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[摘要] ：目的： 探讨快速康复路径表在全膝关节置换术患者快速康复中的应用效果。 方法 选取2016年1月至2017年1月在武汉某三甲医院骨科实施全膝关节置换术的48例患者作为对照组实施常规的护理康复指导。选取2017年2月到2018年2月48例患者作为干预组，医护人员依据快速康复路径表分别从疼痛管理、安全管理、康复训练三大模块进行干预。比较两组患者术后疼痛评分、平均住院日、术后低蛋白血症发生例数、术后深静脉血栓发生例数。 结果 干预组术后疼痛评分、平均住院日、术后低蛋白血症发生数、术后深静脉血栓发生数均低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05） 结论 快速康复路径表可以有效指导临床快速康复工作开展，促进患者快速康复，缩短其平均住院日，降低术后并发症，对临床工作具有一定的指导意义。
[关键词] ：快速康复路径表;全膝关节置换术;快速康复;
加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是采用有循征医学证据证明有效的围手术期处理措施，降低手术创伤应激反应、减少并发症、提高手术安全性和患者满意度，从而达到加速康复的目的[1-2]。ERAS在膝关节置换术（total hip/knee arthroplasty，THA/TKA）中重点在于提高手术操作技术和优化围手术期管理。目前我国膝关节置换术后快速康复研究还处于起步阶段，尝试做快速康复执行和效果研究，但是缺乏临床路径量性指标的可行性，现根据《中国髋膝置换术加速康复--围手术期管理策略专家共识》[3]制定膝关节置换术后快速康复路径表，应用于临床工作中并取得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2016年1月至2017年1月在武汉某三甲医院骨科实施全膝置换术的48患者作为对照组实施常规护理康复指导。选取2017年2月到2018年2月48例患者作为干预组，医护人员依据快速康复路径表进行干预。两组患者在年龄、性别、体重指数、疼痛评分方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，基本信息见表1。
1.2 方法
1.2.1对照组 行常规护理方案：对患者进行全膝置换术前宣教，包括术前心理指导，增强治疗信心; 合理膳食。术前晚行甘油灌肠，禁食水10小时，术后6小时进食清淡流质饮食。麻醉苏醒后行抬臀练习，踝泵运动。术后第二天拔尿管。术后6小时口服镇痛药物，联合静脉镇痛药物实施术后常规镇痛。
1.2.2 干預组 在常规护理基础上采用快速康复路径表， 膝关节置换术患者快速康复路径表含三大模块：疼痛管理模块、安全管理模块、康复训练模块，具体内容如下：
1.2.2.1 疼痛管理模块
专家共识中强调疼痛管理的原则是重视健康宣教、选择合理的疼痛评估方法、预防性镇痛、多模式镇痛和个体化镇痛。我科通过多种方式和时段进行疼痛宣教，消除疑虑，实施规范化镇痛方案。疼痛评估采用长海痛尺，早接班进行疼痛评估，将结果记录于床尾快速康复路径表，询问患者按时服药和联合用药。管床护士跟医查房时反馈患者用药效果，医生及时调整镇痛方案。出院后指导患者足量足疗程用药。
1.2.2.2安全管理模块
安全管理模块包括营养支持、管道管理和并发症护理。
术后常规监测生命体征，术后评估饮食情况，尽早行营养支持，术后指导患者高蛋白高营养饮食，少量多餐，餐前一小时进食两勺蛋白粉。遵医嘱给予益生菌调节胃肠道菌群。行护胃治疗。术后根据患者年龄和补液量计算输液滴速，严格控制输液总量和输液滴速。术后24小时拔尿管，指导多饮水;术后间断冰敷72小时;预防深静脉血栓;术后48小时评估伤口引流量拔除伤口引流管。
2.2.3康复训练模块
康复训练模块包括四个维度：全身运动、预防压疮、远端运动和肌力训练。指导患者每天练习4次，每次20个，缓慢匀速、循序渐进并以患者耐受为宜。
1.3 观察指标
收集两组患者术后第一天疼痛评分（VAS），低蛋白血症发生率，深静脉血栓发生率，平均住院日。
1.4 统计学方法
采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料用均数±标准差表示，两组间的均数比较采用独立样本t检验;计数资料采用例数（%）表示，两组比较采用X2检验。检验水准α=0.05.
