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关键词 血管造影 后处理技术 头颈部血管病变
CT血管造影(CTA)是伴随螺旋CT技术而产生的一种血管显示技术。多层螺旋CT具有更高的时间和空间分辨率、更长的覆盖范围，其血管减影技术使成像质量显著提高。目前多层螺旋CT血管造影技术(MSCTA)已广泛用于全身各部位血管结构的显示，尤其是在头颈部血管疾病的筛选和诊断方面［1］，已逐步取代导管法造影。本文就其在头颈部血管病變的应用及与DSA等检查方法的比较方面予以综述。
MSCTA在头颈部血管病变的应用
CTA一般不诱发颅内出血，较脑血管造影安全，主要应用于以下方面。
动脉瘤：CTA能清楚显示动脉瘤的位置、大小、形态、瘤颈和瘤壁钙化，提供动脉瘤与周围血管和骨骼的关系，有时还可显示动脉瘤的破口，甚至模拟手术入路，是筛查、追踪动脉瘤的最佳手段［2］。文献报道［2］，用数字减影血管造影(DSA)作对照，CTA发现动脉瘤的敏感性为87%～100%。对于直径＞3.0mm的动脉瘤的敏感度为96%，直径＜3.0mm的敏感度为61%。
动-静脉畸形(AVM)：AVM的影像特征是有供血动脉、畸形血管团和引流静脉，CTA能够清楚显示上述结构。VR图像可立体直观地显示AVM的具体位置以及引流血管，完整显示病变区域的立体结构。在显示动静脉血管巢的大小、供血动脉、引流静脉方面，MSCTA与DSA的符合率可以高达84.6%、86.1%、89.2%［3］。
脑肿瘤：CTA能够显示肿瘤血管闭塞、压迫与移位，还可以显示肿瘤与血管、颅骨的关系，帮助临床医师模拟手术入路，评估手术风险和难度。脑膜瘤通常血供丰富，CTA不但能清楚显示瘤体，而且可以观察到其供血血管和内部的肿瘤血管结构。胶质瘤此类肿瘤CTA的主要目的是帮助发现瘤体以及供应瘤体的粗大畸形血管，了解周围血管的分布及推压移位的表现。
颈部动脉狭窄或闭塞：MSCTA可显示颈部动脉狭窄的部位、长度、程度及血管内表面，并测量狭窄处管腔直径，对颈动脉狭窄或闭塞的敏感度可达88%～100%［4］。研究显示，CTA对颈动脉狭窄具有较高的阴性预测值［5］，当颈内动脉狭窄率＞70%时，阴性预测值可达100%，狭窄＜50%时为98.7%。越来越多的学者开始关注斑块的形态及成分，认为判断斑块性质的重要性不亚于诊断狭窄程度［6］。诸静其等［7］研究发现增强后软斑块及斑块处血管壁明显强化，说明软斑块内部新生血管较多，且伴有炎症细胞浸润，部分软斑块表面可以出现溃疡。但CTA对于识别斑块内出血、脂核、纤维帽仍有困难。
大动脉炎(TA)：血管壁增厚是CT诊断TA的主要征象之一，常累及血管全周，部分可见增厚的管壁钙化。MSCTA可在显示管壁增厚的同时，显示不同程度的狭窄甚至闭塞的动脉管腔，评价血管受累范围、狭窄程度、远端及侧支循环的形成情况。MSCTA还可以判断血管壁是否有异常强化，及时发现TA的早期病变，评价其活动性。
血管变异：椎动脉发育、起源异常在头颈部MSCTA检查中经常被偶然发现。正常willis环存在多种变异，MSCT可清楚显示一侧大脑前动脉A1段缺如或发育不良；一侧或两侧大脑后动脉P1段缺如或发育不良而由同侧后交通支直接延续为P2段。先天性颈内动脉发育不良或缺如是一种非常罕见的血管异常，CTA显示颈内动脉缺失的同侧脑循环由前交通动脉或后交通动脉供应。
颈动脉体瘤：此类动脉瘤少见，常发生于颈动脉分叉处，由颈外动脉供血。CTA能清楚发现颈总动脉分叉处富血供的肿块，颈内动脉受压推移，各种图像后处理技术对结果的判断均有很大的帮助。
MSCTA与其他常用检查方法的比较
