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【关键词】 空心钉联合腓骨远端干骺端锁定钢板固定；治疗；三踝骨折
踝关节骨折是常见的骨与关节损伤之一，常由直接暴力和间接的旋转、传递及轴向暴力所致，其中同时累及内、外、后踝的三踝骨折常合并胫距关节脱位，是一种严重的踝关节损伤，处理不当易致关节功能障碍及创伤性关节炎。2010年11月至2013年3月，我院骨科根据踝关节的解剖学特点，空心钉联合腓骨远端干骺端锁定钢板固定治疗三踝骨折15例，取得满意的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共15例，男10例，女5例；年龄20-75岁；左侧9例，右侧6例。根据Lange—Hansen分型，Ⅲ、Ⅳ度旋后一外旋型7例，Ⅳ度旋前一外旋型8例，均为闭合性损伤。术前拍摄X线片检查判断骨折分型，三维CT重建观察骨折移位及后踝骨折块部位、大小及粉碎情况。
1.2 手术方法 采用持续硬膜外阻滞麻醉或全麻，患者取俯卧位，采用后外侧跟腱与腓骨中间入路联合内侧入路。显露固定顺序：后踝、外踝、内踝、下胫腓联合。于后外侧跟腱外缘与外踝后缘中线作一长8-10cm的纵行切口，根据骨折部位向远端或近端弧形延伸，逐层分离皮下组织，向前牵开腓骨长、短肌，向后牵开小隐静脉和腓肠神经。可在从腓骨起始的踇长屈肌外侧纤维处作纵切口，将踇长屈肌从其由腓骨上的起点处剥离并牵向内侧.显露后踝骨折块和下胫腓后韧带，横行切开关节囊，清除关节内积血及游离骨碎块，复位，点式复位钳或克氏针暂时固定，C-臂透视复位良好无间隙及台阶后，依据骨折块大小沿克氏针拧入2-3枚4mm空心钉。向后牵开腓骨长、短肌分离显露外踝骨折，复位暂时固定后，腓骨远端干骺端锁定钢板置于外踝骨折锁定固定。内踝骨块的固定：经前内侧切口显露内踝，暴露骨折端，清理血肿，使用点式复位钳暂时固定骨折端，钻入1-2枚平行导针。于C型臂X线机透视下确认骨折端解剖复位，导针方向及进入深度理想，随后置入1-2枚4.0mm空心钉.骨质疏松患者可加用垫片，如对术前考虑有下胫腓联合分离且术中在对三踝均予以固定后，下胫腓联合仍然欠稳者均使用皮质骨螺钉自外向内穿破胫骨外侧皮质予以固定（三皮质）。
1.3 术后处理 早期进行足趾和踝关节的跖屈背伸活动及膝关节的屈伸活动，术后中立位短腿石膏固定4-6周后非负重功能锻炼，8-10周负重功能锻炼。负重前局麻下取出下胫腓螺钉。
2 结果
均获随访，随访时间6-24个月，平均16个月。所有患者的切口均一期愈合。无伤口感染或皮肤坏死。患肢均无畸形愈合，无骨不连.无钢板外露、松动、断裂。骨折愈合时间为9-19周，平均12.5周。根据Baird—Jackson评价标准[1]，其中优12例，良2例，可1例，优良率93%。
3 讨论
3.1 手术时机的选择 三踝骨折后，局部不可避免地出现严重肿胀及张力性水泡，极个别病例甚至可出现骨筋膜间隙综合征。早期的肿胀是由局部软组织损伤及骨折血肿而引起。笔者不主张急诊手术，因三踝骨折本身为高能量损伤，皮肤软组织损伤较重，急诊手术亦加重软组织损伤，易导致皮肤软组织坏死。本组病例均在伤后10-14天软组织条件改善合适后再行手术，均无伤口感染或皮肤坏死。
3.2 手术入路的选择 踝关节解剖关系复杂，后踝骨折处的位置较深，且由于后侧关节囊的牵拉，骨折块常向近端后侧移位，导致后踝骨折复位困难。本组采用后外侧跟腱与腓骨中间入路可一次性解决外踝骨折与后踝骨块的内固定，大大减少了对踝关节周围软组织的损伤，从而减少手术创伤对骨血液供应的破坏，有利于骨折愈合，该入路可较清晰地显露胫骨远端关节面上后踝骨折块的移位情况，清除关节间隙积血及游离骨碎块，直视下解剖复位，恢复踝关节面的平整、光滑，便于骨折端达到可靠的固定。
3.3 内固定物的选择 现在认为外踝的长度和对位是踝关节整复中最重要的一环，对外踝的处理要求做到恢复腓骨长度，恢复腓骨干轴线与外踝轴线10°-15°的夹角，抵消距骨对外踝的部分向外压应力，有利于关节的复位及稳定。腓骨远端干骺端锁定钢板按腓骨生理解剖进行预弯，能够恢复腓骨干轴线与外踝轴线的夹角，钢板远端钉孔密集、锁定螺钉可靠，能够有效的起到复位、固定和支持作用。
通过对15例患者的随访结果分析，我们认为经后外侧跟腱与腓骨中间入路联合内侧入路采用腓骨远端干骺端钢板用作支撑钢板固定外踝及后踝治疗三踝骨折，具有骨折暴露充分、操作简便、软组织损伤小、固定可靠、踝关节功能恢复满意及并发症少的特点。
参考文献
[1] Baird R A，Jackson S T.Fractures of the distal part of the fibula with associated disruption of the deltoid ligament treatment without repair of the deltoid ligament[J].J Bone Joint Surg（Am），1987，69：1346-1347.
[2] Mandraechia DM，MandracchiaⅥ，Buddecke DE.Malleolar fractures of the ankle：A comprehensive review[J].Clin Podiatr Med Surg，1999，16（4）：679-723.