2 结果
干预组术后疼痛评分、平均住院日、术后低蛋白血症发生数、术后深静脉血栓发生数均低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。
3讨论
3.1国内疼痛研究现状 我国老年患者全膝关节置换术围手术期疼痛治疗在不断发展进步的同时也面临很多困难和挑战。目前存在的问题主要有以下方面：（1）术后急性疼痛重视不足。疼痛是人工关节手术无法避免的问题，然而老年患者术后急性疼痛的处理不够重视。患者疼痛知识缺乏。（2）缺乏系统的围手术期疼痛治疗方案。尽管国际上越来越重视人工关节手术围手术期疼痛，但我国大多数医院缺乏系统化的围手术期治疗方案。而膝关节临床路径表，将超前镇痛、多模式镇痛的理念量化到是否有按时服药，是否有联合用药，每日对疼痛评分和疼痛措施进行持续量化的评估，对疼痛管理的连续性和可实施性有良好的促进作用。
3.2围手术期营养支持 通过研究显示，骨科医师对于营养支持的重视程度仅仅停留在入院后的常规补液，但是否该给，给予是否合理以及是否达到机体能量需求不够重视，也没有评估标准，缺乏个体化的治疗方案。因此， 围手术期采取相应应对措施对提高手术安全性及降低术后低蛋白血症发生率有着重要作用， 如术前适当给予营养支持以增强抗应激能力、伤后尽快就诊、术中降低手术时间以减少出血量等。
参考文献：
[1]Husted H， Jensen CM， Solgaard S， et al. Reduced length of stay following hip and knee arthroplasty in Denmark 2000-2009： from research to implementation. Arch Orthop Trauma Surg， 2012， 132（1）： 101-104.
[2] Kehlet H，Wilmore DW. Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery[J]. Ann Surg，2008，248（2）：189- 198.
[3] 周宗科，翁习生，曲铁兵，张先龙，严世贵，曹力，朱振安，廖威明，钱齐荣，杨柳，朱庆生，吴海山，史占军，黄伟，赵建宁，钱文伟，廖刃，刘斌，孙学礼，王坤正，邱贵兴，裴福兴.中国髋?膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识[J].中华骨与关节外科杂志，2016，9（01）：1-9.
[4] 中华医学会风湿病分会 . 骨关节炎诊断与治疗指南[J]. 中华风湿病学杂志，2010，14（ 6） ： 416 - 418.
[5] 谢利民 . 骨关节炎诊断与治疗[M]. 北京： 人民卫生出版社，2008： 262.
[6] Robertson N，Gallacher PJ，Peel N. Implementation of an enha- nced recovery programme following pancreaticoduodenectomy[J]. HPB（Oxford），2012，14（10）：700-708
[关键词] ：快速康复路径表;全膝关节置换术;快速康复;
加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是采用有循征医学证据证明有效的围手术期处理措施，降低手术创伤应激反应、减少并发症、提高手术安全性和患者满意度，从而达到加速康复的目的[1-2]。ERAS在膝关节置换术（total hip/knee arthroplasty，THA/TKA）中重点在于提高手术操作技术和优化围手术期管理。目前我国膝关节置换术后快速康复研究还处于起步阶段，尝试做快速康复执行和效果研究，但是缺乏临床路径量性指标的可行性，现根据《中国髋膝置换术加速康复--围手术期管理策略专家共识》[3]制定膝关节置换术后快速康复路径表，应用于临床工作中并取得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2016年1月至2017年1月在武汉某三甲医院骨科实施全膝置换术的48患者作为对照组实施常规护理康复指导。选取2017年2月到2018年2月48例患者作为干预组，医护人员依据快速康复路径表进行干预。两组患者在年龄、性别、体重指数、疼痛评分方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，基本信息见表1。
1.2 方法
1.2.1对照组 行常规护理方案：对患者进行全膝置换术前宣教，包括术前心理指导，增强治疗信心; 合理膳食。术前晚行甘油灌肠，禁食水10小时，术后6小时进食清淡流质饮食。麻醉苏醒后行抬臀练习，踝泵运动。术后第二天拔尿管。术后6小时口服镇痛药物，联合静脉镇痛药物实施术后常规镇痛。
