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【中图分类号】R683.4 【文献标识码】A 【文章编号】1550-1868（2015）02
【摘要】 目的 探讨儿童肱骨髁上骨折透视机下手法复位克氏针交叉内固定的疗效，降低并发症。方法 自2010年3月～2014年08月采用“拔伸牵引旋转捺正前顶后拉屈肘”方法整复后，透视机下从肱骨内、外髁进针，行2枚克氏针交叉固定，辅助石膏外固定对156例肱骨髁上骨折患者进行了治疗。结果 本组获随访1-3年，骨折于术后4-6个月达到骨性愈合。无肘内翻，按照Flynn临床功能评定标准评定肘关节功能：优111例，良45例，优良率93.6%。 结论 应用手法复位透视机下克氏针交叉内固定治疗儿童肱骨髁上骨折，具有不开刀手术、骨折复位良好、固定可靠等优点。
【关键词】 肱骨髁上骨折；手法；骨科；儿童；克氏针；内固定；透视机.
肱骨髁上骨折是儿童、青少年常见骨折，占肘部骨折的50%～65.40%，多数均可手法复位加石膏外固定。现将2010年3月～2014年08月我院采用透视机下手法复位克氏针交叉内固定治疗并有随访结果的156例肱骨髁上骨折资料整理并报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组156例，男89例，女67例。年龄2～14岁。骨折类型：全部为伸直型，其中尺偏型88例，桡偏型68例。骨折移位按陈博昌提出Gartland改进分类标准[1]，156例均属Ⅲ型。均无血管、神经合并伤。受伤至就诊时间：最短1h，最长7天，所有病例均有3个月以上随访。
1.2 治疗方法
1.2.1 患儿仰卧于手术床上，根据情况采用臂丛麻醉或氯胺酮全麻，常规消毒患侧肘关节，铺无菌手术巾单，行拔伸牵引，以牵开重叠为度，约3～5min.
1.2.2旋转捺正如果有旋转应首先纠正旋转移位，术者双手握住远端骨折区，使前臂旋前（或旋后），然后术者一手掌大鱼际肌靠骨折近端，另一手掌大鱼际肌靠骨折远端，用“捺正手法”[2]矫正侧方移位。
1.2.3 前顶后拉屈肘纠正上述移位后，术者蹲下，以两拇指从肘后推远端向前，其他手指环抱骨折近端前方向后按压，同时告诉助手在拔抻基础上徐徐屈肘常可感到骨折复位骨擦音，肘关节屈曲呈超过90°位（邻肢夹角法）。如尺偏型，将前臂向桡侧外展，使骨折端桡侧骨皮质嵌插。上述手法常可一次完成复位。
1.2.4固定方法 透视机下检查骨折复位良好，助手稳定骨折断端，透视机导引下术者选择第1枚克氏针从肱骨外髁处通过骨折端钻透骨折近端内侧骨皮质，同法用第2枚克氏针从肱骨内髁处通过骨折端钻透骨折近端外侧骨皮质。这样形成2枚克氏针交叉固定。克氏针交叉点不在骨折线上以防骨折端旋转。活动肘关节骨折稳定，克氏针尾端折弯、剪断、置于皮外。切口内放置引流条，术后用石膏托辅助固定，前臂于屈肘90°位，尺偏型前臂旋前位固定，桡偏型旋后固定。如肿胀严重，则不必强求90°位，以防止肱动脉受压造成前臂缺血性肌挛缩。复位、固定完成后常规检查桡动脉搏动及正中、尺、桡神经支配的手部运动、感觉。拍片复查复位情况。
1.2.5 功能锻炼早期以握拳、屈伸腕关节及肌肉静止性收缩活动为主。外固定解除后，指导患儿循序渐进进行肘关节屈伸活动功能锻炼，同时配合理疗或中药外敷熏洗。
2治疗结果
本组156例均得到随访，随访时间1～3年，平均1.5年，参考李相民等评判标准[8]，优111例，对位良好，伸屈功能正常，无肘内翻；良45例，对位1/2以上，伸屈范围较正常小于30°内，无肘内翻，本组优良率93.6%。无一例需切开手术矫治。无缺血性挛缩、神经损伤及后期的骨化性肌炎发生。
3 讨论
3.1 发病机理儿童肱骨髁上骨折均由间接暴力引起。系肘关节在伸直或半屈曲位时跌倒手掌着地，患者躯干的重力扑击地面，地面又以等量的反作用力经手掌、前臂传导到肘部，使肱骨髁上形成剪力致骨折，如果同时有侧方来的暴力而使骨折尺偏或桡偏或旋转移位。儿童肱骨远端发育有其固有的特点，肱骨远端扁而宽，且与肱骨干长轴形成30～50°的前倾角，肱骨远端前有冠状窝，后有鹰嘴窝，两窝之间仅有一层菲薄的骨皮质。这些解剖特点决定了儿童肱骨髁上成为肘部最容易骨折的部位。
