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【摘要】 目的 探讨输尿管结石体外冲击波的治疗效果。方法 回顾性分析2012——2013年输尿管结石患者行体外冲击波治疗的效果。结果 成功（结石粉碎并全部排除者）343例，失败（结石虽已粉碎但并未全部排除者）11例，11例均转行输尿管镜取石术或手术治疗。结论 体外冲击波碎石对于治疗输尿管结石效果满意，且价格相对低廉、方便，是治疗输尿管结石的一项重要治疗手段。
【关键词】 输尿管结石；碎石术
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.273 文章编号：1004-7484（2013）-11-6359-02
输尿管结石是泌尿外科常见疾病，于1980年Chaussy首先提出体外冲击波碎石（ESWL）治疗肾结石，而后治疗输尿管上段及末段结石[1]。我国第一台碎石机于1985年12月成功应用于临床[2]，我院于2012年引入ESWL治疗，统计2012——2013年ESWL治疗输尿管各部位结石354例，成功率达96.89%。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组354例，男210例（占总人数59.32%），女144例（占总人数40.68%），年龄18-65岁。结石位于输尿管上段110块（占总例数31.07%），中段65块（占总例数18.36%），下段179例（占总例数50.56%）。结石大小0.4cm×0.5cm-1.5cm×2.0cm。病史0.5-2年。其中<1.5cm者280例（占总数79.10%），1.5-2.0cm者74例（占总数20.90%）。其中近期有肾绞痛病史者323例（占总数91.24%），单侧输尿管多发性结石者35例（占总数9.89%），双侧输尿管结石者6例，有输尿管手术取石史者1例，伴前列腺轻度肥大者15例，中、重度积水者8例。
1.2 治疗方法 全部患者均采用LC-ESWL-B-1水囊型B超定位体外冲击波碎石机，B超采用PL-2108C线阵超声显像诊断仪，探头为外置式，可对结石做多切面探测定位与实时全程跟踪。治疗前所有病例做血常规、尿常规、出凝血时间、心电图、腹部平片、B超检查，必要时加静脉肾盂造影和泌尿系CT平扫，以确保为碎石适应证。术前输尿管中段结石患者行肠道准备，输尿管下段结石者胀尿（尿量以能清晰显示结石的最低尿量为度）、备皮，均无需任何止痛、麻醉处理。治疗时取仰侧卧位，输尿管中段及下段结石取坐位，工作电压8-16.2kV，频率50次/min，每次冲击次数≤2500次，平均2000次。最短治疗时间5min。术后予中西医药物排石治疗，嘱患者多饮水，结石较大者碎石术后当天禁剧烈运动。
1.3 疗效判定及随访 患者术后7-15天复查B超、腹部平片，根据检查结果决定是否需再次做ESWL治疗。并依据结果进行疗效评价：结石完全排出、肾积水完全或部分消退为优良；结石原位部分残留、肾积水减少为有效；结石大小无明显变化、肾积水无明显减少为无效。
2 结 果
本组优良者343例，其中一次成功者280例，二次成功者57例，三次成功者6例。无效者11例。术后排1-2次肉眼血尿，当天见碎砂排出者占230例，54例出现肾绞痛，经对症处理痊愈，其中23例并发输尿管下段石街，经复碎后石街排出，未发现其他严重并发症。
3 讨 论
输尿管结石是泌尿系疾病中的常见病、多发病，由于输尿管的梗阻可引起肾积水，易造成肾功能的损害，需积极治疗。ESWL经过多年的发展，凭借其操作简便、痛苦小、费用低、无需麻醉等优点，成为治疗输尿管结石的主要方法。但由于技术水平、临床经验、患者病情的差异，治疗的效果也存在较大差距。谷现恩等[3]采用电磁波源体外碎石机治疗上尿路结石1967例，3个月后肾结石排净率90.5%，输尿管结石成功率99.8%，碎石效果良好。谢凯等[4]应用电磁式碎石机治疗输尿管结石946例，3个月内结石清除率为95%。未见明显并发症。
虽然绝大多数输尿管结石患者通过ESWL治疗可以完全排出结石，但是也有部分患者有结石残留或治疗无效。梁丽莉[5]对58例ESWL治疗失败的输尿管结石患者进行分析，认为粘连输尿管狭窄、管壁增厚、息肉、肉芽组织包裹、结石嵌顿以及输尿管畸形等可能为治疗失败的原因，并建议输尿管结石在行ESWL治疗1-2次无效时，应及时改用其它方法。分析原因可能有以下几个方面：①结石成分导致脆性很不好，现行的碎石机无法有效击碎结石。②结石长期停留引起的炎性肉芽包裹粘连，即使结石已击碎，在影像学检查中也很难分辨，碎石更不容易移位排出体外。③结石体积较大，硬度较硬，需要ESWL冲击的次数和能量相应增加，同时结石周围的输尿管壁的损伤加重，碎石容易与管壁粘膜产生炎性粘连。④患侧重度积水，肾功能差，泌尿少，碎石难以全部排出。
