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【中图分类号】R457.2【文献标识码】B【文章编号】1632-5281（2015）4
【摘要】：对1 例左乳癌术后化疗携带PICC导管的患者在进行管路维护时，冲管发现穿刺点有少量血性液流出，经细致观察推断体内导管可能发生裂开，立即在无菌操作下找到断裂处进行修复、原因分析及护理，之后患者进行了两次化疗，经PICC导管输液顺利，未发生并发症，大大延长了导管的使用寿命。
【关键词】：PICC导管 体内断裂 处理 分析 护理
PICC即经外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）置入中心静脉导管术，导管尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉。作为一种静脉治疗途径，与传统的静脉给药和锁骨下深静脉置管术相比，PICC因具有安全、可靠，并发症少，留置时间长（可在体内保留一年）的优点，故在临床上得到广泛应用[1]。目前我院采用的PICC导管多为医用高等级硅胶材料，其质地柔软，但使用不当仍会出现导管断裂现象，2015年3月31号我对一例左乳癌患者进行管路维护时出现导管体内裂开的现象，现将处理方法及护理报告如下。
1 临床资料
狄连秀 女 47岁 患者于2014年7月7日在我科行“左乳Ca改良根治术”，于8月6日给予第一次化疗，采用TAC方案（多西他赛+吡柔比星+环磷酰胺），化疗当日在超声引导下选肘横纹上3cm处为穿刺点行PICC置管，导管为美国巴德公司生产的4Fr三向瓣膜式单腔中心静脉导管，穿刺静脉为右臂贵要静脉，导管置入长度38cm，外露长度为8cm。胸片X光显示导管尖端位置位于上腔静脉内。置管后给予健康宣教，指导患者学会观察导管异常情况，学会保护导管，之后患者能按时来静疗门诊换药，未出现并发症。2014年8月2015年2月完成四次化疗后由于经济困难，于两个月后才来院行第五次化疗，在此期间患者能按时来我院PICC门诊行管路维护。于2015.3.31门诊行管路维护时发现在推封管液时有少量液体从穿刺点处流出，由于当班护士经验不足未予重视，于4月4日静脉输液时发现管路异常其外露长度为6cm，当时可顺利抽出回血，但推冲管液时经穿刺点有鲜血流出。
2 处理方法
立即停止冲管，操作护士立即嘱患者停止一切身体活动，同时上报护士长，用无菌纱布擦净体外导管，缓慢推注少量液体时发现仍从穿刺点流出少量鲜血，当时怀疑体内管路有问题，给予患者平卧位，右侧手臂外展与身体成90°，边拔管边缓慢推液拔至10cm发现在导管9.2cm处一沙粒样小孔，立即准备规格相同的连接管，打开无菌换药包，戴无菌手套，分别用酒精、碘伏的消毒棉棒以穿刺点为中心消毒周围20cm的范围各3遍，用无菌剪刀以直角在导管9.5cm处裁剪，去掉受损导管，外露长度3.5cm处将连接管的减压套筒部分套在导管尾端，再将导管接头倒钩部分完全插进去，直到锁紧时证明两部分已经完全装好。再连接10ml注射器抽回血确定导管通畅，用20ml生理盐水连接正压接头脉冲式封管，最后用透明贴膜和抗过敏胶布妥善固定导管。急查胸片示导管尖端位置在锁骨下静脉，请示护士长后暂时保留导管，认真细致地为患者行健康宣教强调肢体活动时的注意事项，现患者能顺利经PICC管输液，未诉特殊不适。
3 断管原因分析
3.1 患者为农民，家庭条件差，自诉不能因为生病而停止劳作，所以在化疗间歇期通过制作小工艺来补贴家用（如香包、十字绣等），故在此过程中对导管有磨损