目前DSA仍是血管病变诊断的金标准，但可伴有5%的并发症及0.5%的永久性神经系统损害［8］，而CTA可大大降低上述风险，还可显示血管壁及周围组织的情况，在整体评估方面具有优势。TCD诊断颅内血管狭窄的主要指标是血流流速增快，可较客观地反映脑血液动力学改变［9］。但是TCD没有二维图像指导，其检查质量更有赖于操作者的经验水平。由于管腔狭窄＞50%以上时才能引起血流速度增快，TCD只能提供血管狭窄超过50%以上的血管信息，对于轻度狭窄的阳性诊断率远不如CTA。TCD对中重度狭窄的诊断准确性高，与CTA检测的阳性检出率较一致。颈动脉超声是应用最广泛的颈动脉粥样硬化评价方法，除可判断血管狭窄程度外，还可对动脉内膜中膜厚度、斑块内部成分、表面形态结构以及血液动力学变化进行评价。双功能彩超具有二维影像与多普勒功能结合的优势，可弥补其在某种程度上的“盲目性”。椎骨对超声波有阻挡，使彩色多普勒超声检查有盲区。研究认为对于血管狭窄特别是椎动脉狭窄的检测，CTA远较彩色多普勒超声可靠［10］。MRA图像不受颅底骨质或海绵窦干扰，能准确辨别血管管壁外膜边界，测量血管壁的范围(包含斑块和正常的管壁)，可用于评价纤维帽的状态［11］。相较而言，MSCTA成像快捷，对钙化很敏感，空间分辨率高于MRI，显示斑块表面的价值更明显，但组织分辨率不MRI，无法直接显示斑块纤维帽的厚度。
讨 论
多层螺旋CTA检查安全、经济、简便，对头颈部血管性病变的诊断有着很高的敏感性和特异性，可作为动脉瘤等疾病诊断的首选［4］，并对疾病的治疗有较大的指导价值。适当联合其他检查方法，可更准确、全面地对血管病变进行评价。目前，多层螺旋CT正向着快速、高清晰、低剂量的方向进一步发展，势必会在头颈部血管病变的诊断和治疗等方面，有更广阔的应用前景。
参考文献
1 陈洪亮,唐光才.MSCTA头部血管成像的研究现状及进展［J］.医学综述,2008,14(15):2359.
2 朱玉森,李松柏,韩敏,等.多层面螺旋CT三维血管造影诊断脑动脉瘤临床价值的初步探讨［J］.中华放射学杂志,2001,35(10):755.
3 贾洪顺,全显跃,王显龙,等.64排螺旋CT动脉血管造影在头颈血管病变空间定位及测定方面的意义［J］.中国组织工程研究与临床康复,2007,11(40):8199.
4 李萍,张在人,赵雁鸣,等.多层CT脑灌注成像与CT血管成像诊断颈动脉狭窄性短暂性脑缺血发作［J］.实用放射学杂志,2009,25(8):1079-1082.
5 李辉,刘文亚.多层螺旋CT颈动脉血管成像技术与临床应用初步探讨［J］.实用放射学杂志,2006,22(2):186-190.
6 Serfaty JM,Chaabane L,Tabib A,et al.Atherosclerotic plaques:classification and characterization with T2-weighted high-spatial resolution MR imaging-An invitro study［J］.Radiology,2001,219(5):403-410.
7 禇静其,常时新,郝楠馨,等.颈动脉增强对评价颈动脉斑块稳定性的作用［J］.放射学实践,2007,22(8):814-817.
8 Nederkoorn PJ,Mali WP,Eikelboom BC,et al.Preoperative diagnosis of carotid artery stenosis:accuracy of noninvasive testing［J］.Stroke,2002,33(8):2003-2008.
9 Demchuk AM,Christou I,Wein TH,et al.Accuracy and criteria for localizing arterial occlusion with trans-cranial Doppler［J］.J Neuroimaging,2000,10(1):1-12.
10王世霞,王东.CT血管造影、经颅多普勒和彩超联合应用于TIA患者血管病变的相关性研究［J］.中国现代医学杂志,2011,21(8):1002-1006.
11Kang X,Polissar NL,Han C,et al.Analysis of the measurement precision of arterial lumen and wall areas using hi-resolution MRI［J］.Magnetic Resonance,2000,44(6):968-972.
