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[摘 要]为降低医疗机构和医生的执业风险，缓解医患矛盾，我国不少地方政府实行了强制医疗责任保险制度。在十多年的政府强制运行过程中，我国强制医疗责任保险在法制建设、医疗纠纷处理机制以及保险模式的选择等关键性问题上还有待改善。
[关键词]医疗责任保险；医疗纠纷；医疗损害赔偿；立法
如何有效转移执业风险已成为当下医院管理的重要课题。医疗责任保险是降低医疗损害赔偿风险的有效机制，为建立和谐医患关系，维护正常医疗秩序提供有力保障。强制医疗责任保险制度是当代医疗责任保险的发展趋势，也是责任保险最为主要的业务来源。为进一步建立和完善医疗责任保险制度，扩大覆盖面，2007年6月卫生部、国家中医药管理局、中国保监会联合下发了《关于推动医疗责任保险有关问题的通知》全面推动医疗责任保险工作，我国实施强制医疗责任保险的呼声也日益高涨。
一、强制医疗责任保险概念及法理
强制医疗责任保险制度，是指国家为使医疗损害受害人及时获得损害赔偿，分散医院及医务人员的医疗损害赔偿风险，以法律的形式确立医疗机构和医生强制投保义务的一种商业保险制度。一般说来，保险合同的订立应当遵循自愿原则，即双方当事人在协商一致的情况下订立保险合同。强制医疗责任保险作为商业保险的例外，违背了契约自由基本原则，增加了医方的经济负担，其法理何在?
1.确保医疗损害受害人及时获得救济
民事主体在遭受财产损害尤其是人身伤害时，应当迅速获得救济。以维持其基本生活。但由于各方面因素的影响，受害人在许多情形下无法及时获得应有的补偿，如此势必影响到其基本权益的保障，也不利于社会的和谐与安定。为解决这一问题，法律便通过强制保险的方式，以保险企业的雄厚经济实力确保受害人获得及时的救济。强制医疗责任保险的合理性就在于该保险有利于确保医疗损害受害人及时获得救济，保护受害人的利益，避免医患矛盾激化。这是医疗责任保险强制实施的法理基础，是其立法的根本依据。
2.分散医院与医生的执业风险
医疗行为具有高风险性，即使医疗技术日益发达，过失医疗行为依然不可避免。为解决诉讼中医患信息不对称的问题，我国法律规定了在医疗损害赔偿诉讼中举证责任倒置原则，医院和医生遭遇前所未有的法律风险。医疗纠纷不断增长的同时，高额索赔也是一大特点，直接给医院和医生带来巨大的经济风险。风险自留已经难以解决医院和医生的危机处理，引用医疗责任保险转嫁医疗损害赔偿成为了医疗机构和医生危险处理的重要手段。医疗责任保险的最大作用就是将医疗损害赔偿从医疗机构转嫁给保险公司，分散医院和医生的医疗损害赔偿风险，使医院和医生从繁杂的医疗纠纷处理事务中解脱出来。
二、我国医疗责任保险概况及存在的关键缺陷
从20世纪80年代开始，我国广西、云南、深圳、青岛等省自治区市开始开展医疗责任保险。上世纪90年代末开始，我国疗纠纷数量急剧增加，云南、上海、深圳、北京等地本着缓解医患关系，创建和谐医疗环境相继在其行政区域内实施强制医疗责任保险，组织医疗机构统一投保。从各公司产品看，人保财险、太保、平安、太平四家各有一个全国性产品在销售，但是品种匮乏，差异性小。20多年的发展过程中，我国医疗责任保险市场依然叫好不叫座。
(一)地方政府强制措施欠缺法律依据
