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【文章编号】1004-7484（2014）06-3959-01
子宫腺肌病（adenomyosis）是子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层形成弥漫或局限性的病变，是妇科常见病之一[1]。子宫腺肌病过去多发生于40岁以上的经产妇，但近些年呈逐渐年轻化趋势，困扰着许多女性朋友。这可能与高雌激素刺激、慢性子宫内膜炎、放置宫内节育器、剖宫产、人工流产等手术的增多相关，它常常会导致继发性痛经及月经量增多等症状，因而严重影响女性的身心健康。更严重的是，它具有类似肿瘤的特性[2]，且发病原因与发病机制仍不十分清楚，药物治疗效果欠佳，严重危害育龄期妇女的身心健康。
近年来，国内外学者对此病的发病机制研究甚多，从流行病学、免疫学、遗传学、内分泌学等各个方面进行，但还没有一个肯定的结果。（1）高雌激素在子宫腺肌病中起重要作用，子宫腺肌病常不单独存在，经常与子宫肌瘤、子宫内膜增生共同合并发生，并且在妇女绝经后痛经、经量增多等症状可逐渐消失、病灶也会萎缩，这些都表明子宫腺肌病与妇女体内的雌激素变化关系密切[3]。研究还发现[，子宫腺肌病异位的内膜细胞上很多激素水平都明显高，如腺上皮绒毛膜促性腺激素、黄体生成素受体基因mRNA和受体蛋白在异位内膜的表达明显高于在位子宫内膜，而间质细胞的表达无明显异常，所以说子宫内膜上的这些激素与子宫腺肌病的发生有关联。（2）血管生成机制，子宫腺肌病比正常子宫内膜更易于表现生成血管的活性，Han[4]等人实验发现，子宫腺肌病的子宫内膜及肌层的血管成活性明显增高，研究运用的是免疫组化染色来完成的。Hirotaka研究员[8]另很多国内外学者在宫腔镜的观察下发现大部分子宫腺肌病内膜中有异常的血管生成，他们的研究证实了子宫内膜的血管形成异常可能与子宫腺肌病是有关系的。（3）细胞凋亡学说[5]：黄凤英、张丽红等实验员运用免疫组化ABC技术检测了凋亡蛋白Bcl-2在正常子宫内膜与子宫腺肌病内膜中的表达，说明异位内膜中的Bcl-2表达最强，细胞凋亡减少可能在子宫腺肌病的发病中起重要作用。Goumenou等研究发现当Bcl-2表达增强时，Bax表达减弱，打破了细胞凋亡的平衡系统，细胞凋亡减少，增殖增强，最终导致子宫腺肌病的发生。
子宫腺肌病可无任何症状，故难以被发现，但也有许多患者有明显的症状出现，常表现为进行性加重的痛经、月经异常、慢性盆腔痛、不孕等，体征可表现为子宫增大，子宫有触痛感，严重困扰着现代女性。目前有许多诊疗的方法，主要分为非手术治疗与手术治疗。
非手术治疗即为药物治疗，适用于年轻有生育要求，不接受手术的患者，主要有（1）孕三烯酮[6]：是19a-去甲基睾酮的衍生物，具有抗雌、孕激素的作用，用药剂量较少，被广泛使用于治疗中，但其有些副作用，如损伤肝功，闭经等作用，故在临床上运用此药时，药叮嘱患者定期复查肝功能。（2）促性腺激素释放激素激动剂（Gonadotropin-releasing-hormone agonist，GnRH-a）[7]：Grow、林金芳等报道过GnRH-a可广泛适用于治疗子宫腺肌病，实验表明服用一段时间后发现子宫体积缩小，闭经、痛经等症状减轻，停药后可提高妊娠率，但是停药后的远期疗效和不良反应还需进一步的研究。（3）达那唑：即17a-乙炔睾丸酮，它可抑制雌、孕激素受体结合从而抑制内膜增生，适用于痛经明显的患者，它几乎不影响排卵。（4）左炔诺酮宫内释放系统（LNG-IUS）[8]： 主要适合不耐受全身用药，暂无生育要求的患者，它主要通过局部作用可使内膜蜕膜化或萎缩并且可以有效缓解痛经，减少经量，可缩小子宫体积，但部分患者会出现不良反应如阴道点滴出血，但不需要特殊处理。（5）芳香化酶抑制剂（aromatase inhibitors，Als）：如来曲唑（letrozole）、福美司坦（formestane），研究表明它对子宫腺肌病有一定的理论上的抑制作用，但还有待研究它的临床试验效果。（6）中药治疗[9]：中医认为本病的发病机制为血瘀气滞、痰湿互结，治疗上有桂枝茯苓丸、散结镇痛胶囊等，还有一些针灸、脐部敷贴等治疗方法。手术治疗有以下方法：（1）根治性手术：即全子宫切除术，适用于无生育要求，保守治疗无效及合并子宫其他疾病，如子宫内膜癌、子宫肌瘤存在的患者，可通过阴道、腹腔镜或开腹完成手术。（2）保守手术：即子宫腺肌瘤剔除术或子宫病灶切除术，主要适用于年轻症状严重、有生育要求或希望保留子宫的患者。此手术可以在不同程度上缓解各种临床症状，对生育功能无影响，但其不良反应是可复发。（3）介入治疗[10]：即双侧子宫动脉栓塞术，通过栓塞子宫动脉，使供应给子宫的血流受到抑制，从而使子宫及病灶缩小，痛经有一定的缓解，根据有关报道，采用子宫动脉栓塞术治疗子宫腺肌病的患者正逐年增多，但手术过程中的放射线是否影响卵巢功能还有待研究，这可能对需要生育的患者有影响。
参考文献：
[1] 丰有吉，崔恒主编.1.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：357-366.