3.2 患者上肢伸缩时，由于思乐扣的固定，管路有时出现打弯的情况，而在化疗间歇期出现这种情况未及时换药，导致导管长时间打折。
3.3 对患者的健康宣教不到位。
3.4 患者依从性差，通过反复劝说不能进行肢体频繁活动，但患者仍我行我素，不配合工作。
3.5 穿刺点有赘生物，结痂后未及时清除，对导管有一定磨损。
4 护理
4.1 心理护理
PICC局部的换药，导管的冲洗都在患者的视线范围内进行，因针眼鲜血流出，患者异常紧张，全身肌肉僵硬，操作者立即安慰患者，消除紧张心理，让患者舒缓情绪，配合医护人员的紧急处理。此次管路护理，操作者严格按照操作规程进行，发生断管也是我科开始使用PICC置管后的第一次，操作者心里非常紧张，但仍需镇定的给予患者心理、生理上的有效安慰。
4.2 拔管护理
（1）局部常规消毒，预防感染 ；（2）观察导管体外部分有无断裂，有无折痕；（3） 拔管动作缓慢，冲管压力要小；（4）拔管过程中感觉拔出不畅，有牵拉感，导管出现弹性回缩等现象要停止拔出动作，稍停片刻或变换手臂位置后再继续进行。
4.3 正确固定导管
导管固定不当同样容易导致导管断裂。导管平直固定或角度过小，当手臂弯曲时导管可能会打折，如果长时间打折，患者肢体一旦有大幅度的活动就有可能将导管拉至断裂。建议固定导管时，体外部分呈“S”或“U”型，嘱患者手臂稍做弯曲，选好思乐扣的位置妥善固定。一旦发现导管打折立即换药，冲管时阻力过大不可强行推注。
4.4 加强健康教育，增强防范意识
护士在置管后要对患者及家属做好关于导管日常维护及注意事项等知识的宣教。嘱患者置管侧肢体切勿进行剧烈活动，如打球、游泳、提重物、大幅度活动。对依从性差的患者，更应加强健康教育，取得家属的配合，共同监督患者。为减少医疗纠纷，护理人员在置管前必须对患者及家属详细介绍留置PICC可能出现的并发症，允许患者选择是否置管，并在“PICC穿刺知情同意书”上签字，操作过程和护理要及时记录，并存档做到有据可查[2]。
4.5 加强业务学习，提高业务水平
护理人员加强业务学习，不断提高业务水平，加强责任心，严格掌握PICC置管的适应症、禁忌症，导管的维护及使用时的注意事项。随着PICC在临床上的广泛应用，有必要建立一个专业的护理网络，这样既可以方便广大患者，也可以时这项技術突破局限，得到广泛的普及[3]。
5 讨论
随着PICC在临床中的广泛应用，导管的规范维护已成为延长导管寿命的重要因素之一，维护导管首先要提高护理人员自身的业务水平，在导管维护过程中选好思乐扣位置，防止导管打折。第二做好患者的健康教育，对一些依从性差的患者可提供PICC导管断裂的反面教材，使其引起重视，主动配合PICC管的使用。第三穿刺点位置特殊而应用思乐扣后容易使导管打折的患者，可以直接用透明贴膜覆盖导管体外部分。这时需要注意的细节，在覆盖贴膜之前将连接管上飞机翼部分用无菌小纱垫包裹，预防压疮的发生；在贴贴膜时将贴膜无张力施放并做好导管体外塑形，预防因导管摩擦发生机械性静脉炎。最后需要制定详细的导管体外断裂的应急预案，加强培训并模拟场景进行演练，一旦发生，护理人员在最短的时间内处理，将危险降到最低，减少医疗纠纷的发生。PICC导管应用中，通过以上四种方式做好导管维护，预防导管断裂的发生，延长导管寿命，使PICC导管使用更加规范，治疗效果更加明显，造福于患者。
参考文献
[1] 东文霞，乔爱珍，李新华，等.PICC插管与锁骨下静脉插管在血液病患者中的比较[J].中华护理杂志，2003，38（1）：31-33
[2] 杨继军，庄碧玉，等.PICC置管的护理风险及对策 [J].中国实用护理杂志，2006，，22（8）：47
