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摘 要 目的：探讨重建钢板治疗不稳定型骨盆骨折并移位髋臼骨折的临床疗效。方法：切开复位重建钢板内固定32例。结果：随访32例，均无髋关节疼痛。
关键词 重建钢板 不稳定骨盆骨折 髋臼骨折 手术治疗
资料与方法
一般资料：本组不稳定型骨盆骨折并移位髋臼骨折32例中，男28例，女4例；年龄14～58岁，平均31.6岁。致伤因素：车祸挤压伤22例，砸伤7例，高处坠落伤3例。合并脊柱骨折4例，四肢骨折4例，泌尿系损伤3例，胸腹外伤各2例，骶神经坐骨神经损伤2例。髋臼骨折合并髋关节后脱位5例，中心性脱位2例。骨折类型按Tile[1]及Letournel[2]分类法（B为银叉型，C为尺偏型）分为：B1伴前柱骨折2例，B2并后壁骨折8例，B2并前柱前壁骨折8例，B2并前柱骨折1例，B2并后柱后壁骨折5例，C1并双柱骨折1例，C1伴横行加后壁骨折2例，C1并后柱后壁骨折2例，C1并前柱骨折1例，C2并前柱前壁骨折1例。受伤至手术时间除1例为20天外，其余为4～12天。
方法：术前准备：早期处理危及生命的合并伤，脊柱四肢骨折给予骨科常规处理。术前常规行骨盆前后位、伤髋闭孔斜位、髂骨斜位X线片及患髋检查。5例髋关节后脱位者入院后在麻醉状态下行闭合手法复位。术前髋关节脱位或骨盆旋轉及垂直不稳者行患侧下肢股骨髁上牵引，2例合并股骨头中心脱位者加患髋大转子部侧方牵引。术前30分钟预防性使用抗生素，常规留置导尿管。
手术方法：在全麻或连续硬膜外麻醉下进行手术，患者仰卧，需显露后侧时，则取健侧卧位，可前后翻转。本组2例采用扩展的髂骨股骨，即延长S-P入路，经髂腹股沟延伸入路18例；经股沟联合入路12例。耻骨联合分离或耻骨支骨折并前柱前壁骨折者选用髂腹股沟向中线延伸入路，对耻骨联合分离，用复位钳或加压巾钳持住股直肌止点前方的耻骨柱，使联合面复位，用4孔或6孔钢板固定；骶髂关节骨折脱位并耻骨支骨折伴髂翼外旋或内旋者，术中将斯氏针击入髂骨利用杠杆力量撬拔，先矫正骨盆旋转畸形可起到整体调整骨盆环作用，同时有利于前环骨折及髋臼骨折的复位。骶髂关节骨折脱位时，还可在髂骨、骶骨骨折脱位边缘正常骨质上各拧入1枚螺钉，用钢丝捆绑提拉或专用复位钳挤压提拉临时固定。耻骨支、髂骨翼骨折，耻骨联合分离并后柱后壁或横行骨折，或双柱骨折可应用前后入路复位，先经Kocker-langenbeck入路复位髋臼后部骨折，再经髂腹股沟延伸入路显露前部骨折，切口向后延伸可达骶髂关节前方，向前方可达耻骨联合。骨折复位后用骨盆重建钢板和螺钉固定，一般先用模板塑形，并选用合适长度的钢板，钢板不必太长，以超过骨折线允许2枚钉即可，骶髂关节部位亦用钢板固定，多数情况骶骨上只能固定1枚螺钉。③术后处理：常规应用抗生素7～10天，髋关节脱位者术后骨牵引或皮牵引2～4周。不牵引者术后患肢置于屈髋屈膝位，从屈髋30°起逐渐过度，2～3周达到90°，1个月后扶双拐下地，患侧肢体不负重，8周后部分负重，10～12周逐渐过渡到安全负重期。
结 果
本组术后未发生感染，除1例伤口有少量渗液换药2周愈合外，切口均甲级愈合；1例发生股外侧皮神经损伤。本组随访0.5～4年，平均16个月，骨折均愈合，骨盆环无畸形，无内固定物松动或断裂。髋臼骨折复位效果采用MattaX线评估标准评估：优22例，良7例，一般3例，优良率达90.6%。
临床效果的评估采用改良的Merle'd Aubigne和Postel评分系统，根据疼痛程度、行走、关节活动范围（患髋与健髋的百分比）评分，18分为优秀，15～17分为良，13～14分为一般，<13分为差。随访结果，优10例，良16例，一般4例，差2例，优良率达81.2%。1例采用延长S-P切口患者发生异位骨化。
讨 论
