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摘要：目的：探讨腋窝淋巴结阴性早期乳腺癌在乳腔镜下行前哨淋巴结活检（ESLNB）保腋窝功能的临床应用价值。
方法：通过蓝染法，对2012年8月至2013年9月住院的32例腋窝淋巴结阴性早期期乳腺癌行溶脂吸脂后乳腔镜下前哨淋巴结活检，术中送检前哨淋巴结，冰冻切片病捡提示无癌转移，保留腋窝功能；提示有转移，继续行乳腔镜腋窝淋巴结清扫（EALND），总结分析临床疗效。
结果：32例乳腺癌患者均成功实施乳腔镜前哨淋巴结活检，平均每例患者前哨淋巴结（SLN）检出数目1～5枚。前哨淋巴结无转移患者28例，成功保留腋窝功能；4例前哨淋巴结有癌转移，每例检出腋窝淋巴结数目12～30枚。手术时间45～143min，平均67min；术中出血量5～50ml，平均为14ml；术后住院3～8d，平均5.6d。术后无皮瓣坏死、无腋窝功能障碍、无皮肤感觉异常等并发症，术后短期随访此组病例无trocar切口、术野局部复发，无远处转移。
结论：应用乳腔镜亚甲蓝示踪前哨淋巴结活检准确可行，能够对腋窝淋巴结阴性的早期乳腺癌进行可靠的腋窝淋巴结分期，具有良好的美容效果，较低的并发症，基本保留了腋窝的功能。
关键词：乳腺肿瘤内窥镜检查亚甲蓝前哨淋巴结活组织检查
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2013）09-0014-02
从乳腺癌Halsted“经典”根治手术至今，乳腺癌术式发生了根本的转变，主要源于对于乳腺疾病认识的改变，微创、兼顾功能的治疗模式，逐步深入人心。Fisher提出了乳腺癌是一种全身性的疾病，外科治疗已由原来的主要治疗进入到现在的综合治疗的一部分。1994年Giuliano等提出乳腺癌前哨淋巴结的假说，应用蓝染法行乳腺癌前哨淋巴结活检，此后世界范围内广泛的进行了探索，目前SLNB成为早期乳腺癌临床腋淋巴结阴性患者标准处置模式，保留腋窝功能。自1993年Suzanne报道了脂肪抽吸后乳腔镜清扫腋窝淋巴结手术以后，国内外均开展了相应的探索，乳腔镜下前哨淋巴结活检成为新的热点。应用乳腔镜成为乳腺外科治疗的又一选择，乳腔镜下蓝染法前哨淋巴结活检（Endoscopy sentinel lymph node biopsy，ESLNB），镜下放大效应使术野清晰，脂肪干扰少，但假阴性率和检出率变异范围较大，专家争议较大，没有相应的标准。基于以上背景，我们设计了此临床试验。自2012年8月～2013年9月对32例腋窝淋巴结临床阴性早期乳腺癌患者进行了溶脂吸脂后乳腔镜下蓝染法前哨淋巴结活检（ESLNB），对SLN阴性的患者保留腋窝功能，对其临床应用价值进行探讨。
1资料与方法
1.1一般资料。本组为2012年8月～2013年9月住院的符合实验标准住院患者32例，全部为女性患者。患者年龄为30～59岁，中位年龄为46岁。其中绝经后7例，绝经前25例。纳入标准：①浸润性乳腺癌。②分期为cT1～2N0M0。③患者知情同意，依从性好。④符合伦理要求。⑤无禁忌症。排除标准：既往亚甲蓝过敏者；有腋窝手术、放疗史。常规器械及材料：30度10mm腔镜，超声刀，抓钳，亚甲蓝等
1.2方法。