[2] 彭超，周应芳. 子宫腺肌病病因的基础研究进展[J]. 妇产与遗传（电子版），2012，01：7-11.
[3] Zhang P， Song K， Li L， et al. Efficacy of combined levonorgestrel-releasing intrauterine system with gonadotropin-releasing hormone analog for the treatment of adenomyosis. Med Princ Pract. 2013；22（5）：480-3. doi： 10.1159/000351431. Epub 2013 Jun 19.
[4] Han Y， Zhou Y， Zheng S， et al. Study on the expression of vascular endothelial growth factor In patient with adenomyosis of rhe uterus，Zhong hua fuchankeza zhi， 2002， 37（9）：539-541.
[5] Hirotaka O， Tanaka T. Stromal vascularization in the endometrium during adenomyosis. Microsc-Res-Tech，2003，60（4）：445-449.
[6] Giudice LC. Clinical practice. Endometriosis. New England Journal M-edicine， vol. 362， no. 25，pp.2389-2010.
[16] KIM K A， SANG WOOK Y， LEE C， et a1. Short term results of magne.
[7] 蔣国庆，廉玉茹，陈淑玲，等. Norplant治疗子宫腺肌病患者的疗效与药物不良反应.中国妇产科临床杂志，2009，1：199-200.
[8] 朱裙.左炔诺孕酮宫内节育器治疗子宫腺肌病的临床疗效.江苏医药，2010. 36（15）：1789一1790.
[9] 王红新，叶青.活血消症化癖止痛法分期治疗子宫腺肌病临床观察.山东中医杂志， 2007，26（11）：745-747.
[10] Crosipnain PG， Luciano A， Ray A， et al.Subcutaneous depot medroxyprogesterone acetate versus leuprolide acetate in the treatment of endometriosis a-ssociated pain [J]. Hum Reprod，2006，21（1）：248.
子宫腺肌病（adenomyosis）是子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层形成弥漫或局限性的病变，是妇科常见病之一[1]。子宫腺肌病过去多发生于40岁以上的经产妇，但近些年呈逐渐年轻化趋势，困扰着许多女性朋友。这可能与高雌激素刺激、慢性子宫内膜炎、放置宫内节育器、剖宫产、人工流产等手术的增多相关，它常常会导致继发性痛经及月经量增多等症状，因而严重影响女性的身心健康。更严重的是，它具有类似肿瘤的特性[2]，且发病原因与发病机制仍不十分清楚，药物治疗效果欠佳，严重危害育龄期妇女的身心健康。
近年来，国内外学者对此病的发病机制研究甚多，从流行病学、免疫学、遗传学、内分泌学等各个方面进行，但还没有一个肯定的结果。（1）高雌激素在子宫腺肌病中起重要作用，子宫腺肌病常不单独存在，经常与子宫肌瘤、子宫内膜增生共同合并发生，并且在妇女绝经后痛经、经量增多等症状可逐渐消失、病灶也会萎缩，这些都表明子宫腺肌病与妇女体内的雌激素变化关系密切[3]。研究还发现[，子宫腺肌病异位的内膜细胞上很多激素水平都明显高，如腺上皮绒毛膜促性腺激素、黄体生成素受体基因mRNA和受体蛋白在异位内膜的表达明显高于在位子宫内膜，而间质细胞的表达无明显异常，所以说子宫内膜上的这些激素与子宫腺肌病的发生有关联。（2）血管生成机制，子宫腺肌病比正常子宫内膜更易于表现生成血管的活性，Han[4]等人实验发现，子宫腺肌病的子宫内膜及肌层的血管成活性明显增高，研究运用的是免疫组化染色来完成的。Hirotaka研究员[8]另很多国内外学者在宫腔镜的观察下发现大部分子宫腺肌病内膜中有异常的血管生成，他们的研究证实了子宫内膜的血管形成异常可能与子宫腺肌病是有关系的。（3）细胞凋亡学说[5]：黄凤英、张丽红等实验员运用免疫组化ABC技术检测了凋亡蛋白Bcl-2在正常子宫内膜与子宫腺肌病内膜中的表达，说明异位内膜中的Bcl-2表达最强，细胞凋亡减少可能在子宫腺肌病的发病中起重要作用。Goumenou等研究发现当Bcl-2表达增强时，Bax表达减弱，打破了细胞凋亡的平衡系统，细胞凋亡减少，增殖增强，最终导致子宫腺肌病的发生。
子宫腺肌病可无任何症状，故难以被发现，但也有许多患者有明显的症状出现，常表现为进行性加重的痛经、月经异常、慢性盆腔痛、不孕等，体征可表现为子宫增大，子宫有触痛感，严重困扰着现代女性。目前有许多诊疗的方法，主要分为非手术治疗与手术治疗。