3.2 复位原则肱骨髁上骨折复位时间宜早不宜迟，复位前应仔细阅读X线片，充分判明骨折移位方向，先矫正旋转、侧方移位，再在牵引下矫正前后移位，手法力度要适当，过小不足以复位，过大则易矫正过度，力争手法复位一次成功。肱骨远端的前方有肱动、静脉、正中神经，其前外侧及后内侧分别有桡神经和尺神经通过，一旦肱骨髁上发生骨折，极易损伤以上重要结构。造成的后果远比骨折本身严重得多，因此，复位前仔细检查患肢桡动脉搏动，甲床板红等血供指标以及正中、尺、桡神经支配的运动和分布的感觉区是否正常尤为重要。这是手术探查、开放复位的重要措施。本组病例无血管、神经损伤。但从另一方面讲，由于骨折端与血管、神经密切的毗邻关系，手法整复过程中可能损伤上述血管、神经。所以复位后，应再检查血管、神经。 手术切开复位创伤较大，手术破坏肘后滑囊和脂肪垫，术后肘关节粘连发生概率高，手法复位可避免手术创伤造成软组织粘连致关节僵直可能，克氏针交叉固定避免骨折旋转或错位、对位不良等弊端。
3.3 固定原则肘内翻是肱骨髁上骨折最易发生的并发症，我们认为造成肘内翻的主要原因是远端尺偏和旋转移位，断端骨骺刺激，生长不平衡所致。因此对肱骨髁上骨折的固定位置，我们根据骨折移位的方向采用不同的固定方法。如复位前骨折远端向尺侧移位，说明外侧骨膜破裂，内侧骨膜完整，应将前臂固定于旋前位，使内侧骨膜拉紧，外侧骨折端相互靠拢，则可减轻肘内翻的发生。如果骨折远端向桡侧移位，说明骨折处内侧骨膜遭到破坏而外侧骨膜完整，应将前臂固定在旋后位，使外侧骨膜拉紧，内侧骨折端靠拢。肘关节深屈时后侧肱三头肌拉紧，对骨折端产生挤压力，直接约束了骨折端向后移位，有利于骨折端的稳定。本组120例均按以上原则固定，石膏托屈肘100°位固定，2周后，取硬纸板固定于屈肘60°～70°位，既保证了骨折的稳定性，又避免长期固定带来关节强直之后患。整复完成后，72h内局部组织处于逐渐加重的反应水肿期。我们采用长臂石膏托的方法固定肱骨髁上骨折，这样肘前后为相对松软，退让性较好，大大降低了压迫肱动脉的可能性。也大大降低了前臂缺血性肌挛缩的发生。同时石膏固定还有：（1）容易管理；（2）易控制旋前、旋后位；（3）能同时制动肘、腕关节。临床应用表明，该手法固定肱骨髁上骨折牢固、简便、可靠。我们采用该方法后，尚无一例发生整复后肱动脉受压。复位后定期复查，以便观察血管、神经受压后可能出现的症状，及时处理。 另外在术后康复锻炼过程中进行肘外翻练习，也可预防肘内翻的发生。
3.4 功能锻炼 术后早期正确的功能锻炼对于预防肘关节粘连有重要作用。笔者的经验是术后在每日查房或换药时帮患儿取下石膏，轻柔地屈曲活动肘关节，范围逐渐加大，晚上睡觉时带上石膏托保护。出院时将此理念及方法教会患儿家长。1月后复查x线片断端有骨痂形成是取掉石膏托，加大肘关节活动范围。本组关节活动均在术后3月恢复正常。
参考文献
[1]
Flynn jc，matthews jg，benoit rl.blind pinning of displaced supracondylar fractures of the humerus in children.sixteen years experience with long-up [j].j bone joint surg（am），1974.56 263-272.
[2] 顧玉东，如何肱骨髁上骨折防治前臂缺血性肌挛缩[J]。中华手外科杂志，2007，23（30）：129-130.
[3] 朱红，唐付林 蒲超，等，肘外内侧入路治疗儿童重度旋转肱骨髁上骨折的初步疗效分析，[J]。中国骨与关节损伤杂志，2011，26[J]：87-88.
[4] 魏海林，张振旺。两种手术方法治疗儿童重度肱骨髁上骨折的疗效比较[J].中国骨损伤杂志，2012，27（3）；261-262
[5]梁军，钱洁，李明，等。肱骨髁上骨折的并发症及其防治[J]。骨与关节损伤杂志，2001，16（6）；459-460.
[6] 陈博昌.儿童肱骨髁上骨折35例手术体会.中国矫形外科杂志，1995，2（3）：225-256.