1.2.1手术操作。全身静脉麻醉满意后，患者手术床向健侧倾斜35°，将前臂横形固定于头架上，肘部屈曲80°，肩部拉开。将美蓝2ml多点注射于肿瘤周围皮下组织、乳腺组织。5min后在术野腋窝分层注入溶脂剂（生理盐水220ml+2%利多卡因60ml+肾上腺素0.5mg+蒸馏水220ml），均匀按摩术野腋窝10min。接着在剑突水平线与腋中线交点处切开1.0cm切口，低压吸引器吸出液化的脂肪后，放入10mmTrocar，开始输入CO2气体，建立空间，把气压维持在6mmHg。自此Trocar置入10mm乳腔镜。背阔肌前缘与腋后线交点切开10mm切口，放入10mmTrocar，于胸大肌外侧缘与腋前線交点切开5mm切口，置入5mmTrocar，超声刀扩大操作空间。腔镜的放大作用，清晰显露胸大肌中上断外侧有蓝染前哨淋巴结（SLN），清扫前哨淋巴结，送术中冰冻切片病理检查，如前哨淋巴结病检（SLN）阴性，停止手术，保留腋窝功能。如果前哨淋巴结病检（SLN）阳性，继续在腔镜下行清扫第Ⅰ及Ⅱ水平腋窝淋巴结，注意保护腋静脉、胸长、胸背神经、肋间臂神经等。乳腔镜前哨淋巴结活检（ESLNB）或腋窝淋巴结清扫（EALND）结束后，继续行乳腺手术，不需保乳的常规行患侧全乳切除；符合保乳条件患者行肿瘤局部广泛切除保乳术，并且切缘做术中冰冻病理检查，按照保乳手术要求操作，连续切缘阳性的情况行全乳腺切除。
1.2.2综合治疗。据患者TNM分期及ER、PR、Her-2状态等，依照2012年乳腺癌NCCN中国版临床实践指南，选择化疗和或放疗，以及ER和或PR阳性者内分泌治疗，Her-2有7例为阳性但均因经济问题，未行靶向治疗。术后每3个月复查1次，包括：查体，CA15-3，CEA，腹腔、盆腔、健侧乳腺和或保乳的患侧乳腺超声，胸部X线常规检查；乳腺钼靶X线摄片保乳患者半年1次，全乳切除患者每年检查健侧乳腺1次。
2结果
2.1保留腋窝功能患者情况。此组病例全部成功实施溶脂吸脂后乳腔镜下蓝染法前哨淋巴结活检术，28例患者前哨淋巴结无转移，保留腋窝功能。手术时间45～63min，平均49min；术中出血量5～20ml，平均为10ml；术后住院3～6d，平均4.5d。术后短期随访，患者腋窝功能活动及感觉无异常，无皮瓣坏死等，无trocar切口种植、术野局部复发，无远处转移。
2.2腋窝淋巴结清扫的患者情况。此组病例4例患者前哨淋巴结有转移，进行了乳腔镜腋窝淋巴结清扫，保留了肋间臂神经、胸背神经、胸长神经等。手术时间70～143min，平均82min；术中出血量15～50ml，平均为36ml；术后住院5～8d，平均6.9d。术后短期随访，患者腋窝功能活动及感觉无明异常，无皮瓣坏死、皮下积液、无患侧肢体淋巴水肿等，无trocar切口种植、术野局部复发，无远处转移。 2.3乳腺术式。符合保乳条件3例患者均成功保乳，术后短期随访，无乳腺皮瓣坏死、皮下积液等，无术野局部复发。乳腺全切患者29例术后短期随访，无胸壁皮瓣坏死、皮下积液等，无术野局部复发。
2.4病理检查结果及TNM分期。病理提示30例患者为浸润性乳腺癌，粘液癌2例。免疫组化结果见表1。Ki67阳性判别标准以染色细胞计数大于等于20%为临界值[1]。TNM分期情况：IA期6例，IIA期24例，IIB期2例。
2.5其它情况。患者全部为女性，左侧乳腺癌17例，右侧乳腺癌15例。术前空芯针穿刺活检29例，门诊切除活检3例。
3讨论
3.1乳腺癌ESLNB保留腋窝功能的临床应用价值。乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，全球每年约有120万人患乳腺癌，约有50万人死于乳腺癌，我国的乳腺癌近年有明显上升趋势。乳腺癌女性死亡率仅次于肺癌，位居第二位，严重威胁着妇女的身心健康[2]。