踝关节骨折是常见的骨与关节损伤之一，常由直接暴力和间接的旋转、传递及轴向暴力所致，其中同时累及内、外、后踝的三踝骨折常合并胫距关节脱位，是一种严重的踝关节损伤，处理不当易致关节功能障碍及创伤性关节炎。2010年11月至2013年3月，我院骨科根据踝关节的解剖学特点，空心钉联合腓骨远端干骺端锁定钢板固定治疗三踝骨折15例，取得满意的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共15例，男10例，女5例；年龄20-75岁；左侧9例，右侧6例。根据Lange—Hansen分型，Ⅲ、Ⅳ度旋后一外旋型7例，Ⅳ度旋前一外旋型8例，均为闭合性损伤。术前拍摄X线片检查判断骨折分型，三维CT重建观察骨折移位及后踝骨折块部位、大小及粉碎情况。
1.2 手术方法 采用持续硬膜外阻滞麻醉或全麻，患者取俯卧位，采用后外侧跟腱与腓骨中间入路联合内侧入路。显露固定顺序：后踝、外踝、内踝、下胫腓联合。于后外侧跟腱外缘与外踝后缘中线作一长8-10cm的纵行切口，根据骨折部位向远端或近端弧形延伸，逐层分离皮下组织，向前牵开腓骨长、短肌，向后牵开小隐静脉和腓肠神经。可在从腓骨起始的踇长屈肌外侧纤维处作纵切口，将踇长屈肌从其由腓骨上的起点处剥离并牵向内侧.显露后踝骨折块和下胫腓后韧带，横行切开关节囊，清除关节内积血及游离骨碎块，复位，点式复位钳或克氏针暂时固定，C-臂透视复位良好无间隙及台阶后，依据骨折块大小沿克氏针拧入2-3枚4mm空心钉。向后牵开腓骨长、短肌分离显露外踝骨折，复位暂时固定后，腓骨远端干骺端锁定钢板置于外踝骨折锁定固定。内踝骨块的固定：经前内侧切口显露内踝，暴露骨折端，清理血肿，使用点式复位钳暂时固定骨折端，钻入1-2枚平行导针。于C型臂X线机透视下确认骨折端解剖复位，导针方向及进入深度理想，随后置入1-2枚4.0mm空心钉.骨质疏松患者可加用垫片，如对术前考虑有下胫腓联合分离且术中在对三踝均予以固定后，下胫腓联合仍然欠稳者均使用皮质骨螺钉自外向内穿破胫骨外侧皮质予以固定（三皮质）。
1.3 术后处理 早期进行足趾和踝关节的跖屈背伸活动及膝关节的屈伸活动，术后中立位短腿石膏固定4-6周后非负重功能锻炼，8-10周负重功能锻炼。负重前局麻下取出下胫腓螺钉。
2 结果
均获随访，随访时间6-24个月，平均16个月。所有患者的切口均一期愈合。无伤口感染或皮肤坏死。患肢均无畸形愈合，无骨不连.无钢板外露、松动、断裂。骨折愈合时间为9-19周，平均12.5周。根据Baird—Jackson评价标准[1]，其中优12例，良2例，可1例，优良率93%。
3 讨论
3.1 手术时机的选择 三踝骨折后，局部不可避免地出现严重肿胀及张力性水泡，极个别病例甚至可出现骨筋膜间隙综合征。早期的肿胀是由局部软组织损伤及骨折血肿而引起。笔者不主张急诊手术，因三踝骨折本身为高能量损伤，皮肤软组织损伤较重，急诊手术亦加重软组织损伤，易导致皮肤软组织坏死。本组病例均在伤后10-14天软组织条件改善合适后再行手术，均无伤口感染或皮肤坏死。
3.2 手术入路的选择 踝关节解剖关系复杂，后踝骨折处的位置较深，且由于后侧关节囊的牵拉，骨折块常向近端后侧移位，导致后踝骨折复位困难。本组采用后外侧跟腱与腓骨中间入路可一次性解决外踝骨折与后踝骨块的内固定，大大减少了对踝关节周围软组织的损伤，从而减少手术创伤对骨血液供应的破坏，有利于骨折愈合，该入路可较清晰地显露胫骨远端关节面上后踝骨折块的移位情况，清除关节间隙积血及游离骨碎块，直视下解剖复位，恢复踝关节面的平整、光滑，便于骨折端达到可靠的固定。
3.3 内固定物的选择 现在认为外踝的长度和对位是踝关节整复中最重要的一环，对外踝的处理要求做到恢复腓骨长度，恢复腓骨干轴线与外踝轴线10°-15°的夹角，抵消距骨对外踝的部分向外压应力，有利于关节的复位及稳定。腓骨远端干骺端锁定钢板按腓骨生理解剖进行预弯，能够恢复腓骨干轴线与外踝轴线的夹角，钢板远端钉孔密集、锁定螺钉可靠，能够有效的起到复位、固定和支持作用。
通过对15例患者的随访结果分析，我们认为经后外侧跟腱与腓骨中间入路联合内侧入路采用腓骨远端干骺端钢板用作支撑钢板固定外踝及后踝治疗三踝骨折，具有骨折暴露充分、操作简便、软组织损伤小、固定可靠、踝关节功能恢复满意及并发症少的特点。
参考文献
[1] Baird R A，Jackson S T.Fractures of the distal part of the fibula with associated disruption of the deltoid ligament treatment without repair of the deltoid ligament[J].J Bone Joint Surg（Am），1987，69：1346-1347.
[2] Mandraechia DM，MandracchiaⅥ，Buddecke DE.Malleolar fractures of the ankle：A comprehensive review[J].Clin Podiatr Med Surg，1999，16（4）：679-723.