒变最佳原则及供区代价最小原则。腓肠神经营养血管皮瓣切除面积大，供区容易缝合或植皮愈合，可用于大部分小腿下端及足踝部软组织缺损的修复[5]。理论上游离皮瓣可以应用于任何部位的缺损修复，且可任意切除，蒂部无明显臃肿等到优点[6]。但游离皮瓣坏死风险仍然较高，选用需有充分的技术自信。我科运用游离皮瓣100余例修复成活良好。
3.3 胫骨骨缺损的治疗
ⅢB、ⅢC型胫骨开放性骨折可因损伤，清创以及感染性死骨导致骨缺损，自体骨移植，依然是修复骨缺损的金标准。对于大段骨缺损，缺损长度超过6cm时，需行吻合血管的游离自体骨移植。由于移植的骨骼具有接近正常的血液供应，不需要经过漫长的爬行替代，愈合过程与一般的骨折无异，可大大缩短病程，具有不带血管移植骨骼无可比拟的治疗效果[7]。对于长段胫骨缺损的修复采取骨搬运的方法治疗相对简单，运用Ilizarov架固定，于胫骨干骺端载骨，将骨块向骨缺损处每天迁移1mm，直到接触缺损端骨骼以修复骨缺损，骨搬运同时，皮肤随骨一同迁移闭合创面。但有2例皮肤嵌顿于骨缺损端致骨不愈合，后期拆除Ilizarov架，置钢板内固定植骨，邻近皮瓣转移修复小创面骨折愈合。3例合并足下垂患者同时运用Ilizarov架进行牵引矫形获得满意效果。
参考文献
[1]陈振光，骨移植回顾与展望.中华显微外科杂志.2000，23：15-16
[2]Puno RM，Grossfeld SL， Henry SL，et al. Functional outcome of patients with salvageable limbs with grades Ⅲ-B and Ⅲ-C open fractures of the tibia [J]. Microsurgery，1996，17（3）：167-173
[3]黎晓华，王惠东，张长青，等.封闭或负压引流技术联合皮瓣修复下肢皮肤软组织缺损[J]，中国修复重建外科杂志，2010，24（6）：722-725.
[4]Hong SW ， Seah CS， Kuek LB， et al .Soft tissue cover in compound and complicated tibial fractures using microvascular flaps [J]. Ann Acad Med Singapore ，1998，27（2）：182-187
[5]方建蒙，张桂香.腓肠神经营养血管皮瓣治疗足踝部皮肤软组织缺损[J]，实用骨科杂志2011，17（4）：371-373。
[6]Demirtas Y， Neimetzade T ，Kelahmetoglu O， et al.Comparison of free muscle and perforator skin flaps for soft tissue reconstruction of the foot and ankle[J].Foot Ankle Int，2010，31（1）：53-58.
[7]张锴，范启申.胫骨缺损的显微外科修复研究进展[J]，中国矫形外科杂志，2003，（103）：929-931.
【关键词】 下肢 损伤 显微镜 修复
【中图分类号】 R683.42 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）07-0031-01
严重下肢创伤不仅有下肢复杂骨折，而且伴有皮肤软组织的大面积缺损或合并骨骼、肌腱、血管、神经的损伤或缺损。此类损伤涉及组织较多，病情复杂，修复颇为困难，有时虽然保肢手术成功，但并不等于肢体功能得以恢复，有些病例甚至还因反复发作的骨髓炎或其它原因最终导致截肢[1]。我科从2009年9月-2013年治疗此类损伤145例，取得较好的临床效果，报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
本组145例，其中男91例，女54例，年龄8-68岁（平均39.5岁），致伤原因：车祸伤82例，机器绞伤28例（其中耕田机伤18例），砸伤17例，挤压伤7例，高处坠落伤10例，炸伤1例，小腿中上段（包括胫骨平台）43例，中段24例，中下段78例，合并足、踝部骨折21例，合并股骨中下段骨折2例，合并其它部位骨折13例，合并脏器伤5例。其中小腿再植或血管修复（腘动脉或胫前、胫后动脉）术后63例，软组织缺损37例，软组织缺损合并骨缺损103例，单纯骨缺损5例：骨缺损范围1-6cm97例，6-10 cm11例。骨不连2例。合并有严重的膝、踝关节活动障碍5例。按Gustilo分型，ⅢB 型61例，ⅢC型84例。
1.2 治疗
常规行血管彩超或CTA检查了解患侧下肢血供情况，根据影像表现及创面情况制定治疗方案。取创面分泌物行细菌培养+药敏，清创VCD引流，根据药敏结果选用敏感抗生素抗感染，等创面感染控制，创面较新鲜时，对缺损的软组织及骨质分别采用自体髂骨植骨、游离皮瓣、带蒂皮瓣、游离骨皮瓣修复，其中旋股外侧动脉降支穿支皮瓣101例，胫后动脉穿支皮瓣7例，腓肠神经营养血管皮瓣13例，邻近转移皮瓣7例，隐神经营养血管皮瓣2例，1例行游离腓骨皮瓣修复，大段骨缺损行骨搬运治疗10例，其中合并足下垂病例3例行外固定架牵引调整。
2 结果
所有病例均获随访，随访最短时间11月，最长53月，平均35月，除2例皮瓣远端小范围坏死，其余组织瓣均成活良好，且外形好。3例合并骨髓炎，行病灶清除VSD引流，炎症控制。按照Punor[2]提出的标准行小腿功能评定，优51例，良69例，可25例，优良率82.7%.