从乳腺癌Halsted“经典”根治手术至今，已经有一个世纪多的历史，经历了5个过程：1894年Halsted根治术；1949年Margottini扩大根治术；20世纪60年代Patey及Auchincloss改良根治术；20世纪80年代开展的保乳手术；1993年Krag应用同位素法进行乳腺癌前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy，SLNB），1994年Giuliano等提出乳腺癌前哨淋巴结的假说，应用蓝染法行乳腺癌前哨淋巴结活检，此后世界范围内广泛的进行了探索，目前SLNB成为早期乳腺癌临床腋淋巴结阴性患者常规处置模式，保留腋窝功能。Fisher提出了乳腺癌是一种全身性的疾病。因此外科治疗已由原来的主要治疗进入到现在的综合治疗的一部分，关于乳腺癌的最佳手术一直是争论和研究的热点，但总的趋势是更加微创化、更大保功能化。自1993年Suzanne报道了脂肪抽吸后乳腔镜清扫腋窝淋巴结手术以后，国内外均开展了相应的探索，乳腔镜下前哨淋巴结活检及腋窝淋巴结清扫成为新的热点。常规前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）活检技术受暴露困难、腋窝脂肪等因素干扰，一定程度影响了检出率。乳腔镜手术成为乳腺外科治疗的又一选择，经溶脂吸脂后乳腔镜行SLNB，腔镜的放大使术野良好，干扰少，但假阴性率和检出率变异范围较大，临床试验多是单中心，专家争议较大，没有统一的标准。张毅[3]等对比了腔镜下SLNB与开放SLNB，中前哨淋巴结检出率、阳性率及淋巴结检出数量开放组与腔镜组的差异均无统计学意义，因此认为ESLNB安全、可行，在美容效果方面优于传统开放手术，尤其保乳患者。王永胜[5]认为腋窝淋巴结阴性的乳腺癌，前哨淋巴结无转移保留腋窝功能的疗效与行腋窝淋巴结清扫者相似，SLNB可准确预测腋窝淋巴结转移状况，为腋窝淋巴结分期。我们曾经前期临床试验初步肯定了乳腔镜乳腺癌前哨淋巴结及腋窝淋巴结清扫术安全可行[4]，本组32例患者均成功检出SLN，28例保留腋窝功能，术后随访腋窝功能基本正常，给于患者最合理的治疗，我们认为应用乳腔镜亚甲蓝失踪前哨淋巴结活检准确可行，能够对腋窝淋巴结阴性的早期乳腺癌进行可靠的腋窝淋巴结分期，具有良好的美容效果，较低的并发症，能够保留了腋窝的功能。由于此组病例研究属于单中心的试验，未设对照组，还需要增加样本量，进一步随机对照研究，才能得出相对更加可信结论。
3.2ESLNB和EALND存在的問题。目前ESLNB还存在着Trocar切口种植的问题，国内外很多专家对此心存疑虑，其实乳腺癌手术无论是开放还是腔镜下手术，无瘤操作才是决定trocar及切口种植的主要因素。虽然乳腺腔镜手术只是技术的改进和创新，未改变乳腺外科的本质，但它象征着乳腺外科向微创、兼顾功能方向的发展，乳腔镜进一步引导乳腺外科医生向精准和功能外科方向发展[6]。由于随访时间较短，此术式对于长期生存的影响还不能给出有力的证据，还需要继续探索和总结。
参考文献
[1]Maggard MA，O’Connell JB，Lane KE，et al.Do young breast cancer patients have worse outcomes[J] Surg Res，2003，113：109-113
[2]Dumitrescu RG，Cotarla I.Understanding breast cancer risk-where do we stand in [J].2005 Journal of Cellular and Molecular Medicine 2005；9（1）：208-211
[3]张毅，杨新华，范淋军，等，腔镜下乳腺癌前哨淋巴结活检临床应用及效果分析[J].中国普外基础与临床杂志，2012，19（9）：930-933
[4]赵立志，孙民昌，燕归如，等，乳腔镜前哨淋巴结及腋窝淋巴结清扫的临床研究[J].现代肿瘤医学，2010，19（10）：2021-2024