CT血管造影(CTA)是伴随螺旋CT技术而产生的一种血管显示技术。多层螺旋CT具有更高的时间和空间分辨率、更长的覆盖范围，其血管减影技术使成像质量显著提高。目前多层螺旋CT血管造影技术(MSCTA)已广泛用于全身各部位血管结构的显示，尤其是在头颈部血管疾病的筛选和诊断方面［1］，已逐步取代导管法造影。本文就其在头颈部血管病變的应用及与DSA等检查方法的比较方面予以综述。
MSCTA在头颈部血管病变的应用
CTA一般不诱发颅内出血，较脑血管造影安全，主要应用于以下方面。
动脉瘤：CTA能清楚显示动脉瘤的位置、大小、形态、瘤颈和瘤壁钙化，提供动脉瘤与周围血管和骨骼的关系，有时还可显示动脉瘤的破口，甚至模拟手术入路，是筛查、追踪动脉瘤的最佳手段［2］。文献报道［2］，用数字减影血管造影(DSA)作对照，CTA发现动脉瘤的敏感性为87%～100%。对于直径＞3.0mm的动脉瘤的敏感度为96%，直径＜3.0mm的敏感度为61%。
动-静脉畸形(AVM)：AVM的影像特征是有供血动脉、畸形血管团和引流静脉，CTA能够清楚显示上述结构。VR图像可立体直观地显示AVM的具体位置以及引流血管，完整显示病变区域的立体结构。在显示动静脉血管巢的大小、供血动脉、引流静脉方面，MSCTA与DSA的符合率可以高达84.6%、86.1%、89.2%［3］。
脑肿瘤：CTA能够显示肿瘤血管闭塞、压迫与移位，还可以显示肿瘤与血管、颅骨的关系，帮助临床医师模拟手术入路，评估手术风险和难度。脑膜瘤通常血供丰富，CTA不但能清楚显示瘤体，而且可以观察到其供血血管和内部的肿瘤血管结构。胶质瘤此类肿瘤CTA的主要目的是帮助发现瘤体以及供应瘤体的粗大畸形血管，了解周围血管的分布及推压移位的表现。
颈部动脉狭窄或闭塞：MSCTA可显示颈部动脉狭窄的部位、长度、程度及血管内表面，并测量狭窄处管腔直径，对颈动脉狭窄或闭塞的敏感度可达88%～100%［4］。研究显示，CTA对颈动脉狭窄具有较高的阴性预测值［5］，当颈内动脉狭窄率＞70%时，阴性预测值可达100%，狭窄＜50%时为98.7%。越来越多的学者开始关注斑块的形态及成分，认为判断斑块性质的重要性不亚于诊断狭窄程度［6］。诸静其等［7］研究发现增强后软斑块及斑块处血管壁明显强化，说明软斑块内部新生血管较多，且伴有炎症细胞浸润，部分软斑块表面可以出现溃疡。但CTA对于识别斑块内出血、脂核、纤维帽仍有困难。
大动脉炎(TA)：血管壁增厚是CT诊断TA的主要征象之一，常累及血管全周，部分可见增厚的管壁钙化。MSCTA可在显示管壁增厚的同时，显示不同程度的狭窄甚至闭塞的动脉管腔，评价血管受累范围、狭窄程度、远端及侧支循环的形成情况。MSCTA还可以判断血管壁是否有异常强化，及时发现TA的早期病变，评价其活动性。
血管变异：椎动脉发育、起源异常在头颈部MSCTA检查中经常被偶然发现。正常willis环存在多种变异，MSCT可清楚显示一侧大脑前动脉A1段缺如或发育不良；一侧或两侧大脑后动脉P1段缺如或发育不良而由同侧后交通支直接延续为P2段。先天性颈内动脉发育不良或缺如是一种非常罕见的血管异常，CTA显示颈内动脉缺失的同侧脑循环由前交通动脉或后交通动脉供应。
颈动脉体瘤：此类动脉瘤少见，常发生于颈动脉分叉处，由颈外动脉供血。CTA能清楚发现颈总动脉分叉处富血供的肿块，颈内动脉受压推移，各种图像后处理技术对结果的判断均有很大的帮助。
MSCTA与其他常用检查方法的比较
