论文部分内容阅读
[摘要]目的 分析支气管内膜结核的X线、CT表现，以提高对该病CT诊断水平，减少漏诊、误诊。 方法 分析经纤维支气管镜病理活检证实的15例支气管内膜结核的不同CT表现。 结果 15例均有支气管不同程度狭窄及管壁增厚，无肿块及反S征；合并肺内结核灶10例，肺不张7例，阻塞性肺炎5例，肺气肿1例。陈旧性结核2例，胸膜增厚粘连2例，胸腔积液1例，纵隔淋巴结增大4例。 结论 胸部X线表现正常不能排除EBTB，CT检查对支气管内膜结核有较高的诊断价值，能确定支气管内膜结核的部位和范围。
[关键词]支气管；内膜；结核； X线； CT
[中图分类号] R816.4 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）08-119-03
支气管内膜结核较少见，近年来有增多的趋势[1-2]，主要侵犯主支气管及肺叶、肺段支气管黏膜，引起支气管黏膜病变使之狭窄、阻塞，并可导致肺炎、肺不张的一种结核性疾病，是肺结核的一种特殊类型[3]，与中央型肺癌的影像学表现相似，因其临床表现及胸部X线表现不典型，临床诊断困难，易出现漏诊和误诊[4]。本研究分析了经纤维支气管镜病理活检证实的15例支气管内膜结核的各种X线、CT表现，并结合文献资料总结经验，以提高对该病的诊断水平。
1 资料与方法
1.1 一般资料
筛选15例经纤维支气管镜病理活检证实及2例经随访证实共15例的支气管内膜结核患者作为病例。其中男8例，女7例；年龄21～56岁。主要症状依次为咳嗽15例（其中干咳2例、刺激性干咳3例），发热8例，咯血或咳血丝痰3例，胸痛2例，可伴有不同程度胸闷、气促、消瘦、盗汗、乏力、纳差等症状。
1.2 X线检查全胸正侧位片
CT检查扫描方法：常规扫描，由肺尖至肋膈角，层厚10 mm，螺距10 mm，病变部位薄层扫描层厚2.5 mm，螺距2 mm。其中2例再行CT增强扫描（造影剂为欧乃派克，浓度300 mgI/mL，100 mL）。
2 结果
胸部平片 2例仅见肺纹理增粗紊乱；主支气管狭窄2例；其余病例仅见肺内病变（肺内结核4例；肺不张5例；阻塞性肺炎2例）。所有病例均未见反S征。CT 全部病例有不同程度主支气管、肺叶或肺段支气管狭窄，病变累及右侧支气管6例，其中右肺上叶支气管3例，右肺中叶支气管1例，右肺下叶支气管2例，累及左侧支气管9例，其中左肺上叶支气管4例，其中左肺舌叶支气管3例，左肺下叶支气管2例。15例支气管呈不规则狭窄，范围长约3～6 cm，呈向心性狭窄6例，呈偏心性狭窄9例；管壁可见钙化灶3例，占20%；伴管腔内息肉状软组织影2例。除上述改变外，支气管狭窄伴肺叶或肺段不张6例；伴肺炎样实变2例，其中可见“充气支气管征”4例；伴支气管扩张3例；伴肺内结核4例。可见纵隔淋巴结增大或钙化3例。
3 讨论
3.1 支气管内膜结核是肺结核的一种特殊类型
支气管内膜结核是指发生在气管、支气管黏膜和黏膜下层的结核病，多继发于肺内结核，部分可单发[5]，是由于结核杆菌侵犯支气管黏膜，引起支气管黏膜炎性充血、水肿、坏死、肉芽组织增生及纤维瘢痕形成的一系列病理变化过程，并导致病变支气管狭窄、阻塞，继而引发阻塞性肺气肿、阻塞性肺炎、肺不张。晚期病变的共同特点是支气管狭窄、阻塞。据文献报道[6-7]，10%～20%的活动期肺结核患者伴发气管、支气管结核，后者易引起支气管狭窄，发生率高达90%。原因是肺内结核灶所致产生的富含结核菌的分泌物可使引流支气管自身受到感染。