[5]王永胜，乳腺癌前哨淋巴结活检：共识与展望[J].中国普外基础与临床杂志，2009，16（7）：505—507
[6]姜军，乳腺癌腔镜手术的发展[J].中国普外基础与临床杂志，2012，19（9）：917-919
方法：通过蓝染法，对2012年8月至2013年9月住院的32例腋窝淋巴结阴性早期期乳腺癌行溶脂吸脂后乳腔镜下前哨淋巴结活检，术中送检前哨淋巴结，冰冻切片病捡提示无癌转移，保留腋窝功能；提示有转移，继续行乳腔镜腋窝淋巴结清扫（EALND），总结分析临床疗效。
结果：32例乳腺癌患者均成功实施乳腔镜前哨淋巴结活检，平均每例患者前哨淋巴结（SLN）检出数目1～5枚。前哨淋巴结无转移患者28例，成功保留腋窝功能；4例前哨淋巴结有癌转移，每例检出腋窝淋巴结数目12～30枚。手术时间45～143min，平均67min；术中出血量5～50ml，平均为14ml；术后住院3～8d，平均5.6d。术后无皮瓣坏死、无腋窝功能障碍、无皮肤感觉异常等并发症，术后短期随访此组病例无trocar切口、术野局部复发，无远处转移。
结论：应用乳腔镜亚甲蓝示踪前哨淋巴结活检准确可行，能够对腋窝淋巴结阴性的早期乳腺癌进行可靠的腋窝淋巴结分期，具有良好的美容效果，较低的并发症，基本保留了腋窝的功能。
关键词：乳腺肿瘤内窥镜检查亚甲蓝前哨淋巴结活组织检查
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2013）09-0014-02
从乳腺癌Halsted“经典”根治手术至今，乳腺癌术式发生了根本的转变，主要源于对于乳腺疾病认识的改变，微创、兼顾功能的治疗模式，逐步深入人心。Fisher提出了乳腺癌是一种全身性的疾病，外科治疗已由原来的主要治疗进入到现在的综合治疗的一部分。1994年Giuliano等提出乳腺癌前哨淋巴结的假说，应用蓝染法行乳腺癌前哨淋巴结活检，此后世界范围内广泛的进行了探索，目前SLNB成为早期乳腺癌临床腋淋巴结阴性患者标准处置模式，保留腋窝功能。自1993年Suzanne报道了脂肪抽吸后乳腔镜清扫腋窝淋巴结手术以后，国内外均开展了相应的探索，乳腔镜下前哨淋巴结活检成为新的热点。应用乳腔镜成为乳腺外科治疗的又一选择，乳腔镜下蓝染法前哨淋巴结活检（Endoscopy sentinel lymph node biopsy，ESLNB），镜下放大效应使术野清晰，脂肪干扰少，但假阴性率和检出率变异范围较大，专家争议较大，没有相应的标准。基于以上背景，我们设计了此临床试验。自2012年8月～2013年9月对32例腋窝淋巴结临床阴性早期乳腺癌患者进行了溶脂吸脂后乳腔镜下蓝染法前哨淋巴结活检（ESLNB），对SLN阴性的患者保留腋窝功能，对其临床应用价值进行探讨。
1资料与方法
1.1一般资料。本组为2012年8月～2013年9月住院的符合实验标准住院患者32例，全部为女性患者。患者年龄为30～59岁，中位年龄为46岁。其中绝经后7例，绝经前25例。纳入标准：①浸润性乳腺癌。②分期为cT1～2N0M0。③患者知情同意，依从性好。④符合伦理要求。⑤无禁忌症。排除标准：既往亚甲蓝过敏者；有腋窝手术、放疗史。常规器械及材料：30度10mm腔镜，超声刀，抓钳，亚甲蓝等
1.2方法。