我国当前各地方政府试点的强制医疗责任保险都是以行政命令手段强制实施。例如2003年深圳市卫生局以政府条例形式颁布了《深圳市医疗执业风险保险管理办法》，开始在其行政区强制国有非营利性医疗机构和在这些医疗机构中取得相应资格的各级各类从事医疗服务的卫生技术人员参加医疗执业风险保险。我国不论是新旧保险法都规定了保险合同自由缔结的原则，即双方当事人在协商一致的情况下订立保险合同，任何组织和个人不得干涉他人订立合同。2009年10月1日起施行的《中华人民共和国保险法》(以下简称《保险法》)第十一条规定：“订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立。”也就是说，法律、行政法规未规定的，都属自愿保险范畴。地方政府条例、规章既不是法律，也不是行政法规，我国各地方政府通过条例、规章实行强制医疗责任保险显然与《保险法》的规定不一致。而且以政府力量强制实施医疗责任保险一旦行政干预不足，投保人可能会纷纷退保，必然影响医疗责任保险事业持续发展。
(二)保险公司的介入增加医疗纠纷处理工作难度
中国太平洋财产保险股份有限公司《医疗责任保险条款》第十八条规定：“在必要时，保险人有权以被保险人的名义接办对任何诉讼的抗辩或索赔的处理。”在医疗纠纷处理的过程中，保险人即可以以被保险人的名义接办对任何诉讼的抗辩或索赔的处理。也可以放弃这样的权利，就看有没有“必要”，而且非委托代理关系，保险公司也无法取代医院和医生的诉讼地位。这种保险人自设的权利无疑给医患双方处理医疗纠纷带来更为繁杂的工作。对于医方而言，一方面，患者还是直接找医疗机构及医务人员“讨说法”，而不会找保险公司，医方在处理纠纷的过程中既要接待患方，又要应付保险公司的介入；另一方面，在确认赔偿责任后，医方还要与保险公司处理繁杂的理赔工作。医疗机构感到投保后的工作不少于甚至多于医疗机构自己单独处理医疗纠纷的工作，这是医方不愿意参加医疗责任保险的一大绊脚石。对患者而言，一方面原本就处于弱势地位，此时在维权过程中又多了一个对手——保险公司，维权更加艰难：另一方面，由于医疗纠纷的处理程序变为更加复杂，因医疗损害造成的损失更难保证得到及时赔偿。
(三)相对强制不利保险市场扩大
当前我国各地方政府都采取了相对强制的方式实施医疗责任保险，主要是针对国有非营利性医疗机构及其医务人员实行强制投保，而营利性医疗机构则可以自愿投保。例如，2005年北京市卫生局实施的《北京市实施医疗责任保险的意见》规定“凡本市行政区域内的医疗机构均可参加医疗责任保险，国有非营利性医疗机构必须参加医疗责任保险”。
2000年国务院办公厅转发卫生部等八部门《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》，提出要建立新的医疗机构分类管理制度，即将医疗机构分为营利性与非营利性两类进行管理。这一政策使得我国民营医院的数目越来越多，在医疗市场占据了重要的一席。把营利性医疗机构排除在强制医疗责任保险政策之外，既显失公平，又与保险大数法则理论相悖，影响保险公司经营，难以实现分散风险功能。
三、对我国实施强制医疗责任保险的几点建议
(一)通过立法明确医疗责任保险的强制性
强制实施医疗责任保险可以有效扩大医疗责任保险的市场规模，是我国医疗责任保险的发展趋势。但是在契约自由面前，强制保险必须基于法律，没有立法，强制责任保险就是“无 本之木，无源之水”。在法制建设日益完善的时代，必须改变我国目前医疗责任保险立法空白的局面，确保强制保险的法源出处，不能泛强制化，不能无原则地牺牲契约自由。我国已有一些法律规定了强制责任保险，2003年全国人大常委会颁布的《中华人民共和国道路交通安全法》规定了机动车第三者责任强制保险，就是一个比较成功的立法经验。我国现存的强制责任保险还包括铁路旅客意外伤害强制保险、航空器地面第三人责任强制保险、建筑施工企业职工意外伤害强制保险、强制再保险等。这些立法经验都可以为强制医疗责任保险提供借鉴依据。