典型病例
开放性Pilion骨折并软组织缺损、胫骨远端关节内缺损及胫前动脉缺损
手术步骤
1、外踝骨折张力带内固定
2、带皮质的髂骨块重建胫骨远端关节内骨缺损
3、胫骨锁定接骨板内固定
4、带神经的旋股外侧动脉降支穿支皮瓣游离移植
5、Flow—through重建受损的胫前动脉
3 讨论
3.1 彻底清创及VSD技术应用
下肢严重损伤尤其是保肢术后肢体组织坏死是一个渐进过程，同时伴软组织骨缺损外露，很容易发生感染，必须彻底清创配合应用VSD引流，VSD应用可以促进坏死组织及细菌的清除，加快新鲜肉芽的形成，缩短等待手术的时间，提高皮瓣成功率[3]，创面组织行细菌培养+药敏，运用敏感抗生素治疗，为修复软组织及骨缺损创造条件。
3.2 显微外科技术治疗下肢软组织、骨缺损
组织瓣移植显微外科技术已成为临床修复广泛软组织缺损常用手术方式，使许多大面积复杂创面得以修复，濒临截除的肢体得以保存[4]。根据缺损部位、大小、深度、组织特点、功能要求及肢体血管情况综合分析选择适宜组织瓣修复。应遵循先简后繁，成活可靠，操作简便易行原则，功能恒变最佳原则及供区代价最小原则。腓肠神经营养血管皮瓣切除面积大，供区容易缝合或植皮愈合，可用于大部分小腿下端及足踝部软组织缺损的修复[5]。理论上游离皮瓣可以应用于任何部位的缺损修复，且可任意切除，蒂部无明显臃肿等到优点[6]。但游离皮瓣坏死风险仍然较高，选用需有充分的技术自信。我科运用游离皮瓣100余例修复成活良好。
3.3 胫骨骨缺损的治疗
ⅢB、ⅢC型胫骨开放性骨折可因损伤，清创以及感染性死骨导致骨缺损，自体骨移植，依然是修复骨缺损的金标准。对于大段骨缺损，缺损长度超过6cm时，需行吻合血管的游离自体骨移植。由于移植的骨骼具有接近正常的血液供应，不需要经过漫长的爬行替代，愈合过程与一般的骨折无异，可大大缩短病程，具有不带血管移植骨骼无可比拟的治疗效果[7]。对于长段胫骨缺损的修复采取骨搬运的方法治疗相对简单，运用Ilizarov架固定，于胫骨干骺端载骨，将骨块向骨缺损处每天迁移1mm，直到接触缺损端骨骼以修复骨缺损，骨搬运同时，皮肤随骨一同迁移闭合创面。但有2例皮肤嵌顿于骨缺损端致骨不愈合，后期拆除Ilizarov架，置钢板内固定植骨，邻近皮瓣转移修复小创面骨折愈合。3例合并足下垂患者同时运用Ilizarov架进行牵引矫形获得满意效果。
参考文献
[1]陈振光，骨移植回顾与展望.中华显微外科杂志.2000，23：15-16
[2]Puno RM，Grossfeld SL， Henry SL，et al. Functional outcome of patients with salvageable limbs with grades Ⅲ-B and Ⅲ-C open fractures of the tibia [J]. Microsurgery，1996，17（3）：167-173
[3]黎晓华，王惠东，张长青，等.封闭或负压引流技术联合皮瓣修复下肢皮肤软组织缺损[J]，中国修复重建外科杂志，2010，24（6）：722-725.
[4]Hong SW ， Seah CS， Kuek LB， et al .Soft tissue cover in compound and complicated tibial fractures using microvascular flaps [J]. Ann Acad Med Singapore ，1998，27（2）：182-187
[5]方建蒙，张桂香.腓肠神经营养血管皮瓣治疗足踝部皮肤软组织缺损[J]，实用骨科杂志2011，17（4）：371-373。
[6]Demirtas Y， Neimetzade T ，Kelahmetoglu O， et al.Comparison of free muscle and perforator skin flaps for soft tissue reconstruction of the foot and ankle[J].Foot Ankle Int，2010，31（1）：53-58.
[7]张锴，范启申.胫骨缺损的显微外科修复研究进展[J]，中国矫形外科杂志，2003，（103）：929-931.