摘 要 本文着重阐述了1例老年男性尿毒症患者透析次日晨并发脑出血及脑梗死的整个救治和护理过程，经过止血抗血栓治疗、腹膜透析、无肝素透析、血液滤过及低分子肝素透析和高钾透析，使该患者转危为安。
　　关键词 尿毒症 血液透析 腹膜透析 无肝素透析 血液滤过 低分子肝素抗凝法
　　
　　目前我国已步入老龄化社会，随着社会的进步及医疗设备的不断完备，进行血液透析的老年患者日益增多。老年尿毒症患者在透析中的并发症较多，急性并发症如血压变化、抽搐、心律失常；慢性并发症以心血管疾病脑血管意外较常见。
　　我院的血液净化中心成立于1993年，14年中因脑血管意外死亡的患者高达30例。他们因年龄偏大，平时患有高血压、糖尿病，导致血管硬化，脆性增加，加上肝素的抗凝作用使血液稀释；又由于每次透析时大量脱水，使细胞浓缩，血液黏稠，极易发生脑出血和脑梗死。尿毒症患者如果发生上诉情况死亡率极高，几乎达到100%。但有1例72岁男性患者发生脑血管意外后，经过全体医护人员的努力，抢救成功，为今后抢救治疗和护理类似病人积累了大量经验。
　　
　　透 析
　　
　　“透析”这个概念是由19世纪苏格兰化学家Tbom&S Grabam提出的，是一种溶质通过半透膜与另一种溶质交换的过程，它的原理是弥散、超滤、水分清除的机制。尿毒症患者就是通过每周2～3次的血液透析来延续自己的生命。该患已经透析6年，每周2次，透析时间为5小时，脱水量2～3kg之间，尿量每天>1000ml。发生脑血管意外后立即来院做头部CT检查示：右侧基骶节出血3.9ml，小面积脑梗死。患者神志不清，大小便失禁，继之昏迷。立即送入神经内科病房，成立专家治疗组和特别护理组，24小时看护，每班两名护士护理，并给予静滴止血药物，中流量吸氧、鼻饲、留置导尿、口腔护理每日2次、皮肤护理每2小時1次、生命体征监测。鼻饲流质食物：果汁、肉汤、菜汁、奶每2小时1次，降压药物6小时1次。膀胱冲洗1日2次，持续冰镇降温。
　　
　　行腹膜透析
　　
　　由于患者血压不稳，有脑出血、神志不清，不能耐受血液透析，因此于住院后第3日下急性腹透管行腹膜透析，即利用腹膜作为半透膜，向腹腔内注入透析液，使其于腹膜上的毛细血管内血液形成浓度梯度和渗透压梯度，通过弥散和渗透原理清除体内潴留的水分及代谢物。通过腹膜透析液将这些物质排出体外，同时补充体内必要的物质，借以达到清除毒素，超滤体内过多的水分，纠正水电解质和酸碱平衡紊乱的目的。腹透液葡萄糖含量一般为1.5%、2.5%及4.25%。透析液含糖浓度较高保持超滤时间越长，如用1.5%葡萄糖透析液2L，2小时便可达到渗透平衡，而用葡萄糖浓度为4.25%的透析液，4小时才会达到平衡，因此每天更换透析液6次，1.5%的4次，4.25%的2次。严格执行无菌操作，插管处隔日换药1次，敷料清洁干燥无渗出，无松脱及移位，局部皮肤无红、肿、热、痛。专人负责更换腹透液，并记录时间、浓度、颜色、性质、量。发现堵管及时冲洗，保持腹透管路通畅。
　　随着病情的减轻，7天后患者神清语明，查血肌酐607μmol/L，提示腹膜透析不充分，于是行无肝素血液透析治疗。因患者有活动性出血，透析时间设定为4小时，禁止在动脉管路上输血和输注脂肪乳剂，并每隔15～30分钟用生理盐水100～200ml冲洗1次，并随着冲洗生理盐水的增加，调整脱水量，以维持血容量平衡。因其为老年人，心功能不全，故脱水量为1.3kg，血流量180ml/分；③血液滤过通过对流清除尿毒素：它比血液透析更接近人体的生理功能。是模拟了肾小球滤过和肾小管的吸收作用。其血液动力学稳定，能清除大分子。因患者脑内毒素清除不完全，出现一过性脑病，所以给予血液滤过透析每周1次。
　　低分子肝素抗凝透析：随着病情逐渐好转，患者脑出血已全部吸收，为防止透析中凝血和发生透后TIA实行低分子肝素抗凝法，因低分子肝素的抗栓作用强，半衰期长，故透析前用生理盐水500ml，内加肝素2500U 预冲管路和透析器并上机循环15～20分钟，引血时排空预冲液，透析中每小时从肝素泵注入低分子肝素500U，患者住院后1个月，透析中出现心房纤颤，急检血钾3.4mmol/L，因此采用高钾透析，即在5000ml液内加入10%氯化钾50ml，提高血钾浓度，预防人体和透析液的K+在交换中引起的低钾血症。自从采用了此方法，患者再未出现房颤。该患腹膜透析管已于置管后20天拔除，切口I级愈合，现在每周3次血液透析，每次4小时，脱水量<3000ml，应用低分子肝素抗凝，重返规律血液透析之路，恢复规律的生活。
　　随着血液透析技术的不断成熟，年龄不再是血液透析考虑的首要因素，但如何提高老年血液透析患者的透析质量和生活质量，仍然是我们继续探讨的课题。