(二)精简保险公司介入医疗纠纷处理程序
只有最终解决了医疗损害受害人的赔偿问题，才能实现医疗责任保险化解医患矛盾的目的，才能真正解决医生的风险问题。然而医疗责任保险给医疗纠纷的处理平添了第三人，给医疗机构处理医疗纠纷增强更多的工作内容，也给患者增加了抗辩和诉讼对手。因此，优化医疗纠纷处理机制。减少医疗机构及医务人员处理纠纷的事务也是当务之急。首先，应该建立独立于医疗机构和保险公司的医疗纠纷调解中介机构，精简医疗纠纷的处理程序，减少医院与医务人员处理事务，让医疗纠纷事务处理工作重心从医院转移给保险公司。医疗责任保险把赔偿风险转嫁给了保险公司，保险公司出于自身利益考虑必然会与患者抗辩，医疗纠纷调节机构组成同样也要保险公司回避。体现公平原则。其次，应赋予医疗损害受害人向保险人的直接请求权，这样既能够让医疗损害受害人及时获得损害赔偿金额，又能够使医疗机构及医生几乎置身于赔偿诉讼之外。
(三)探寻全面实施强制医疗责任保险机制
根据传统的民法理论，法人应该对其工作人员致人损害承担责任，那么医疗机构也应该对医务人员致人损害承担责任。虽然医院承担赔偿责任后可以向其医务人员追偿，但这是基于二者之间的劳动合同关系及内部的纪律约束。因此，学术界普遍认为我国医疗责任保险的投保人应该是医疗机构。然而在我国医疗机构分类分级管理体制中单纯强调医疗机构的投保义务，保险公司对医疗机构评估困难，保费费率等厘定难度极大。产品设置困难，市场难以推广。
我国要全面实施强制医疗责任保险，建立医师责任风险储备金是一个比较理想的保险模式，其优势主要体现在以下几方面：第一，由政府、医疗机构和医务人员按比例共同投保建立储备基金，政府投入可以补偿医疗机构收入和赔偿之间的差距；医疗机构和医生的投保比例可以在劳动合同中约定，符合我国医疗行业人事制度。第二，医师责任风险储备金引入行为主体激励机制，如果医师出现医疗事故赔偿责任则从储蓄金中扣除，在退休后可以按投入比例领回余额，这实际上并没有增加医生的经济负担，大大减弱了强制推行阻力。第三，医疗责任赔偿风险源自医师的过失行为，根据医生岗位、收入等情况厘定保费和费率，更符合近因原则，保险产品开发设计更容易合理，也更加多样化，满足多样化的医疗市场。第四，强制医师投保强调个人责任，医生的医疗服务与其利益直接挂钩，可以提高医生在行医时的责任心，从而减少医疗事故的发生。
[关键词]医疗责任保险；医疗纠纷；医疗损害赔偿；立法
如何有效转移执业风险已成为当下医院管理的重要课题。医疗责任保险是降低医疗损害赔偿风险的有效机制，为建立和谐医患关系，维护正常医疗秩序提供有力保障。强制医疗责任保险制度是当代医疗责任保险的发展趋势，也是责任保险最为主要的业务来源。为进一步建立和完善医疗责任保险制度，扩大覆盖面，2007年6月卫生部、国家中医药管理局、中国保监会联合下发了《关于推动医疗责任保险有关问题的通知》全面推动医疗责任保险工作，我国实施强制医疗责任保险的呼声也日益高涨。
一、强制医疗责任保险概念及法理
强制医疗责任保险制度，是指国家为使医疗损害受害人及时获得损害赔偿，分散医院及医务人员的医疗损害赔偿风险，以法律的形式确立医疗机构和医生强制投保义务的一种商业保险制度。一般说来，保险合同的订立应当遵循自愿原则，即双方当事人在协商一致的情况下订立保险合同。强制医疗责任保险作为商业保险的例外，违背了契约自由基本原则，增加了医方的经济负担，其法理何在?