1.2.1手术操作。全身静脉麻醉满意后，患者手术床向健侧倾斜35°，将前臂横形固定于头架上，肘部屈曲80°，肩部拉开。将美蓝2ml多点注射于肿瘤周围皮下组织、乳腺组织。5min后在术野腋窝分层注入溶脂剂（生理盐水220ml+2%利多卡因60ml+肾上腺素0.5mg+蒸馏水220ml），均匀按摩术野腋窝10min。接着在剑突水平线与腋中线交点处切开1.0cm切口，低压吸引器吸出液化的脂肪后，放入10mmTrocar，开始输入CO2气体，建立空间，把气压维持在6mmHg。自此Trocar置入10mm乳腔镜。背阔肌前缘与腋后线交点切开10mm切口，放入10mmTrocar，于胸大肌外侧缘与腋前線交点切开5mm切口，置入5mmTrocar，超声刀扩大操作空间。腔镜的放大作用，清晰显露胸大肌中上断外侧有蓝染前哨淋巴结（SLN），清扫前哨淋巴结，送术中冰冻切片病理检查，如前哨淋巴结病检（SLN）阴性，停止手术，保留腋窝功能。如果前哨淋巴结病检（SLN）阳性，继续在腔镜下行清扫第Ⅰ及Ⅱ水平腋窝淋巴结，注意保护腋静脉、胸长、胸背神经、肋间臂神经等。乳腔镜前哨淋巴结活检（ESLNB）或腋窝淋巴结清扫（EALND）结束后，继续行乳腺手术，不需保乳的常规行患侧全乳切除；符合保乳条件患者行肿瘤局部广泛切除保乳术，并且切缘做术中冰冻病理检查，按照保乳手术要求操作，连续切缘阳性的情况行全乳腺切除。
1.2.2综合治疗。据患者TNM分期及ER、PR、Her-2状态等，依照2012年乳腺癌NCCN中国版临床实践指南，选择化疗和或放疗，以及ER和或PR阳性者内分泌治疗，Her-2有7例为阳性但均因经济问题，未行靶向治疗。术后每3个月复查1次，包括：查体，CA15-3，CEA，腹腔、盆腔、健侧乳腺和或保乳的患侧乳腺超声，胸部X线常规检查；乳腺钼靶X线摄片保乳患者半年1次，全乳切除患者每年检查健侧乳腺1次。
2结果
2.1保留腋窝功能患者情况。此组病例全部成功实施溶脂吸脂后乳腔镜下蓝染法前哨淋巴结活检术，28例患者前哨淋巴结无转移，保留腋窝功能。手术时间45～63min，平均49min；术中出血量5～20ml，平均为10ml；术后住院3～6d，平均4.5d。术后短期随访，患者腋窝功能活动及感觉无异常，无皮瓣坏死等，无trocar切口种植、术野局部复发，无远处转移。
2.2腋窝淋巴结清扫的患者情况。此组病例4例患者前哨淋巴结有转移，进行了乳腔镜腋窝淋巴结清扫，保留了肋间臂神经、胸背神经、胸长神经等。手术时间70～143min，平均82min；术中出血量15～50ml，平均为36ml；术后住院5～8d，平均6.9d。术后短期随访，患者腋窝功能活动及感觉无明异常，无皮瓣坏死、皮下积液、无患侧肢体淋巴水肿等，无trocar切口种植、术野局部复发，无远处转移。 2.3乳腺术式。符合保乳条件3例患者均成功保乳，术后短期随访，无乳腺皮瓣坏死、皮下积液等，无术野局部复发。乳腺全切患者29例术后短期随访，无胸壁皮瓣坏死、皮下积液等，无术野局部复发。
2.4病理检查结果及TNM分期。病理提示30例患者为浸润性乳腺癌，粘液癌2例。免疫组化结果见表1。Ki67阳性判别标准以染色细胞计数大于等于20%为临界值[1]。TNM分期情况：IA期6例，IIA期24例，IIB期2例。
2.5其它情况。患者全部为女性，左侧乳腺癌17例，右侧乳腺癌15例。术前空芯针穿刺活检29例，门诊切除活检3例。
3讨论
3.1乳腺癌ESLNB保留腋窝功能的临床应用价值。乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，全球每年约有120万人患乳腺癌，约有50万人死于乳腺癌，我国的乳腺癌近年有明显上升趋势。乳腺癌女性死亡率仅次于肺癌，位居第二位，严重威胁着妇女的身心健康[2]。