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羊水栓塞(AmnioticFluidEmbolism,AFE)是指在分娩过程中羊水进入母体血循环引起的肺栓塞导致出血、休克和发生弥散性血管内凝血等一系列病理改变。是严重的分娩并发症,产妇死亡率高达70%～80%[1]。我科于2008年8月收治一名妊娠合并巨大子宫肌瘤的产妇,在剖宫产胎盘胎膜娩出后出现羊水栓塞。经过及时早期诊断治疗、气管插管、人工呼吸机的运用,使患者转危为安,现将有关抢救及护理报告如下:
1临床资料
患者,女,31岁,因妊娠37+4周GIP0LSCA横位,妊娠合并巨大子宫肌瘤于2008年8月3日9:30在腰-硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术。术中过程顺利,胎儿取出后胎盘胎膜即完整娩出,产妇突然出现咳嗽、抽搐、血压下降至52/35mmHg、心率52次/分,意识不清,考虑羊水栓塞,立即予地塞米松25mg静推、阿托品0.25mg小壶滴入、罂粟碱30mg静推后产妇仍出现抽搐、呼吸减慢、意识不清,血压继续下降0mg,心率0次/分,麻醉师立即给予气管插管接呼吸机,行辅助呼吸,测血压40/20mmHg,给予肾上腺素1mg静推,血压上升至80/60mmHg,于09:55行锁骨下静脉穿刺置管,测中心静脉压35cmH20,考虑肺动脉高压,过敏性休克,结合临床症状,考虑羊水诊断成立,给予万汶500ml静滴,10:35再次给予罂粟碱30mg静推、长拖宁1mg静推,肝素80mg静推,速尿40mg静推,行挠动脉穿刺行有创动脉测压,予碳酸氢钠注射夜250ml静滴,按同步呼吸机设置呼吸频率12次/分,潮气量500ml,吸入氧浓度60%,持续心电监护,监测生命体征,经麻醉科、产科、积极抢救,子宫切口及胎盘剥离面出血量多,阴道流血较多、针眼出血及血尿,考虑羊水栓塞DIC,予冷沉淀5U静滴,补充纤维蛋白原,予次全子宫切除术,留置腹腔引流管并记录引流量。给予浓缩红细胞6U静滴,补充人血白蛋白及血浆纠正低蛋白血症。术毕患者于苏醒室观察,病情平稳后转入产科重症病房观察治疗。予镇静、消炎、补液、解痉,扩容、支持及对症治疗,监测生命体征,动态监测血常规、凝血指标、肝肾功能及血气分析等。患者于2008年8～15日痊愈出院。
2护理
2.1急救时护理
2.1.1抗呼衰治疗时护理
一旦出现羊水栓塞时,立即给予高流量氧气吸入,立即建立两条以上静脉通道,或给予深静置管,及时抽取血液标本,静滴地塞米松、氨茶碱等药物;患者去枕,头稍后仰,配合麻醉医生行气管插管;连接人工呼吸机,频率为12～16次/min,及时吸出呼吸道分泌物,保持呼吸道畅通。严格三查七对,备好抢救药品及器材。遵医嘱准确及时静滴肝素并维持一定血药浓度,AFE发生10min内,DIC高凝阶段应用肝素效果佳,肝素具有强大的抗凝作用,作用于凝血过程的多个环节。于次日8:30病人自主呼吸恢复20次/分,脱离呼吸机,给高流量吸氧(6～8升/分)72h。
2.1.2密切监测生命体征
在抢救患者的同时积极观察生命体征的变化,心电监测每5分钟测血压、心率、测中心静脉压,严观神志、瞳孔、呼吸的变化;意识的观察,AFE致DIC后微循环衰竭,血压下降,病人迅速进入休克状态,观察伤口及阴道出血情况,正确估计出血量,用接血器垫于产妇臀部收集血液,并观察流出血液能否凝固;留置导尿管,保持导尿管的通畅,观察尿的排出量和性质,记每小时尿量、特别护理应详细记录24h的出入量,配合做好实验室检查,做好血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白原定量、鱼精蛋白副凝试验。及时反映异常数据,使抢救正确及时进行。