不稳定性骨盆骨折并髋臼骨折属严重复杂的骨折类型，手术目的是有效复位固定骨折，矫正畸形，重建骨盆环的稳定性，重建髋臼，恢复关节的完整性和稳定性，最大限度地避免骨折并发症的发生。术前完善的影像学检查是手术的重要前提。
本组32例通过骨盆前后位、伤髋闭孔斜位、髂骨斜位X线片了解损伤情况，通过双髋CT检查则更能明确髋臼骨折的形态，即骨折类型、位置、关节间隙内有无骨碎片的情况，股骨头脱位的方向和程度，同时可了解髋臼和股骨头软骨面的塌陷缺损位置及程度，对判断术后发生创伤性关节炎情况，提供有力依据。三维CT重建图像能再现复杂骨盆、髋臼骨折的病理解剖全貌，为手术入路选择提供依据。
髋臼是构成髋关节的重要结构，像大多数关节骨折一样，手术主要恢复关节面平整和正常头臼关系，进行有效固定，使关节早期固定和塑形，促进关节内软骨愈合，减少并发症发生。对骨盆骨折前后环同时不稳者，一般先稳定后环再固定前环，重建骨盆环稳定性，同时有利于髋臼骨折复位。对于复杂的骨盆骨折并髋臼骨折，每一步都尽可能做到解剖复位，确保整体骨折的解剖复位。有人认为，垂直不稳定骨盆骨折前后环联合手术内固定的优越性最大，对不稳定骨盆骨折，可任选一种后环内固定器械并联用前环固定。
骨盆髋臼骨折常有其他合并伤，病情危重不能及时手术，但移位髋臼复位质量与伤后手术时间有关。骨折断端吸收、瘢痕组织形成、软组织挛缩和畸形愈合是伤后手术过迟影响复位质量的根本原因，因此手术宜在伤后3～7天完成，最迟不超过3周。本组移位髋臼骨折中有7例合并股骨头脱位或半脱位。髋关节脱位早期治疗关键是及时复位股骨头，本组5例均在入院后急症行手法复位，术后未发生股骨头缺血性坏死，功能恢复优良。综上所述，不稳定骨盆骨折并髋臼骨折应尽早手术治疗。
参考文献
1 Tile M.Pelvicring fractures:Shouldtheybefixed.BontJoint Surg,1998,70:1.
2 Letoumel E.Acetabulum Fractures:Classification and management.clin Orthop,1980,151:81-106.
关键词 重建钢板 不稳定骨盆骨折 髋臼骨折 手术治疗
资料与方法
一般资料：本组不稳定型骨盆骨折并移位髋臼骨折32例中，男28例，女4例；年龄14～58岁，平均31.6岁。致伤因素：车祸挤压伤22例，砸伤7例，高处坠落伤3例。合并脊柱骨折4例，四肢骨折4例，泌尿系损伤3例，胸腹外伤各2例，骶神经坐骨神经损伤2例。髋臼骨折合并髋关节后脱位5例，中心性脱位2例。骨折类型按Tile[1]及Letournel[2]分类法（B为银叉型，C为尺偏型）分为：B1伴前柱骨折2例，B2并后壁骨折8例，B2并前柱前壁骨折8例，B2并前柱骨折1例，B2并后柱后壁骨折5例，C1并双柱骨折1例，C1伴横行加后壁骨折2例，C1并后柱后壁骨折2例，C1并前柱骨折1例，C2并前柱前壁骨折1例。受伤至手术时间除1例为20天外，其余为4～12天。
方法：术前准备：早期处理危及生命的合并伤，脊柱四肢骨折给予骨科常规处理。术前常规行骨盆前后位、伤髋闭孔斜位、髂骨斜位X线片及患髋检查。5例髋关节后脱位者入院后在麻醉状态下行闭合手法复位。术前髋关节脱位或骨盆旋轉及垂直不稳者行患侧下肢股骨髁上牵引，2例合并股骨头中心脱位者加患髋大转子部侧方牵引。术前30分钟预防性使用抗生素，常规留置导尿管。