[7] 赵晓山，赵忠春，万瑞兰.小儿移位肱骨髁上骨折的治疗.中华骨科杂志，1986，6（3）：115.
[8]李相民，洛长河，张兴志，等.手术治疗肱骨髁上骨折25例体会.骨与关节损伤杂志，1991，6（4）：228-230.
【摘要】 目的 探讨儿童肱骨髁上骨折透视机下手法复位克氏针交叉内固定的疗效，降低并发症。方法 自2010年3月～2014年08月采用“拔伸牵引旋转捺正前顶后拉屈肘”方法整复后，透视机下从肱骨内、外髁进针，行2枚克氏针交叉固定，辅助石膏外固定对156例肱骨髁上骨折患者进行了治疗。结果 本组获随访1-3年，骨折于术后4-6个月达到骨性愈合。无肘内翻，按照Flynn临床功能评定标准评定肘关节功能：优111例，良45例，优良率93.6%。 结论 应用手法复位透视机下克氏针交叉内固定治疗儿童肱骨髁上骨折，具有不开刀手术、骨折复位良好、固定可靠等优点。
【关键词】 肱骨髁上骨折；手法；骨科；儿童；克氏针；内固定；透视机.
肱骨髁上骨折是儿童、青少年常见骨折，占肘部骨折的50%～65.40%，多数均可手法复位加石膏外固定。现将2010年3月～2014年08月我院采用透视机下手法复位克氏针交叉内固定治疗并有随访结果的156例肱骨髁上骨折资料整理并报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组156例，男89例，女67例。年龄2～14岁。骨折类型：全部为伸直型，其中尺偏型88例，桡偏型68例。骨折移位按陈博昌提出Gartland改进分类标准[1]，156例均属Ⅲ型。均无血管、神经合并伤。受伤至就诊时间：最短1h，最长7天，所有病例均有3个月以上随访。
1.2 治疗方法
1.2.1 患儿仰卧于手术床上，根据情况采用臂丛麻醉或氯胺酮全麻，常规消毒患侧肘关节，铺无菌手术巾单，行拔伸牵引，以牵开重叠为度，约3～5min.
1.2.2旋转捺正如果有旋转应首先纠正旋转移位，术者双手握住远端骨折区，使前臂旋前（或旋后），然后术者一手掌大鱼际肌靠骨折近端，另一手掌大鱼际肌靠骨折远端，用“捺正手法”[2]矫正侧方移位。
1.2.3 前顶后拉屈肘纠正上述移位后，术者蹲下，以两拇指从肘后推远端向前，其他手指环抱骨折近端前方向后按压，同时告诉助手在拔抻基础上徐徐屈肘常可感到骨折复位骨擦音，肘关节屈曲呈超过90°位（邻肢夹角法）。如尺偏型，将前臂向桡侧外展，使骨折端桡侧骨皮质嵌插。上述手法常可一次完成复位。
1.2.4固定方法 透视机下检查骨折复位良好，助手稳定骨折断端，透视机导引下术者选择第1枚克氏针从肱骨外髁处通过骨折端钻透骨折近端内侧骨皮质，同法用第2枚克氏针从肱骨内髁处通过骨折端钻透骨折近端外侧骨皮质。这样形成2枚克氏针交叉固定。克氏针交叉点不在骨折线上以防骨折端旋转。活动肘关节骨折稳定，克氏针尾端折弯、剪断、置于皮外。切口内放置引流条，术后用石膏托辅助固定，前臂于屈肘90°位，尺偏型前臂旋前位固定，桡偏型旋后固定。如肿胀严重，则不必强求90°位，以防止肱动脉受压造成前臂缺血性肌挛缩。复位、固定完成后常规检查桡动脉搏动及正中、尺、桡神经支配的手部运动、感觉。拍片复查复位情况。
1.2.5 功能锻炼早期以握拳、屈伸腕关节及肌肉静止性收缩活动为主。外固定解除后，指导患儿循序渐进进行肘关节屈伸活动功能锻炼，同时配合理疗或中药外敷熏洗。
2治疗结果
本组156例均得到随访，随访时间1～3年，平均1.5年，参考李相民等评判标准[8]，优111例，对位良好，伸屈功能正常，无肘内翻；良45例，对位1/2以上，伸屈范围较正常小于30°内，无肘内翻，本组优良率93.6%。无一例需切开手术矫治。无缺血性挛缩、神经损伤及后期的骨化性肌炎发生。
3 讨论
3.1 发病机理儿童肱骨髁上骨折均由间接暴力引起。系肘关节在伸直或半屈曲位时跌倒手掌着地，患者躯干的重力扑击地面，地面又以等量的反作用力经手掌、前臂传导到肘部，使肱骨髁上形成剪力致骨折，如果同时有侧方来的暴力而使骨折尺偏或桡偏或旋转移位。儿童肱骨远端发育有其固有的特点，肱骨远端扁而宽，且与肱骨干长轴形成30～50°的前倾角，肱骨远端前有冠状窝，后有鹰嘴窝，两窝之间仅有一层菲薄的骨皮质。这些解剖特点决定了儿童肱骨髁上成为肘部最容易骨折的部位。