1.确保医疗损害受害人及时获得救济
民事主体在遭受财产损害尤其是人身伤害时，应当迅速获得救济。以维持其基本生活。但由于各方面因素的影响，受害人在许多情形下无法及时获得应有的补偿，如此势必影响到其基本权益的保障，也不利于社会的和谐与安定。为解决这一问题，法律便通过强制保险的方式，以保险企业的雄厚经济实力确保受害人获得及时的救济。强制医疗责任保险的合理性就在于该保险有利于确保医疗损害受害人及时获得救济，保护受害人的利益，避免医患矛盾激化。这是医疗责任保险强制实施的法理基础，是其立法的根本依据。
2.分散医院与医生的执业风险
医疗行为具有高风险性，即使医疗技术日益发达，过失医疗行为依然不可避免。为解决诉讼中医患信息不对称的问题，我国法律规定了在医疗损害赔偿诉讼中举证责任倒置原则，医院和医生遭遇前所未有的法律风险。医疗纠纷不断增长的同时，高额索赔也是一大特点，直接给医院和医生带来巨大的经济风险。风险自留已经难以解决医院和医生的危机处理，引用医疗责任保险转嫁医疗损害赔偿成为了医疗机构和医生危险处理的重要手段。医疗责任保险的最大作用就是将医疗损害赔偿从医疗机构转嫁给保险公司，分散医院和医生的医疗损害赔偿风险，使医院和医生从繁杂的医疗纠纷处理事务中解脱出来。
二、我国医疗责任保险概况及存在的关键缺陷
从20世纪80年代开始，我国广西、云南、深圳、青岛等省自治区市开始开展医疗责任保险。上世纪90年代末开始，我国疗纠纷数量急剧增加，云南、上海、深圳、北京等地本着缓解医患关系，创建和谐医疗环境相继在其行政区域内实施强制医疗责任保险，组织医疗机构统一投保。从各公司产品看，人保财险、太保、平安、太平四家各有一个全国性产品在销售，但是品种匮乏，差异性小。20多年的发展过程中，我国医疗责任保险市场依然叫好不叫座。
(一)地方政府强制措施欠缺法律依据
我国当前各地方政府试点的强制医疗责任保险都是以行政命令手段强制实施。例如2003年深圳市卫生局以政府条例形式颁布了《深圳市医疗执业风险保险管理办法》，开始在其行政区强制国有非营利性医疗机构和在这些医疗机构中取得相应资格的各级各类从事医疗服务的卫生技术人员参加医疗执业风险保险。我国不论是新旧保险法都规定了保险合同自由缔结的原则，即双方当事人在协商一致的情况下订立保险合同，任何组织和个人不得干涉他人订立合同。2009年10月1日起施行的《中华人民共和国保险法》(以下简称《保险法》)第十一条规定：“订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立。”也就是说，法律、行政法规未规定的，都属自愿保险范畴。地方政府条例、规章既不是法律，也不是行政法规，我国各地方政府通过条例、规章实行强制医疗责任保险显然与《保险法》的规定不一致。而且以政府力量强制实施医疗责任保险一旦行政干预不足，投保人可能会纷纷退保，必然影响医疗责任保险事业持续发展。
(二)保险公司的介入增加医疗纠纷处理工作难度
中国太平洋财产保险股份有限公司《医疗责任保险条款》第十八条规定：“在必要时，保险人有权以被保险人的名义接办对任何诉讼的抗辩或索赔的处理。”在医疗纠纷处理的过程中，保险人即可以以被保险人的名义接办对任何诉讼的抗辩或索赔的处理。也可以放弃这样的权利，就看有没有“必要”，而且非委托代理关系，保险公司也无法取代医院和医生的诉讼地位。这种保险人自设的权利无疑给医患双方处理医疗纠纷带来更为繁杂的工作。对于医方而言，一方面，患者还是直接找医疗机构及医务人员“讨说法”，而不会找保险公司，医方在处理纠纷的过程中既要接待患方，又要应付保险公司的介入；另一方面，在确认赔偿责任后，医方还要与保险公司处理繁杂的理赔工作。医疗机构感到投保后的工作不少于甚至多于医疗机构自己单独处理医疗纠纷的工作，这是医方不愿意参加医疗责任保险的一大绊脚石。对患者而言，一方面原本就处于弱势地位，此时在维权过程中又多了一个对手——保险公司，维权更加艰难：另一方面，由于医疗纠纷的处理程序变为更加复杂，因医疗损害造成的损失更难保证得到及时赔偿。
(三)相对强制不利保险市场扩大