如何取得较好的治疗效果，笔者从事体外碎石治疗临床实践证明，ESWL碎石成功与否与结石的大小、在输尿管内停留时间、梗阻程度、肾功能状况及结石远端输尿管有无梗阻狭窄密切相关。要提高ESWL的成功率首先要根据患者的病情选择适合ESWL治疗的病例。特别是近年来随着腔镜技术的发展，治疗输尿管结石的方法更加丰富，如何合理选择输尿管结石的治疗方法，确实减轻患者的负担和痛苦，显得尤为重要。
目前我们认为只要结石<2.0cm，密度不高而均匀、输尿管梗阻不完全、近期有肾绞痛病史的输尿管结石可首选ESWL。因为这种情况结石存在粘连可能性极小。本组近期有肾绞痛病史的343例患者均取得较好的疗效。对<1cm的输尿管结石，不论任何部位、近期有无肾绞痛症状，只要病程时间不超过半年，ESWL均可作为首选。因为停留时间短于半年，结石周围包裹不严重，碎石后容易排出。但如合并肾功能不全者初次治疗效果不佳，为尽快解除梗阻挽救肾功能，可改用输尿管镜或其他急诊处理。
随着医学影像技术的发展及其在泌尿外科的广泛应用，使我们能够更准确地诊断和定位结石，操作者诊疗技术的提高以及腔内泌尿外科技术的日新月异等，这些都使得碎石成功率大大提高，ESWL术后患者损伤逐渐减少。因此我们认为，体外冲击波碎石技术对于广大泌尿系结石患者是一种理想的治疗方法。
参考文献
[1] Finlayson B.Overview of surgical treatment of urolithiasis with special reference to lithotripsy[J].J Urol，1998，141：778.
[2] 韩见知，吴开俊.体外冲击波碎石技术[M].北京：人民卫生出版社，2004：1-9.
[3] 谷现恩，高淑芳.电磁波源体外碎石机治疗上尿路结石1967例[J].中华泌尿外科杂志，2002，23（6）：377.
[4] 谢凯，杨为民，周惜才，等.电磁式碎石机治疗输尿管结石的疗效观察[J].临床泌尿外科杂志，2006，21（2）：109-110.
[5] 梁丽莉，郭应禄，汤慧娣，等.ESWL治疗输尿管结石失败原因分析[J].中华泌尿外科杂志，1997，18（5）：273-274.
【关键词】 输尿管结石；碎石术
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.273 文章编号：1004-7484（2013）-11-6359-02
输尿管结石是泌尿外科常见疾病，于1980年Chaussy首先提出体外冲击波碎石（ESWL）治疗肾结石，而后治疗输尿管上段及末段结石[1]。我国第一台碎石机于1985年12月成功应用于临床[2]，我院于2012年引入ESWL治疗，统计2012——2013年ESWL治疗输尿管各部位结石354例，成功率达96.89%。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组354例，男210例（占总人数59.32%），女144例（占总人数40.68%），年龄18-65岁。结石位于输尿管上段110块（占总例数31.07%），中段65块（占总例数18.36%），下段179例（占总例数50.56%）。结石大小0.4cm×0.5cm-1.5cm×2.0cm。病史0.5-2年。其中<1.5cm者280例（占总数79.10%），1.5-2.0cm者74例（占总数20.90%）。其中近期有肾绞痛病史者323例（占总数91.24%），单侧输尿管多发性结石者35例（占总数9.89%），双侧输尿管结石者6例，有输尿管手术取石史者1例，伴前列腺轻度肥大者15例，中、重度积水者8例。
1.2 治疗方法 全部患者均采用LC-ESWL-B-1水囊型B超定位体外冲击波碎石机，B超采用PL-2108C线阵超声显像诊断仪，探头为外置式，可对结石做多切面探测定位与实时全程跟踪。治疗前所有病例做血常规、尿常规、出凝血时间、心电图、腹部平片、B超检查，必要时加静脉肾盂造影和泌尿系CT平扫，以确保为碎石适应证。术前输尿管中段结石患者行肠道准备，输尿管下段结石者胀尿（尿量以能清晰显示结石的最低尿量为度）、备皮，均无需任何止痛、麻醉处理。治疗时取仰侧卧位，输尿管中段及下段结石取坐位，工作电压8-16.2kV，频率50次/min，每次冲击次数≤2500次，平均2000次。最短治疗时间5min。术后予中西医药物排石治疗，嘱患者多饮水，结石较大者碎石术后当天禁剧烈运动。