手术方法：在全麻或连续硬膜外麻醉下进行手术，患者仰卧，需显露后侧时，则取健侧卧位，可前后翻转。本组2例采用扩展的髂骨股骨，即延长S-P入路，经髂腹股沟延伸入路18例；经股沟联合入路12例。耻骨联合分离或耻骨支骨折并前柱前壁骨折者选用髂腹股沟向中线延伸入路，对耻骨联合分离，用复位钳或加压巾钳持住股直肌止点前方的耻骨柱，使联合面复位，用4孔或6孔钢板固定；骶髂关节骨折脱位并耻骨支骨折伴髂翼外旋或内旋者，术中将斯氏针击入髂骨利用杠杆力量撬拔，先矫正骨盆旋转畸形可起到整体调整骨盆环作用，同时有利于前环骨折及髋臼骨折的复位。骶髂关节骨折脱位时，还可在髂骨、骶骨骨折脱位边缘正常骨质上各拧入1枚螺钉，用钢丝捆绑提拉或专用复位钳挤压提拉临时固定。耻骨支、髂骨翼骨折，耻骨联合分离并后柱后壁或横行骨折，或双柱骨折可应用前后入路复位，先经Kocker-langenbeck入路复位髋臼后部骨折，再经髂腹股沟延伸入路显露前部骨折，切口向后延伸可达骶髂关节前方，向前方可达耻骨联合。骨折复位后用骨盆重建钢板和螺钉固定，一般先用模板塑形，并选用合适长度的钢板，钢板不必太长，以超过骨折线允许2枚钉即可，骶髂关节部位亦用钢板固定，多数情况骶骨上只能固定1枚螺钉。③术后处理：常规应用抗生素7～10天，髋关节脱位者术后骨牵引或皮牵引2～4周。不牵引者术后患肢置于屈髋屈膝位，从屈髋30°起逐渐过度，2～3周达到90°，1个月后扶双拐下地，患侧肢体不负重，8周后部分负重，10～12周逐渐过渡到安全负重期。
结 果
本组术后未发生感染，除1例伤口有少量渗液换药2周愈合外，切口均甲级愈合；1例发生股外侧皮神经损伤。本组随访0.5～4年，平均16个月，骨折均愈合，骨盆环无畸形，无内固定物松动或断裂。髋臼骨折复位效果采用MattaX线评估标准评估：优22例，良7例，一般3例，优良率达90.6%。
临床效果的评估采用改良的Merle'd Aubigne和Postel评分系统，根据疼痛程度、行走、关节活动范围（患髋与健髋的百分比）评分，18分为优秀，15～17分为良，13～14分为一般，<13分为差。随访结果，优10例，良16例，一般4例，差2例，优良率达81.2%。1例采用延长S-P切口患者发生异位骨化。
讨 论
不稳定性骨盆骨折并髋臼骨折属严重复杂的骨折类型，手术目的是有效复位固定骨折，矫正畸形，重建骨盆环的稳定性，重建髋臼，恢复关节的完整性和稳定性，最大限度地避免骨折并发症的发生。术前完善的影像学检查是手术的重要前提。
本组32例通过骨盆前后位、伤髋闭孔斜位、髂骨斜位X线片了解损伤情况，通过双髋CT检查则更能明确髋臼骨折的形态，即骨折类型、位置、关节间隙内有无骨碎片的情况，股骨头脱位的方向和程度，同时可了解髋臼和股骨头软骨面的塌陷缺损位置及程度，对判断术后发生创伤性关节炎情况，提供有力依据。三维CT重建图像能再现复杂骨盆、髋臼骨折的病理解剖全貌，为手术入路选择提供依据。
髋臼是构成髋关节的重要结构，像大多数关节骨折一样，手术主要恢复关节面平整和正常头臼关系，进行有效固定，使关节早期固定和塑形，促进关节内软骨愈合，减少并发症发生。对骨盆骨折前后环同时不稳者，一般先稳定后环再固定前环，重建骨盆环稳定性，同时有利于髋臼骨折复位。对于复杂的骨盆骨折并髋臼骨折，每一步都尽可能做到解剖复位，确保整体骨折的解剖复位。有人认为，垂直不稳定骨盆骨折前后环联合手术内固定的优越性最大，对不稳定骨盆骨折，可任选一种后环内固定器械并联用前环固定。
骨盆髋臼骨折常有其他合并伤，病情危重不能及时手术，但移位髋臼复位质量与伤后手术时间有关。骨折断端吸收、瘢痕组织形成、软组织挛缩和畸形愈合是伤后手术过迟影响复位质量的根本原因，因此手术宜在伤后3～7天完成，最迟不超过3周。本组移位髋臼骨折中有7例合并股骨头脱位或半脱位。髋关节脱位早期治疗关键是及时复位股骨头，本组5例均在入院后急症行手法复位，术后未发生股骨头缺血性坏死，功能恢复优良。综上所述，不稳定骨盆骨折并髋臼骨折应尽早手术治疗。
参考文献
1 Tile M.Pelvicring fractures:Shouldtheybefixed.BontJoint Surg,1998,70:1.
2 Letoumel E.Acetabulum Fractures:Classification and management.clin Orthop,1980,151:81-106.