从乳腺癌Halsted“经典”根治手术至今，已经有一个世纪多的历史，经历了5个过程：1894年Halsted根治术；1949年Margottini扩大根治术；20世纪60年代Patey及Auchincloss改良根治术；20世纪80年代开展的保乳手术；1993年Krag应用同位素法进行乳腺癌前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy，SLNB），1994年Giuliano等提出乳腺癌前哨淋巴结的假说，应用蓝染法行乳腺癌前哨淋巴结活检，此后世界范围内广泛的进行了探索，目前SLNB成为早期乳腺癌临床腋淋巴结阴性患者常规处置模式，保留腋窝功能。Fisher提出了乳腺癌是一种全身性的疾病。因此外科治疗已由原来的主要治疗进入到现在的综合治疗的一部分，关于乳腺癌的最佳手术一直是争论和研究的热点，但总的趋势是更加微创化、更大保功能化。自1993年Suzanne报道了脂肪抽吸后乳腔镜清扫腋窝淋巴结手术以后，国内外均开展了相应的探索，乳腔镜下前哨淋巴结活检及腋窝淋巴结清扫成为新的热点。常规前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）活检技术受暴露困难、腋窝脂肪等因素干扰，一定程度影响了检出率。乳腔镜手术成为乳腺外科治疗的又一选择，经溶脂吸脂后乳腔镜行SLNB，腔镜的放大使术野良好，干扰少，但假阴性率和检出率变异范围较大，临床试验多是单中心，专家争议较大，没有统一的标准。张毅[3]等对比了腔镜下SLNB与开放SLNB，中前哨淋巴结检出率、阳性率及淋巴结检出数量开放组与腔镜组的差异均无统计学意义，因此认为ESLNB安全、可行，在美容效果方面优于传统开放手术，尤其保乳患者。王永胜[5]认为腋窝淋巴结阴性的乳腺癌，前哨淋巴结无转移保留腋窝功能的疗效与行腋窝淋巴结清扫者相似，SLNB可准确预测腋窝淋巴结转移状况，为腋窝淋巴结分期。我们曾经前期临床试验初步肯定了乳腔镜乳腺癌前哨淋巴结及腋窝淋巴结清扫术安全可行[4]，本组32例患者均成功检出SLN，28例保留腋窝功能，术后随访腋窝功能基本正常，给于患者最合理的治疗，我们认为应用乳腔镜亚甲蓝失踪前哨淋巴结活检准确可行，能够对腋窝淋巴结阴性的早期乳腺癌进行可靠的腋窝淋巴结分期，具有良好的美容效果，较低的并发症，能够保留了腋窝的功能。由于此组病例研究属于单中心的试验，未设对照组，还需要增加样本量，进一步随机对照研究，才能得出相对更加可信结论。
3.2ESLNB和EALND存在的問题。目前ESLNB还存在着Trocar切口种植的问题，国内外很多专家对此心存疑虑，其实乳腺癌手术无论是开放还是腔镜下手术，无瘤操作才是决定trocar及切口种植的主要因素。虽然乳腺腔镜手术只是技术的改进和创新，未改变乳腺外科的本质，但它象征着乳腺外科向微创、兼顾功能方向的发展，乳腔镜进一步引导乳腺外科医生向精准和功能外科方向发展[6]。由于随访时间较短，此术式对于长期生存的影响还不能给出有力的证据，还需要继续探索和总结。
参考文献
[1]Maggard MA，O’Connell JB，Lane KE，et al.Do young breast cancer patients have worse outcomes[J] Surg Res，2003，113：109-113
[2]Dumitrescu RG，Cotarla I.Understanding breast cancer risk-where do we stand in [J].2005 Journal of Cellular and Molecular Medicine 2005；9（1）：208-211
[3]张毅，杨新华，范淋军，等，腔镜下乳腺癌前哨淋巴结活检临床应用及效果分析[J].中国普外基础与临床杂志，2012，19（9）：930-933
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