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【摘 要】 目的 晚期食管癌狭窄、食管癌或贲门癌术后单纯吻合口狭窄、是影响患者生存质量及生存时间的一个重要因素.如何微创、简便、有效的治疗上述食管狭窄或食管气管瘘、食管纵隔瘘一直是临床工作者研究的热点之一。近年来，随着介入治疗的发展，国内使用在电子胃镜或x线电视监视下植入记忆合金食管支架治疗食管癌性狭窄或穿孔的做法比较普遍，认为此种方法简单易行见效快。是解决晚期食管癌患者不能进食而采取的一种姑息性治疗方法。使病员能直接从口腔经食管正常进食食物，既满足了病员"口福"，保证了全营养素供给，改善了病员体质情况，又提高了病员生存质量。为放化疗赢得了时间。
【关键词】 食管癌 支架植入术 并发症 护理
【中图分类号】 R473.73 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）09-0215-01
1 临床资料
36例病例，男30例，女6例，年龄45-82岁，患者典型表现吞咽不畅进行性吞咽困难，全部病例均经胃镜和病理检查明确诊断，均为首次行支架植入术。行食管支架植入术后上述症状均改善。手术成功率达98%
2 支架的种类
食管支架按有无膜分为有网状支架和带膜网状支架，按能否取出分为永久性植入支架，可取出的支架，此外还有治疗型支架如防反流支架和粒子支架等。
3 适应症
3.1食管癌病变高度狭窄不能进食，体质衰竭，影响治疗且无法进行手术治疗者
3.2 各种原因引起的食管狭窄（如外压性狭窄，顽固性食管良性狭窄等）。食管—气管（或支气管）瘘，食管纵隔瘘。
3.3 食管癌放疗后单纯狭窄。
4 禁忌症
4.1 患者严重心、肺疾病不能承受治疗或不能合作者。
4.2 高位食管狭窄无法安装支架者。
4.3 狭窄段较长且狭窄程度严重，导丝无法通过狭窄段者也作为相对禁忌证。
5 护理
5.1 术前护理
5.1.1 心理护理：因患者对食管内置入支架的可靠性和安全性尚缺乏了解，难免会产生怀疑或恐惧心理，所以术前应告知患者食管支架置入术的目的、过程，支架的放置方法、部位以及术中配合方法、术后注意事项，并给予安慰和鼓励，消除患者的紧张、恐惧心理，以取得配合。并解释术中、术后可能出现的并发症，做好家属签字。
5.1.2 协助患者做好术前检查：向患者讲明术前各项检查的意义及注意事项，了解患者有无麻醉药物过敏史。
5.1.3 睡眠护理：安抚患者保持情绪稳定，消除紧张、恐惧心理，保证足够的休息。
5.1.4 嘱患者保持口腔清洁卫生，预防口咽部感染，并遵医嘱适当使用抗生素，
5.2 术后护理：
5.2.1 病情观察：术后患者应绝对卧床休息。因（食管支架置入术后，可能发生食管穿孔、出血、支架移位及堵塞等较严重的并发症）， 这就要求手术后1周，尤其是第1～3天应严密观察患者生命体征及病情变化， 注意观察患者有无出血、穿孔的症状及体征，如出现胸骨后剧烈疼痛、气胸、皮下气肿、呕血、黑便或吞咽困难未能缓解等情况时，及时报告医生，做好对症处理。
5.2.2 飲食护理：术后即鼓励患者饮温开水，使支架扩张到最佳状态。12 h之后可开始进食，（支架植入术后尽管狭窄处被支架撑开，但内径有限，一般都在14mm大小。）因此嘱患 者一周内以流食为主，支架置入24h内不要进过烫饮食，以减轻支架遇热张力过高所引起的胸痛程度，同时禁食冰冷食物，以防止支架遇冷收缩、变形脱落，食物温度应在40～50 ℃。一周以后可酌情进行半流食或软食，1月后可进普食；应少量多餐，禁食粗糙食物，否则会发生食物阻塞，因此进食时应养成细嚼慢咽的习惯，饭后应用温开水冲洗食管，避免食物卡在支架上；此外，还应忌辛辣、油炸、咖啡、浓茶等刺激性食物和饮料，防止胃酸分泌增多。
5.3 并发症的观察及护理
5.3.1 胸骨后疼痛、异物感
为最多见的并发症。主要原因为手术创伤和支架膨胀以及肿瘤晚期癌性疼痛，可持续1周左右，应耐心向患者做好解释工作，严重者遵医嘱给予镇痛药治疗。刺激症状及食管异物感会随着进食的改善而逐渐适应消失。