[3] 袁玲，叶惠华 ，陶立芳，等. PICC置管患者健康教育需求调查分析[J].护理学杂志，2005，20（1）：66-67
【摘要】：对1 例左乳癌术后化疗携带PICC导管的患者在进行管路维护时，冲管发现穿刺点有少量血性液流出，经细致观察推断体内导管可能发生裂开，立即在无菌操作下找到断裂处进行修复、原因分析及护理，之后患者进行了两次化疗，经PICC导管输液顺利，未发生并发症，大大延长了导管的使用寿命。
【关键词】：PICC导管 体内断裂 处理 分析 护理
PICC即经外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）置入中心静脉导管术，导管尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉。作为一种静脉治疗途径，与传统的静脉给药和锁骨下深静脉置管术相比，PICC因具有安全、可靠，并发症少，留置时间长（可在体内保留一年）的优点，故在临床上得到广泛应用[1]。目前我院采用的PICC导管多为医用高等级硅胶材料，其质地柔软，但使用不当仍会出现导管断裂现象，2015年3月31号我对一例左乳癌患者进行管路维护时出现导管体内裂开的现象，现将处理方法及护理报告如下。
1 临床资料
狄连秀 女 47岁 患者于2014年7月7日在我科行“左乳Ca改良根治术”，于8月6日给予第一次化疗，采用TAC方案（多西他赛+吡柔比星+环磷酰胺），化疗当日在超声引导下选肘横纹上3cm处为穿刺点行PICC置管，导管为美国巴德公司生产的4Fr三向瓣膜式单腔中心静脉导管，穿刺静脉为右臂贵要静脉，导管置入长度38cm，外露长度为8cm。胸片X光显示导管尖端位置位于上腔静脉内。置管后给予健康宣教，指导患者学会观察导管异常情况，学会保护导管，之后患者能按时来静疗门诊换药，未出现并发症。2014年8月2015年2月完成四次化疗后由于经济困难，于两个月后才来院行第五次化疗，在此期间患者能按时来我院PICC门诊行管路维护。于2015.3.31门诊行管路维护时发现在推封管液时有少量液体从穿刺点处流出，由于当班护士经验不足未予重视，于4月4日静脉输液时发现管路异常其外露长度为6cm，当时可顺利抽出回血，但推冲管液时经穿刺点有鲜血流出。
2 处理方法
立即停止冲管，操作护士立即嘱患者停止一切身体活动，同时上报护士长，用无菌纱布擦净体外导管，缓慢推注少量液体时发现仍从穿刺点流出少量鲜血，当时怀疑体内管路有问题，给予患者平卧位，右侧手臂外展与身体成90°，边拔管边缓慢推液拔至10cm发现在导管9.2cm处一沙粒样小孔，立即准备规格相同的连接管，打开无菌换药包，戴无菌手套，分别用酒精、碘伏的消毒棉棒以穿刺点为中心消毒周围20cm的范围各3遍，用无菌剪刀以直角在导管9.5cm处裁剪，去掉受损导管，外露长度3.5cm处将连接管的减压套筒部分套在导管尾端，再将导管接头倒钩部分完全插进去，直到锁紧时证明两部分已经完全装好。再连接10ml注射器抽回血确定导管通畅，用20ml生理盐水连接正压接头脉冲式封管，最后用透明贴膜和抗过敏胶布妥善固定导管。急查胸片示导管尖端位置在锁骨下静脉，请示护士长后暂时保留导管，认真细致地为患者行健康宣教强调肢体活动时的注意事项，现患者能顺利经PICC管输液，未诉特殊不适。
3 断管原因分析
3.1 患者为农民，家庭条件差，自诉不能因为生病而停止劳作，所以在化疗间歇期通过制作小工艺来补贴家用（如香包、十字绣等），故在此过程中对导管有磨损
3.2 患者上肢伸缩时，由于思乐扣的固定，管路有时出现打弯的情况，而在化疗间歇期出现这种情况未及时换药，导致导管长时间打折。