2.1.3心理护理
此时患者意识不清,心理十分恐惧,我们要用肢体语言安慰患者,给予整理凌乱的头发、擦洗身上的血迹,帮患者整理好衣被,紧握她的手,鼓励她要积极配合治疗,让病人建立起战胜疾病的信心。由于羊水栓塞发病突然的病情变化没有心理准备,家属会产生紧张和恐惧的心理,应给予耐心的安慰,解释发病的可能原因,说明病情的严重性及转归,对患者的病情变化、抢救过程及效果主动做出恰当的解释和预告,以争取家属的理解与支持。
2.2病情稳定后的护理
2.2.1心理护理
此时患者意识清楚,讲话仍较困难,但能通过点头、微笑等动作表达。我们应及时告诉病人她已脱离危险期,抱来宝宝给她看,并告诉宝宝很健康,家人和医务人员都很关心她,帮助患者建立恢复的信心。
2.2.2预防感染
保持环境清洁,室内通风30分钟,每天2次,定期消毒,保持床单位清洁干燥,预防褥疮的发生。严格执行无菌操作,预防交叉感染,遵医嘱给予消炎、抗感染药物。保持口腔清洁,用0.9%生理盐水擦洗口腔每日2次;保持外阴清洁,10%碘伏液会阴及尿道口擦洗每日2次;定时翻身拍背,鼓励病人床上活动并咳嗽,促进黏附在肺泡表面的羊水成分排出,防止再次栓塞和坠积性肺炎的发生。
2.2.3饮食护理
意识不清者给予鼻饲饮食,清醒患者待肛门排气后改流质饮食,恢复正常饮食后给予高蛋白,营养丰富,易消化吸收的食物。
3羊水栓塞的预防
应在宫缩间歇正确实行人工破膜,采用针刺人工破膜术,让羊水缓缓流出。合理使用催产素,严格掌握使用缩宫素催产的指征,用药应从小剂量开始(2mu/min),专人监护,专用记录,根据宫缩、胎儿、宫颈扩张和头盆关系调整用药浓度最大剂量<20mu/min 应用小剂量米;索前列腺醇(25～50μg)促宫颈成熟和计划分娩,必要时每6小时重复1～2次;使用普贝生引产,应严密监测产程,及时取药,以免宫缩过强,产程过快。剖宫产切入宫腔,要吸尽羊水后再撕拉切口;掌握阴道助产指征,在分娩前或产程中给产妇抽血时,遇有易凝、不易抽出时,应想到发生高凝状态,如产妇出现寒战时更要当机立断,给以地塞米松10mg静推。
4讨论
羊水栓塞起病急,来势凶险,产妇死亡率高达80%以上[2],因此我们必须保持清醒的头脑,争分夺秒,多科合作,快速建立静脉通道,正确、及时的执行医嘱,熟练掌握气管插管及人工呼吸机的使用技术,是抢救成功的关键。
羊水栓塞的短暂先兆症状是寒战、恶心、呕吐、气急、烦躁不安等,继而出现呛咳、呼吸困难肺底部湿啰音、心率加快、血压下降[3],但有时症状并不明显,如果在发病初期对先兆症状没发现没及时用药,待出现心肺功能衰竭,抢救很难成功。这就需要我们认真细致观察,及时发现先兆症状并采取有效措施,才能阻止羊水栓塞的发展,争取最佳抢救效果。
羊水栓塞随时可能发生,要求产科医生及护理人员熟练掌握生命体征的快速评估及快速就地徒手复苏法,同时在产房和手术室急救车内备好抢救羊水栓塞的急救药品,作到人人熟知,人人会用。建立ICU的医院羊水栓塞死亡率明显降低,约为30%[4],提倡有条件的医院应建立ICU病房,加强产科危重病人的急救及护理,为降低孕产妇的死亡率打下良好的基础。
参考文献
[1] 乐杰、谢幸、丰有吉。妇产科学。第六版。北京:人民卫生出版社。2005,1:227-228. [2] 乐杰、谢幸,妇产科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社.2008,(1):208.