当前我国各地方政府都采取了相对强制的方式实施医疗责任保险，主要是针对国有非营利性医疗机构及其医务人员实行强制投保，而营利性医疗机构则可以自愿投保。例如，2005年北京市卫生局实施的《北京市实施医疗责任保险的意见》规定“凡本市行政区域内的医疗机构均可参加医疗责任保险，国有非营利性医疗机构必须参加医疗责任保险”。
2000年国务院办公厅转发卫生部等八部门《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》，提出要建立新的医疗机构分类管理制度，即将医疗机构分为营利性与非营利性两类进行管理。这一政策使得我国民营医院的数目越来越多，在医疗市场占据了重要的一席。把营利性医疗机构排除在强制医疗责任保险政策之外，既显失公平，又与保险大数法则理论相悖，影响保险公司经营，难以实现分散风险功能。
三、对我国实施强制医疗责任保险的几点建议
(一)通过立法明确医疗责任保险的强制性
强制实施医疗责任保险可以有效扩大医疗责任保险的市场规模，是我国医疗责任保险的发展趋势。但是在契约自由面前，强制保险必须基于法律，没有立法，强制责任保险就是“无 本之木，无源之水”。在法制建设日益完善的时代，必须改变我国目前医疗责任保险立法空白的局面，确保强制保险的法源出处，不能泛强制化，不能无原则地牺牲契约自由。我国已有一些法律规定了强制责任保险，2003年全国人大常委会颁布的《中华人民共和国道路交通安全法》规定了机动车第三者责任强制保险，就是一个比较成功的立法经验。我国现存的强制责任保险还包括铁路旅客意外伤害强制保险、航空器地面第三人责任强制保险、建筑施工企业职工意外伤害强制保险、强制再保险等。这些立法经验都可以为强制医疗责任保险提供借鉴依据。
(二)精简保险公司介入医疗纠纷处理程序
只有最终解决了医疗损害受害人的赔偿问题，才能实现医疗责任保险化解医患矛盾的目的，才能真正解决医生的风险问题。然而医疗责任保险给医疗纠纷的处理平添了第三人，给医疗机构处理医疗纠纷增强更多的工作内容，也给患者增加了抗辩和诉讼对手。因此，优化医疗纠纷处理机制。减少医疗机构及医务人员处理纠纷的事务也是当务之急。首先，应该建立独立于医疗机构和保险公司的医疗纠纷调解中介机构，精简医疗纠纷的处理程序，减少医院与医务人员处理事务，让医疗纠纷事务处理工作重心从医院转移给保险公司。医疗责任保险把赔偿风险转嫁给了保险公司，保险公司出于自身利益考虑必然会与患者抗辩，医疗纠纷调节机构组成同样也要保险公司回避。体现公平原则。其次，应赋予医疗损害受害人向保险人的直接请求权，这样既能够让医疗损害受害人及时获得损害赔偿金额，又能够使医疗机构及医生几乎置身于赔偿诉讼之外。
(三)探寻全面实施强制医疗责任保险机制
根据传统的民法理论，法人应该对其工作人员致人损害承担责任，那么医疗机构也应该对医务人员致人损害承担责任。虽然医院承担赔偿责任后可以向其医务人员追偿，但这是基于二者之间的劳动合同关系及内部的纪律约束。因此，学术界普遍认为我国医疗责任保险的投保人应该是医疗机构。然而在我国医疗机构分类分级管理体制中单纯强调医疗机构的投保义务，保险公司对医疗机构评估困难，保费费率等厘定难度极大。产品设置困难，市场难以推广。
我国要全面实施强制医疗责任保险，建立医师责任风险储备金是一个比较理想的保险模式，其优势主要体现在以下几方面：第一，由政府、医疗机构和医务人员按比例共同投保建立储备基金，政府投入可以补偿医疗机构收入和赔偿之间的差距；医疗机构和医生的投保比例可以在劳动合同中约定，符合我国医疗行业人事制度。第二，医师责任风险储备金引入行为主体激励机制，如果医师出现医疗事故赔偿责任则从储蓄金中扣除，在退休后可以按投入比例领回余额，这实际上并没有增加医生的经济负担，大大减弱了强制推行阻力。第三，医疗责任赔偿风险源自医师的过失行为，根据医生岗位、收入等情况厘定保费和费率，更符合近因原则，保险产品开发设计更容易合理，也更加多样化，满足多样化的医疗市场。第四，强制医师投保强调个人责任，医生的医疗服务与其利益直接挂钩，可以提高医生在行医时的责任心，从而减少医疗事故的发生。