3.3 对患者的健康宣教不到位。
3.4 患者依从性差，通过反复劝说不能进行肢体频繁活动，但患者仍我行我素，不配合工作。
3.5 穿刺点有赘生物，结痂后未及时清除，对导管有一定磨损。
4 护理
4.1 心理护理
PICC局部的换药，导管的冲洗都在患者的视线范围内进行，因针眼鲜血流出，患者异常紧张，全身肌肉僵硬，操作者立即安慰患者，消除紧张心理，让患者舒缓情绪，配合医护人员的紧急处理。此次管路护理，操作者严格按照操作规程进行，发生断管也是我科开始使用PICC置管后的第一次，操作者心里非常紧张，但仍需镇定的给予患者心理、生理上的有效安慰。
4.2 拔管护理
（1）局部常规消毒，预防感染 ；（2）观察导管体外部分有无断裂，有无折痕；（3） 拔管动作缓慢，冲管压力要小；（4）拔管过程中感觉拔出不畅，有牵拉感，导管出现弹性回缩等现象要停止拔出动作，稍停片刻或变换手臂位置后再继续进行。
4.3 正确固定导管
导管固定不当同样容易导致导管断裂。导管平直固定或角度过小，当手臂弯曲时导管可能会打折，如果长时间打折，患者肢体一旦有大幅度的活动就有可能将导管拉至断裂。建议固定导管时，体外部分呈“S”或“U”型，嘱患者手臂稍做弯曲，选好思乐扣的位置妥善固定。一旦发现导管打折立即换药，冲管时阻力过大不可强行推注。
4.4 加强健康教育，增强防范意识
护士在置管后要对患者及家属做好关于导管日常维护及注意事项等知识的宣教。嘱患者置管侧肢体切勿进行剧烈活动，如打球、游泳、提重物、大幅度活动。对依从性差的患者，更应加强健康教育，取得家属的配合，共同监督患者。为减少医疗纠纷，护理人员在置管前必须对患者及家属详细介绍留置PICC可能出现的并发症，允许患者选择是否置管，并在“PICC穿刺知情同意书”上签字，操作过程和护理要及时记录，并存档做到有据可查[2]。
4.5 加强业务学习，提高业务水平
护理人员加强业务学习，不断提高业务水平，加强责任心，严格掌握PICC置管的适应症、禁忌症，导管的维护及使用时的注意事项。随着PICC在临床上的广泛应用，有必要建立一个专业的护理网络，这样既可以方便广大患者，也可以时这项技術突破局限，得到广泛的普及[3]。
5 讨论
随着PICC在临床中的广泛应用，导管的规范维护已成为延长导管寿命的重要因素之一，维护导管首先要提高护理人员自身的业务水平，在导管维护过程中选好思乐扣位置，防止导管打折。第二做好患者的健康教育，对一些依从性差的患者可提供PICC导管断裂的反面教材，使其引起重视，主动配合PICC管的使用。第三穿刺点位置特殊而应用思乐扣后容易使导管打折的患者，可以直接用透明贴膜覆盖导管体外部分。这时需要注意的细节，在覆盖贴膜之前将连接管上飞机翼部分用无菌小纱垫包裹，预防压疮的发生；在贴贴膜时将贴膜无张力施放并做好导管体外塑形，预防因导管摩擦发生机械性静脉炎。最后需要制定详细的导管体外断裂的应急预案，加强培训并模拟场景进行演练，一旦发生，护理人员在最短的时间内处理，将危险降到最低，减少医疗纠纷的发生。PICC导管应用中，通过以上四种方式做好导管维护，预防导管断裂的发生，延长导管寿命，使PICC导管使用更加规范，治疗效果更加明显，造福于患者。
参考文献
[1] 东文霞，乔爱珍，李新华，等.PICC插管与锁骨下静脉插管在血液病患者中的比较[J].中华护理杂志，2003，38（1）：31-33
[2] 杨继军，庄碧玉，等.PICC置管的护理风险及对策 [J].中国实用护理杂志，2006，，22（8）：47
[3] 袁玲，叶惠华 ，陶立芳，等. PICC置管患者健康教育需求调查分析[J].护理学杂志，2005，20（1）：66-67