[3] 乐杰、谢幸、丰有吉.妇产科学.第6版.北京:人民卫生出版社.2005,1:228-229.
[4] 杨 茵.福建省妇产科.护理提高班.福州:福建省护理协会2009,1:46.
1临床资料
患者,女,31岁,因妊娠37+4周GIP0LSCA横位,妊娠合并巨大子宫肌瘤于2008年8月3日9:30在腰-硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术。术中过程顺利,胎儿取出后胎盘胎膜即完整娩出,产妇突然出现咳嗽、抽搐、血压下降至52/35mmHg、心率52次/分,意识不清,考虑羊水栓塞,立即予地塞米松25mg静推、阿托品0.25mg小壶滴入、罂粟碱30mg静推后产妇仍出现抽搐、呼吸减慢、意识不清,血压继续下降0mg,心率0次/分,麻醉师立即给予气管插管接呼吸机,行辅助呼吸,测血压40/20mmHg,给予肾上腺素1mg静推,血压上升至80/60mmHg,于09:55行锁骨下静脉穿刺置管,测中心静脉压35cmH20,考虑肺动脉高压,过敏性休克,结合临床症状,考虑羊水诊断成立,给予万汶500ml静滴,10:35再次给予罂粟碱30mg静推、长拖宁1mg静推,肝素80mg静推,速尿40mg静推,行挠动脉穿刺行有创动脉测压,予碳酸氢钠注射夜250ml静滴,按同步呼吸机设置呼吸频率12次/分,潮气量500ml,吸入氧浓度60%,持续心电监护,监测生命体征,经麻醉科、产科、积极抢救,子宫切口及胎盘剥离面出血量多,阴道流血较多、针眼出血及血尿,考虑羊水栓塞DIC,予冷沉淀5U静滴,补充纤维蛋白原,予次全子宫切除术,留置腹腔引流管并记录引流量。给予浓缩红细胞6U静滴,补充人血白蛋白及血浆纠正低蛋白血症。术毕患者于苏醒室观察,病情平稳后转入产科重症病房观察治疗。予镇静、消炎、补液、解痉,扩容、支持及对症治疗,监测生命体征,动态监测血常规、凝血指标、肝肾功能及血气分析等。患者于2008年8～15日痊愈出院。
2护理
2.1急救时护理
2.1.1抗呼衰治疗时护理
一旦出现羊水栓塞时,立即给予高流量氧气吸入,立即建立两条以上静脉通道,或给予深静置管,及时抽取血液标本,静滴地塞米松、氨茶碱等药物;患者去枕,头稍后仰,配合麻醉医生行气管插管;连接人工呼吸机,频率为12～16次/min,及时吸出呼吸道分泌物,保持呼吸道畅通。严格三查七对,备好抢救药品及器材。遵医嘱准确及时静滴肝素并维持一定血药浓度,AFE发生10min内,DIC高凝阶段应用肝素效果佳,肝素具有强大的抗凝作用,作用于凝血过程的多个环节。于次日8:30病人自主呼吸恢复20次/分,脱离呼吸机,给高流量吸氧(6～8升/分)72h。
2.1.2密切监测生命体征
在抢救患者的同时积极观察生命体征的变化,心电监测每5分钟测血压、心率、测中心静脉压,严观神志、瞳孔、呼吸的变化;意识的观察,AFE致DIC后微循环衰竭,血压下降,病人迅速进入休克状态,观察伤口及阴道出血情况,正确估计出血量,用接血器垫于产妇臀部收集血液,并观察流出血液能否凝固;留置导尿管,保持导尿管的通畅,观察尿的排出量和性质,记每小时尿量、特别护理应详细记录24h的出入量,配合做好实验室检查,做好血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白原定量、鱼精蛋白副凝试验。及时反映异常数据,使抢救正确及时进行。
2.1.3心理护理