目前DSA仍是血管病变诊断的金标准，但可伴有5%的并发症及0.5%的永久性神经系统损害［8］，而CTA可大大降低上述风险，还可显示血管壁及周围组织的情况，在整体评估方面具有优势。TCD诊断颅内血管狭窄的主要指标是血流流速增快，可较客观地反映脑血液动力学改变［9］。但是TCD没有二维图像指导，其检查质量更有赖于操作者的经验水平。由于管腔狭窄＞50%以上时才能引起血流速度增快，TCD只能提供血管狭窄超过50%以上的血管信息，对于轻度狭窄的阳性诊断率远不如CTA。TCD对中重度狭窄的诊断准确性高，与CTA检测的阳性检出率较一致。颈动脉超声是应用最广泛的颈动脉粥样硬化评价方法，除可判断血管狭窄程度外，还可对动脉内膜中膜厚度、斑块内部成分、表面形态结构以及血液动力学变化进行评价。双功能彩超具有二维影像与多普勒功能结合的优势，可弥补其在某种程度上的“盲目性”。椎骨对超声波有阻挡，使彩色多普勒超声检查有盲区。研究认为对于血管狭窄特别是椎动脉狭窄的检测，CTA远较彩色多普勒超声可靠［10］。MRA图像不受颅底骨质或海绵窦干扰，能准确辨别血管管壁外膜边界，测量血管壁的范围(包含斑块和正常的管壁)，可用于评价纤维帽的状态［11］。相较而言，MSCTA成像快捷，对钙化很敏感，空间分辨率高于MRI，显示斑块表面的价值更明显，但组织分辨率不MRI，无法直接显示斑块纤维帽的厚度。
讨 论
多层螺旋CTA检查安全、经济、简便，对头颈部血管性病变的诊断有着很高的敏感性和特异性，可作为动脉瘤等疾病诊断的首选［4］，并对疾病的治疗有较大的指导价值。适当联合其他检查方法，可更准确、全面地对血管病变进行评价。目前，多层螺旋CT正向着快速、高清晰、低剂量的方向进一步发展，势必会在头颈部血管病变的诊断和治疗等方面，有更广阔的应用前景。
参考文献
1 陈洪亮,唐光才.MSCTA头部血管成像的研究现状及进展［J］.医学综述,2008,14(15):2359.
2 朱玉森,李松柏,韩敏,等.多层面螺旋CT三维血管造影诊断脑动脉瘤临床价值的初步探讨［J］.中华放射学杂志,2001,35(10):755.
3 贾洪顺,全显跃,王显龙,等.64排螺旋CT动脉血管造影在头颈血管病变空间定位及测定方面的意义［J］.中国组织工程研究与临床康复,2007,11(40):8199.
4 李萍,张在人,赵雁鸣,等.多层CT脑灌注成像与CT血管成像诊断颈动脉狭窄性短暂性脑缺血发作［J］.实用放射学杂志,2009,25(8):1079-1082.
5 李辉,刘文亚.多层螺旋CT颈动脉血管成像技术与临床应用初步探讨［J］.实用放射学杂志,2006,22(2):186-190.
6 Serfaty JM,Chaabane L,Tabib A,et al.Atherosclerotic plaques:classification and characterization with T2-weighted high-spatial resolution MR imaging-An invitro study［J］.Radiology,2001,219(5):403-410.
7 禇静其,常时新,郝楠馨,等.颈动脉增强对评价颈动脉斑块稳定性的作用［J］.放射学实践,2007,22(8):814-817.
8 Nederkoorn PJ,Mali WP,Eikelboom BC,et al.Preoperative diagnosis of carotid artery stenosis:accuracy of noninvasive testing［J］.Stroke,2002,33(8):2003-2008.
9 Demchuk AM,Christou I,Wein TH,et al.Accuracy and criteria for localizing arterial occlusion with trans-cranial Doppler［J］.J Neuroimaging,2000,10(1):1-12.
10王世霞,王东.CT血管造影、经颅多普勒和彩超联合应用于TIA患者血管病变的相关性研究［J］.中国现代医学杂志,2011,21(8):1002-1006.
11Kang X,Polissar NL,Han C,et al.Analysis of the measurement precision of arterial lumen and wall areas using hi-resolution MRI［J］.Magnetic Resonance,2000,44(6):968-972.