非手术治疗即为药物治疗，适用于年轻有生育要求，不接受手术的患者，主要有（1）孕三烯酮[6]：是19a-去甲基睾酮的衍生物，具有抗雌、孕激素的作用，用药剂量较少，被广泛使用于治疗中，但其有些副作用，如损伤肝功，闭经等作用，故在临床上运用此药时，药叮嘱患者定期复查肝功能。（2）促性腺激素释放激素激动剂（Gonadotropin-releasing-hormone agonist，GnRH-a）[7]：Grow、林金芳等报道过GnRH-a可广泛适用于治疗子宫腺肌病，实验表明服用一段时间后发现子宫体积缩小，闭经、痛经等症状减轻，停药后可提高妊娠率，但是停药后的远期疗效和不良反应还需进一步的研究。（3）达那唑：即17a-乙炔睾丸酮，它可抑制雌、孕激素受体结合从而抑制内膜增生，适用于痛经明显的患者，它几乎不影响排卵。（4）左炔诺酮宫内释放系统（LNG-IUS）[8]： 主要适合不耐受全身用药，暂无生育要求的患者，它主要通过局部作用可使内膜蜕膜化或萎缩并且可以有效缓解痛经，减少经量，可缩小子宫体积，但部分患者会出现不良反应如阴道点滴出血，但不需要特殊处理。（5）芳香化酶抑制剂（aromatase inhibitors，Als）：如来曲唑（letrozole）、福美司坦（formestane），研究表明它对子宫腺肌病有一定的理论上的抑制作用，但还有待研究它的临床试验效果。（6）中药治疗[9]：中医认为本病的发病机制为血瘀气滞、痰湿互结，治疗上有桂枝茯苓丸、散结镇痛胶囊等，还有一些针灸、脐部敷贴等治疗方法。手术治疗有以下方法：（1）根治性手术：即全子宫切除术，适用于无生育要求，保守治疗无效及合并子宫其他疾病，如子宫内膜癌、子宫肌瘤存在的患者，可通过阴道、腹腔镜或开腹完成手术。（2）保守手术：即子宫腺肌瘤剔除术或子宫病灶切除术，主要适用于年轻症状严重、有生育要求或希望保留子宫的患者。此手术可以在不同程度上缓解各种临床症状，对生育功能无影响，但其不良反应是可复发。（3）介入治疗[10]：即双侧子宫动脉栓塞术，通过栓塞子宫动脉，使供应给子宫的血流受到抑制，从而使子宫及病灶缩小，痛经有一定的缓解，根据有关报道，采用子宫动脉栓塞术治疗子宫腺肌病的患者正逐年增多，但手术过程中的放射线是否影响卵巢功能还有待研究，这可能对需要生育的患者有影响。
参考文献：
[1] 丰有吉，崔恒主编.1.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：357-366.
[2] 彭超，周应芳. 子宫腺肌病病因的基础研究进展[J]. 妇产与遗传（电子版），2012，01：7-11.
[3] Zhang P， Song K， Li L， et al. Efficacy of combined levonorgestrel-releasing intrauterine system with gonadotropin-releasing hormone analog for the treatment of adenomyosis. Med Princ Pract. 2013；22（5）：480-3. doi： 10.1159/000351431. Epub 2013 Jun 19.
[4] Han Y， Zhou Y， Zheng S， et al. Study on the expression of vascular endothelial growth factor In patient with adenomyosis of rhe uterus，Zhong hua fuchankeza zhi， 2002， 37（9）：539-541.
[5] Hirotaka O， Tanaka T. Stromal vascularization in the endometrium during adenomyosis. Microsc-Res-Tech，2003，60（4）：445-449.
[6] Giudice LC. Clinical practice. Endometriosis. New England Journal M-edicine， vol. 362， no. 25，pp.2389-2010.
[16] KIM K A， SANG WOOK Y， LEE C， et a1. Short term results of magne.
[7] 蔣国庆，廉玉茹，陈淑玲，等. Norplant治疗子宫腺肌病患者的疗效与药物不良反应.中国妇产科临床杂志，2009，1：199-200.
[8] 朱裙.左炔诺孕酮宫内节育器治疗子宫腺肌病的临床疗效.江苏医药，2010. 36（15）：1789一1790.
[9] 王红新，叶青.活血消症化癖止痛法分期治疗子宫腺肌病临床观察.山东中医杂志， 2007，26（11）：745-747.
[10] Crosipnain PG， Luciano A， Ray A， et al.Subcutaneous depot medroxyprogesterone acetate versus leuprolide acetate in the treatment of endometriosis a-ssociated pain [J]. Hum Reprod，2006，21（1）：248.