5.3.2 反流性食管炎
应观察患者有无有无恶心、反酸、烧心、胸痛等情况（置入支架后，置入段部分食管丧失蠕动功能，且支架支撑部分无“活瓣”作用，易使胃内容物发生反流，尤其是习惯于饱食后即刻卧床者，可引起严重的返流性食管炎症。）应指导患者建立新的饮食习惯，少量多餐，进食时取坐位或半卧位，进食后忌平卧，睡眠时床头抬高15～30°，如身体状况允许，应进食后直立直立30 min以上，避免体力劳动，睡前站立活动0.5 h，尽量使胃排空，以减少胃酸反流的机会。
5.3.3 出血
术后有少数病人痰中带血，一般由狭窄处瘢痕撕裂、肿瘤破裂及支架上下缘与食管及胃粘膜的摩擦引起。护理人员应注意观察血痰量、性质、有无呕血、黑便及血压、脉搏等变化，及时报告医生，遵医嘱给予止血剂等对症处理。并加强对患者的心理支持，消除恐惧心理
5.3.4 食管再狭窄
放置支架后期应注意观察病人进食情况，如发生进食困难，呕吐、梗噎等情况首先要考虑食物嵌顿，其次是由于肿瘤生长超过支架覆盖范围或者与支架移位有关； 应做胃镜检查
5.3.5 穿孔
为最严重的并发症，术后应密切观察患者有无难以忍受的疼痛、呼吸急促、紫绀、脉快等。
5.3.6 支架移位或滑脱
是严重的并发症之一。与支架型号不相匹配，支架膨胀不好或者剧烈咳嗽有关。病变位置较低，尤其是食管下段、贲门病变者，进食后食管蠕动也是支架下移的主要原因。使用两端成喇叭状或球头支架能有效地防止支架下移，操作时应避免将支架放置过低。术后避免病人剧烈咳嗽及加强呼吸道护理。嘱患者避免头颈部过度摆动，避免过度伸展及屈曲胸腹部，防止支架移位。
5.3.7 恶心呕吐
由于支架刺激，特别是超过10 cm长的支架易发生。可遵医嘱给予甲氧氯普胺对症治疗，同时观察呕吐物的性质，用药后的效果，呕吐后有无梗阻现象，看是否有支架随呕吐脱出。
5.3.8 发热
对伴有低热患者，用温热毛巾或酒精擦浴，以降低体温。支架置入术后，为预防感染，减轻水肿，应遵医嘱给予抗生素治疗1周。
6 讨论
食管支架植入术是临床介入治疗食管狭窄提高患者生活质量的有效方法之一，多用于食管手术后吻合口狭窄，晚期食管肿瘤狭窄，食管癌放疗后单纯狭窄，甚至出现食管气管瘘、食管纵隔瘘的患者，以解除患者进食困难，提高生存质量，同时可配合放化疗，延长患者生存时间。
【关键词】 食管癌 支架植入术 并发症 护理
【中图分类号】 R473.73 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）09-0215-01
1 临床资料
36例病例，男30例，女6例，年龄45-82岁，患者典型表现吞咽不畅进行性吞咽困难，全部病例均经胃镜和病理检查明确诊断，均为首次行支架植入术。行食管支架植入术后上述症状均改善。手术成功率达98%
2 支架的种类
食管支架按有无膜分为有网状支架和带膜网状支架，按能否取出分为永久性植入支架，可取出的支架，此外还有治疗型支架如防反流支架和粒子支架等。
3 适应症
3.1食管癌病变高度狭窄不能进食，体质衰竭，影响治疗且无法进行手术治疗者
3.2 各种原因引起的食管狭窄（如外压性狭窄，顽固性食管良性狭窄等）。食管—气管（或支气管）瘘，食管纵隔瘘。
3.3 食管癌放疗后单纯狭窄。
4 禁忌症
4.1 患者严重心、肺疾病不能承受治疗或不能合作者。
4.2 高位食管狭窄无法安装支架者。
4.3 狭窄段较长且狭窄程度严重，导丝无法通过狭窄段者也作为相对禁忌证。
5 护理
5.1 术前护理
5.1.1 心理护理：因患者对食管内置入支架的可靠性和安全性尚缺乏了解，难免会产生怀疑或恐惧心理，所以术前应告知患者食管支架置入术的目的、过程，支架的放置方法、部位以及术中配合方法、术后注意事项，并给予安慰和鼓励，消除患者的紧张、恐惧心理，以取得配合。并解释术中、术后可能出现的并发症，做好家属签字。