1.3 疗效判定及随访 患者术后7-15天复查B超、腹部平片，根据检查结果决定是否需再次做ESWL治疗。并依据结果进行疗效评价：结石完全排出、肾积水完全或部分消退为优良；结石原位部分残留、肾积水减少为有效；结石大小无明显变化、肾积水无明显减少为无效。
2 结 果
本组优良者343例，其中一次成功者280例，二次成功者57例，三次成功者6例。无效者11例。术后排1-2次肉眼血尿，当天见碎砂排出者占230例，54例出现肾绞痛，经对症处理痊愈，其中23例并发输尿管下段石街，经复碎后石街排出，未发现其他严重并发症。
3 讨 论
输尿管结石是泌尿系疾病中的常见病、多发病，由于输尿管的梗阻可引起肾积水，易造成肾功能的损害，需积极治疗。ESWL经过多年的发展，凭借其操作简便、痛苦小、费用低、无需麻醉等优点，成为治疗输尿管结石的主要方法。但由于技术水平、临床经验、患者病情的差异，治疗的效果也存在较大差距。谷现恩等[3]采用电磁波源体外碎石机治疗上尿路结石1967例，3个月后肾结石排净率90.5%，输尿管结石成功率99.8%，碎石效果良好。谢凯等[4]应用电磁式碎石机治疗输尿管结石946例，3个月内结石清除率为95%。未见明显并发症。
虽然绝大多数输尿管结石患者通过ESWL治疗可以完全排出结石，但是也有部分患者有结石残留或治疗无效。梁丽莉[5]对58例ESWL治疗失败的输尿管结石患者进行分析，认为粘连输尿管狭窄、管壁增厚、息肉、肉芽组织包裹、结石嵌顿以及输尿管畸形等可能为治疗失败的原因，并建议输尿管结石在行ESWL治疗1-2次无效时，应及时改用其它方法。分析原因可能有以下几个方面：①结石成分导致脆性很不好，现行的碎石机无法有效击碎结石。②结石长期停留引起的炎性肉芽包裹粘连，即使结石已击碎，在影像学检查中也很难分辨，碎石更不容易移位排出体外。③结石体积较大，硬度较硬，需要ESWL冲击的次数和能量相应增加，同时结石周围的输尿管壁的损伤加重，碎石容易与管壁粘膜产生炎性粘连。④患侧重度积水，肾功能差，泌尿少，碎石难以全部排出。
如何取得较好的治疗效果，笔者从事体外碎石治疗临床实践证明，ESWL碎石成功与否与结石的大小、在输尿管内停留时间、梗阻程度、肾功能状况及结石远端输尿管有无梗阻狭窄密切相关。要提高ESWL的成功率首先要根据患者的病情选择适合ESWL治疗的病例。特别是近年来随着腔镜技术的发展，治疗输尿管结石的方法更加丰富，如何合理选择输尿管结石的治疗方法，确实减轻患者的负担和痛苦，显得尤为重要。
目前我们认为只要结石<2.0cm，密度不高而均匀、输尿管梗阻不完全、近期有肾绞痛病史的输尿管结石可首选ESWL。因为这种情况结石存在粘连可能性极小。本组近期有肾绞痛病史的343例患者均取得较好的疗效。对<1cm的输尿管结石，不论任何部位、近期有无肾绞痛症状，只要病程时间不超过半年，ESWL均可作为首选。因为停留时间短于半年，结石周围包裹不严重，碎石后容易排出。但如合并肾功能不全者初次治疗效果不佳，为尽快解除梗阻挽救肾功能，可改用输尿管镜或其他急诊处理。
随着医学影像技术的发展及其在泌尿外科的广泛应用，使我们能够更准确地诊断和定位结石，操作者诊疗技术的提高以及腔内泌尿外科技术的日新月异等，这些都使得碎石成功率大大提高，ESWL术后患者损伤逐渐减少。因此我们认为，体外冲击波碎石技术对于广大泌尿系结石患者是一种理想的治疗方法。
参考文献
[1] Finlayson B.Overview of surgical treatment of urolithiasis with special reference to lithotripsy[J].J Urol，1998，141：778.
[2] 韩见知，吴开俊.体外冲击波碎石技术[M].北京：人民卫生出版社，2004：1-9.
[3] 谷现恩，高淑芳.电磁波源体外碎石机治疗上尿路结石1967例[J].中华泌尿外科杂志，2002，23（6）：377.
[4] 谢凯，杨为民，周惜才，等.电磁式碎石机治疗输尿管结石的疗效观察[J].临床泌尿外科杂志，2006，21（2）：109-110.
[5] 梁丽莉，郭应禄，汤慧娣，等.ESWL治疗输尿管结石失败原因分析[J].中华泌尿外科杂志，1997，18（5）：273-274.