3.2 复位原则肱骨髁上骨折复位时间宜早不宜迟，复位前应仔细阅读X线片，充分判明骨折移位方向，先矫正旋转、侧方移位，再在牵引下矫正前后移位，手法力度要适当，过小不足以复位，过大则易矫正过度，力争手法复位一次成功。肱骨远端的前方有肱动、静脉、正中神经，其前外侧及后内侧分别有桡神经和尺神经通过，一旦肱骨髁上发生骨折，极易损伤以上重要结构。造成的后果远比骨折本身严重得多，因此，复位前仔细检查患肢桡动脉搏动，甲床板红等血供指标以及正中、尺、桡神经支配的运动和分布的感觉区是否正常尤为重要。这是手术探查、开放复位的重要措施。本组病例无血管、神经损伤。但从另一方面讲，由于骨折端与血管、神经密切的毗邻关系，手法整复过程中可能损伤上述血管、神经。所以复位后，应再检查血管、神经。 手术切开复位创伤较大，手术破坏肘后滑囊和脂肪垫，术后肘关节粘连发生概率高，手法复位可避免手术创伤造成软组织粘连致关节僵直可能，克氏针交叉固定避免骨折旋转或错位、对位不良等弊端。
3.3 固定原则肘内翻是肱骨髁上骨折最易发生的并发症，我们认为造成肘内翻的主要原因是远端尺偏和旋转移位，断端骨骺刺激，生长不平衡所致。因此对肱骨髁上骨折的固定位置，我们根据骨折移位的方向采用不同的固定方法。如复位前骨折远端向尺侧移位，说明外侧骨膜破裂，内侧骨膜完整，应将前臂固定于旋前位，使内侧骨膜拉紧，外侧骨折端相互靠拢，则可减轻肘内翻的发生。如果骨折远端向桡侧移位，说明骨折处内侧骨膜遭到破坏而外侧骨膜完整，应将前臂固定在旋后位，使外侧骨膜拉紧，内侧骨折端靠拢。肘关节深屈时后侧肱三头肌拉紧，对骨折端产生挤压力，直接约束了骨折端向后移位，有利于骨折端的稳定。本组120例均按以上原则固定，石膏托屈肘100°位固定，2周后，取硬纸板固定于屈肘60°～70°位，既保证了骨折的稳定性，又避免长期固定带来关节强直之后患。整复完成后，72h内局部组织处于逐渐加重的反应水肿期。我们采用长臂石膏托的方法固定肱骨髁上骨折，这样肘前后为相对松软，退让性较好，大大降低了压迫肱动脉的可能性。也大大降低了前臂缺血性肌挛缩的发生。同时石膏固定还有：（1）容易管理；（2）易控制旋前、旋后位；（3）能同时制动肘、腕关节。临床应用表明，该手法固定肱骨髁上骨折牢固、简便、可靠。我们采用该方法后，尚无一例发生整复后肱动脉受压。复位后定期复查，以便观察血管、神经受压后可能出现的症状，及时处理。 另外在术后康复锻炼过程中进行肘外翻练习，也可预防肘内翻的发生。
3.4 功能锻炼 术后早期正确的功能锻炼对于预防肘关节粘连有重要作用。笔者的经验是术后在每日查房或换药时帮患儿取下石膏，轻柔地屈曲活动肘关节，范围逐渐加大，晚上睡觉时带上石膏托保护。出院时将此理念及方法教会患儿家长。1月后复查x线片断端有骨痂形成是取掉石膏托，加大肘关节活动范围。本组关节活动均在术后3月恢复正常。
参考文献
[1]
Flynn jc，matthews jg，benoit rl.blind pinning of displaced supracondylar fractures of the humerus in children.sixteen years experience with long-up [j].j bone joint surg（am），1974.56 263-272.
[2] 顧玉东，如何肱骨髁上骨折防治前臂缺血性肌挛缩[J]。中华手外科杂志，2007，23（30）：129-130.
[3] 朱红，唐付林 蒲超，等，肘外内侧入路治疗儿童重度旋转肱骨髁上骨折的初步疗效分析，[J]。中国骨与关节损伤杂志，2011，26[J]：87-88.
[4] 魏海林，张振旺。两种手术方法治疗儿童重度肱骨髁上骨折的疗效比较[J].中国骨损伤杂志，2012，27（3）；261-262
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[8]李相民，洛长河，张兴志，等.手术治疗肱骨髁上骨折25例体会.骨与关节损伤杂志，1991，6（4）：228-230.