此时患者意识不清,心理十分恐惧,我们要用肢体语言安慰患者,给予整理凌乱的头发、擦洗身上的血迹,帮患者整理好衣被,紧握她的手,鼓励她要积极配合治疗,让病人建立起战胜疾病的信心。由于羊水栓塞发病突然的病情变化没有心理准备,家属会产生紧张和恐惧的心理,应给予耐心的安慰,解释发病的可能原因,说明病情的严重性及转归,对患者的病情变化、抢救过程及效果主动做出恰当的解释和预告,以争取家属的理解与支持。
2.2病情稳定后的护理
2.2.1心理护理
此时患者意识清楚,讲话仍较困难,但能通过点头、微笑等动作表达。我们应及时告诉病人她已脱离危险期,抱来宝宝给她看,并告诉宝宝很健康,家人和医务人员都很关心她,帮助患者建立恢复的信心。
2.2.2预防感染
保持环境清洁,室内通风30分钟,每天2次,定期消毒,保持床单位清洁干燥,预防褥疮的发生。严格执行无菌操作,预防交叉感染,遵医嘱给予消炎、抗感染药物。保持口腔清洁,用0.9%生理盐水擦洗口腔每日2次;保持外阴清洁,10%碘伏液会阴及尿道口擦洗每日2次;定时翻身拍背,鼓励病人床上活动并咳嗽,促进黏附在肺泡表面的羊水成分排出,防止再次栓塞和坠积性肺炎的发生。
2.2.3饮食护理
意识不清者给予鼻饲饮食,清醒患者待肛门排气后改流质饮食,恢复正常饮食后给予高蛋白,营养丰富,易消化吸收的食物。
3羊水栓塞的预防
应在宫缩间歇正确实行人工破膜,采用针刺人工破膜术,让羊水缓缓流出。合理使用催产素,严格掌握使用缩宫素催产的指征,用药应从小剂量开始(2mu/min),专人监护,专用记录,根据宫缩、胎儿、宫颈扩张和头盆关系调整用药浓度最大剂量<20mu/min 应用小剂量米;索前列腺醇(25～50μg)促宫颈成熟和计划分娩,必要时每6小时重复1～2次;使用普贝生引产,应严密监测产程,及时取药,以免宫缩过强,产程过快。剖宫产切入宫腔,要吸尽羊水后再撕拉切口;掌握阴道助产指征,在分娩前或产程中给产妇抽血时,遇有易凝、不易抽出时,应想到发生高凝状态,如产妇出现寒战时更要当机立断,给以地塞米松10mg静推。
4讨论
羊水栓塞起病急,来势凶险,产妇死亡率高达80%以上[2],因此我们必须保持清醒的头脑,争分夺秒,多科合作,快速建立静脉通道,正确、及时的执行医嘱,熟练掌握气管插管及人工呼吸机的使用技术,是抢救成功的关键。
羊水栓塞的短暂先兆症状是寒战、恶心、呕吐、气急、烦躁不安等,继而出现呛咳、呼吸困难肺底部湿啰音、心率加快、血压下降[3],但有时症状并不明显,如果在发病初期对先兆症状没发现没及时用药,待出现心肺功能衰竭,抢救很难成功。这就需要我们认真细致观察,及时发现先兆症状并采取有效措施,才能阻止羊水栓塞的发展,争取最佳抢救效果。
羊水栓塞随时可能发生,要求产科医生及护理人员熟练掌握生命体征的快速评估及快速就地徒手复苏法,同时在产房和手术室急救车内备好抢救羊水栓塞的急救药品,作到人人熟知,人人会用。建立ICU的医院羊水栓塞死亡率明显降低,约为30%[4],提倡有条件的医院应建立ICU病房,加强产科危重病人的急救及护理,为降低孕产妇的死亡率打下良好的基础。
参考文献
[1] 乐杰、谢幸、丰有吉。妇产科学。第六版。北京:人民卫生出版社。2005,1:227-228. [2] 乐杰、谢幸,妇产科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社.2008,(1):208.
[3] 乐杰、谢幸、丰有吉.妇产科学.第6版.北京:人民卫生出版社.2005,1:228-229.
[4] 杨 茵.福建省妇产科.护理提高班.福州:福建省护理协会2009,1:46.