5.1.2 协助患者做好术前检查：向患者讲明术前各项检查的意义及注意事项，了解患者有无麻醉药物过敏史。
5.1.3 睡眠护理：安抚患者保持情绪稳定，消除紧张、恐惧心理，保证足够的休息。
5.1.4 嘱患者保持口腔清洁卫生，预防口咽部感染，并遵医嘱适当使用抗生素，
5.2 术后护理：
5.2.1 病情观察：术后患者应绝对卧床休息。因（食管支架置入术后，可能发生食管穿孔、出血、支架移位及堵塞等较严重的并发症）， 这就要求手术后1周，尤其是第1～3天应严密观察患者生命体征及病情变化， 注意观察患者有无出血、穿孔的症状及体征，如出现胸骨后剧烈疼痛、气胸、皮下气肿、呕血、黑便或吞咽困难未能缓解等情况时，及时报告医生，做好对症处理。
5.2.2 飲食护理：术后即鼓励患者饮温开水，使支架扩张到最佳状态。12 h之后可开始进食，（支架植入术后尽管狭窄处被支架撑开，但内径有限，一般都在14mm大小。）因此嘱患 者一周内以流食为主，支架置入24h内不要进过烫饮食，以减轻支架遇热张力过高所引起的胸痛程度，同时禁食冰冷食物，以防止支架遇冷收缩、变形脱落，食物温度应在40～50 ℃。一周以后可酌情进行半流食或软食，1月后可进普食；应少量多餐，禁食粗糙食物，否则会发生食物阻塞，因此进食时应养成细嚼慢咽的习惯，饭后应用温开水冲洗食管，避免食物卡在支架上；此外，还应忌辛辣、油炸、咖啡、浓茶等刺激性食物和饮料，防止胃酸分泌增多。
5.3 并发症的观察及护理
5.3.1 胸骨后疼痛、异物感
为最多见的并发症。主要原因为手术创伤和支架膨胀以及肿瘤晚期癌性疼痛，可持续1周左右，应耐心向患者做好解释工作，严重者遵医嘱给予镇痛药治疗。刺激症状及食管异物感会随着进食的改善而逐渐适应消失。
5.3.2 反流性食管炎
应观察患者有无有无恶心、反酸、烧心、胸痛等情况（置入支架后，置入段部分食管丧失蠕动功能，且支架支撑部分无“活瓣”作用，易使胃内容物发生反流，尤其是习惯于饱食后即刻卧床者，可引起严重的返流性食管炎症。）应指导患者建立新的饮食习惯，少量多餐，进食时取坐位或半卧位，进食后忌平卧，睡眠时床头抬高15～30°，如身体状况允许，应进食后直立直立30 min以上，避免体力劳动，睡前站立活动0.5 h，尽量使胃排空，以减少胃酸反流的机会。
5.3.3 出血
术后有少数病人痰中带血，一般由狭窄处瘢痕撕裂、肿瘤破裂及支架上下缘与食管及胃粘膜的摩擦引起。护理人员应注意观察血痰量、性质、有无呕血、黑便及血压、脉搏等变化，及时报告医生，遵医嘱给予止血剂等对症处理。并加强对患者的心理支持，消除恐惧心理
5.3.4 食管再狭窄
放置支架后期应注意观察病人进食情况，如发生进食困难，呕吐、梗噎等情况首先要考虑食物嵌顿，其次是由于肿瘤生长超过支架覆盖范围或者与支架移位有关； 应做胃镜检查
5.3.5 穿孔
为最严重的并发症，术后应密切观察患者有无难以忍受的疼痛、呼吸急促、紫绀、脉快等。
5.3.6 支架移位或滑脱
是严重的并发症之一。与支架型号不相匹配，支架膨胀不好或者剧烈咳嗽有关。病变位置较低，尤其是食管下段、贲门病变者，进食后食管蠕动也是支架下移的主要原因。使用两端成喇叭状或球头支架能有效地防止支架下移，操作时应避免将支架放置过低。术后避免病人剧烈咳嗽及加强呼吸道护理。嘱患者避免头颈部过度摆动，避免过度伸展及屈曲胸腹部，防止支架移位。
5.3.7 恶心呕吐
由于支架刺激，特别是超过10 cm长的支架易发生。可遵医嘱给予甲氧氯普胺对症治疗，同时观察呕吐物的性质，用药后的效果，呕吐后有无梗阻现象，看是否有支架随呕吐脱出。
5.3.8 发热
对伴有低热患者，用温热毛巾或酒精擦浴，以降低体温。支架置入术后，为预防感染，减轻水肿，应遵医嘱给予抗生素治疗1周。
6 讨论
食管支架植入术是临床介入治疗食管狭窄提高患者生活质量的有效方法之一，多用于食管手术后吻合口狭窄，晚期食管肿瘤狭窄，食管癌放疗后单纯狭窄，甚至出现食管气管瘘、食管纵隔瘘的患者，以解除患者进食困难，提高生存质量，同时可配合放化疗，延长患者生存时间。