1.2.2 干預组 在常规护理基础上采用快速康复路径表， 膝关节置换术患者快速康复路径表含三大模块：疼痛管理模块、安全管理模块、康复训练模块，具体内容如下：
1.2.2.1 疼痛管理模块
专家共识中强调疼痛管理的原则是重视健康宣教、选择合理的疼痛评估方法、预防性镇痛、多模式镇痛和个体化镇痛。我科通过多种方式和时段进行疼痛宣教，消除疑虑，实施规范化镇痛方案。疼痛评估采用长海痛尺，早接班进行疼痛评估，将结果记录于床尾快速康复路径表，询问患者按时服药和联合用药。管床护士跟医查房时反馈患者用药效果，医生及时调整镇痛方案。出院后指导患者足量足疗程用药。
1.2.2.2安全管理模块
安全管理模块包括营养支持、管道管理和并发症护理。
术后常规监测生命体征，术后评估饮食情况，尽早行营养支持，术后指导患者高蛋白高营养饮食，少量多餐，餐前一小时进食两勺蛋白粉。遵医嘱给予益生菌调节胃肠道菌群。行护胃治疗。术后根据患者年龄和补液量计算输液滴速，严格控制输液总量和输液滴速。术后24小时拔尿管，指导多饮水;术后间断冰敷72小时;预防深静脉血栓;术后48小时评估伤口引流量拔除伤口引流管。
2.2.3康复训练模块
康复训练模块包括四个维度：全身运动、预防压疮、远端运动和肌力训练。指导患者每天练习4次，每次20个，缓慢匀速、循序渐进并以患者耐受为宜。
1.3 观察指标
收集两组患者术后第一天疼痛评分（VAS），低蛋白血症发生率，深静脉血栓发生率，平均住院日。
1.4 统计学方法
采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料用均数±标准差表示，两组间的均数比较采用独立样本t检验;计数资料采用例数（%）表示，两组比较采用X2检验。检验水准α=0.05.
2 结果
干预组术后疼痛评分、平均住院日、术后低蛋白血症发生数、术后深静脉血栓发生数均低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。
3讨论
3.1国内疼痛研究现状 我国老年患者全膝关节置换术围手术期疼痛治疗在不断发展进步的同时也面临很多困难和挑战。目前存在的问题主要有以下方面：（1）术后急性疼痛重视不足。疼痛是人工关节手术无法避免的问题，然而老年患者术后急性疼痛的处理不够重视。患者疼痛知识缺乏。（2）缺乏系统的围手术期疼痛治疗方案。尽管国际上越来越重视人工关节手术围手术期疼痛，但我国大多数医院缺乏系统化的围手术期治疗方案。而膝关节临床路径表，将超前镇痛、多模式镇痛的理念量化到是否有按时服药，是否有联合用药，每日对疼痛评分和疼痛措施进行持续量化的评估，对疼痛管理的连续性和可实施性有良好的促进作用。
3.2围手术期营养支持 通过研究显示，骨科医师对于营养支持的重视程度仅仅停留在入院后的常规补液，但是否该给，给予是否合理以及是否达到机体能量需求不够重视，也没有评估标准，缺乏个体化的治疗方案。因此， 围手术期采取相应应对措施对提高手术安全性及降低术后低蛋白血症发生率有着重要作用， 如术前适当给予营养支持以增强抗应激能力、伤后尽快就诊、术中降低手术时间以减少出血量等。
参考文献：
[1]Husted H， Jensen CM， Solgaard S， et al. Reduced length of stay following hip and knee arthroplasty in Denmark 2000-2009： from research to implementation. Arch Orthop Trauma Surg， 2012， 132（1）： 101-104.
[2] Kehlet H，Wilmore DW. Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery[J]. Ann Surg，2008，248（2）：189- 198.
[3] 周宗科，翁习生，曲铁兵，张先龙，严世贵，曹力，朱振安，廖威明，钱齐荣，杨柳，朱庆生，吴海山，史占军，黄伟，赵建宁，钱文伟，廖刃，刘斌，孙学礼，王坤正，邱贵兴，裴福兴.中国髋?膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识[J].中华骨与关节外科杂志，2016，9（01）：1-9.
[4] 中华医学会风湿病分会 . 骨关节炎诊断与治疗指南[J]. 中华风湿病学杂志，2010，14（ 6） ： 416 - 418.
[5] 谢利民 . 骨关节炎诊断与治疗[M]. 北京： 人民卫生出版社，2008： 262.
[6] Robertson N，Gallacher PJ，Peel N. Implementation of an enha- nced recovery programme following pancreaticoduodenectomy[J]. HPB（Oxford），2012，14（10）：700-708