3.2 支气管内膜结核的X线、CT表现
X线平片：大部分病例无阳性改变，主要显示支气管内膜结核继发或并发之肺内病变（图1），如肺实变、肺不张、肺内结核等。单纯支气管内膜结核平片多无异常或仅为肺纹理增粗紊乱。少数病例可见一侧主支气管影狭窄，本组仅2例主支气管影清楚显示。
CT表现：支气管内膜结核常侵犯多级、多段支气管，引致支气管狭窄，可与支气管扩张相间出现，多数支气管扩张不显著，多为轻度柱状扩张，病变段支气管较长（约3～6 cm），呈“珊瑚枝”样改变（图3）。病变段支气管管壁不规则增厚，并可见沙粒样或斑点状钙化，其周围无软组织肿块。随支气管狭窄的产生与发展，可引起阻塞性肺炎和肺不张。本组15例均有主支气管、肺叶、肺段支气管狭窄，呈向心性狭窄6例， 表现为病变支气管壁环行增厚（图4），管壁均匀增厚，无突然“截断”改变，管腔呈“鼠尾状狭窄”；呈偏心性狭窄9例，表现为受累支气管壁不对称性增厚，是由病变支气管黏膜产生炎性肉芽组织或小的干酪性病灶形成一侧管壁增厚或自管壁向腔内突出的息肉样软组织影（图2）。少数病例可见沙砾状钙化。支气管狭窄常合并有肺不张（本组6例）、阻塞性肺气肿或阻塞性肺炎（2例），不张或实变的肺叶或肺段内常见“充气支气管征”（本组4例）。本组8例肺野内可见结核病灶，呈斑片状、纤维、条索状影。可见纵隔淋巴结增大或钙化3例，增强扫描呈环形强化，中心无强化。
3.3 鉴别诊断
（1）支气管内膜结核须与中央型肺癌相鉴别，二者均可导致受累支气管狭窄、阻塞，引起肺叶、肺段不全性或完全性肺不张的影像学改变[8]，由于缺乏经验，我们对本组15病例其中3例产生了误诊，3例均未见肺内结核病灶，2例合并阻塞性肺炎，1例合并肺不张。总结原因，我们认为是缺乏对本病的认识，以为有支气管狭窄（2例还伴有支气管壁凸起软组织影）合并阻塞性肺炎或肺不张，并且伴有刺激性咳嗽、低热、消瘦等症状，作出中央型肺癌的诊断，而没有仔细分析支气管狭窄的具体状况。文献报道[3，8]，支气管内膜结核CT误诊率达30%，尤其是不伴有肺内结核的病例，由于二者都会导致支气管狭窄并可伴有阻塞性肺炎或肺不张，容易误诊为中央型肺癌。本组15例均表现有不同程度一侧主支气管、肺叶或肺段支气管狭窄，在狭窄处见支气管外壁轮廓较规则，尤其是薄层扫描的图像显示更清晰。从本组病例看，支气管狭窄范围较长，约3～6 cm，且可累及多级支气管，无突然“截断”改变，全部病例均未发现支气管狭窄部的腔外和肺门区肿块及反“S”征表现。中央型肺癌由于生长方式不同，支气管狭窄段较支气管内膜结核短 ，因其不但沿支气管管壁浸润 ，又可在肿瘤发生局部向管腔内外生长 ，在其发生较长支气管段狭窄之前 ，已经出现明显管壁增厚、肺不张或局部肿块。所以，是否存在狭窄部腔外和肺门区肿块，是两者的重要鉴别点，而较长段支气管管腔狭窄及壁增厚更倾向于支气管内膜结核的表现，支气管狭窄与扩张相间出现也更支持支气管内膜结核。但早期中央型肺癌向腔内生长时，无狭窄部腔外和肺门区肿块，而支气管内膜结核伴有腔壁息肉样软组织影时，两者较难鉴别，应结合肺内表现及病灶区有无钙化等全面分析，鉴别困难时应行纤维支气管镜活检或痰液细胞学检查。（2）本组部分病例表现与肺炎类似，是因为肺叶或肺段支气管狭窄所引起的阻塞性炎症所致，二者在X线平片上表现相似，需作CT进一步检查了解肺门及支气管情况，后者可反复发作，多伴有刺激性咳嗽，有支气管狭窄及所引起的支气管狭窄后扩张表现。（3）支气管内膜结核所致肺不张多表现为肺容积缩小，常伴有叶间裂移位变形、同侧膈肌升高及气管纵隔向患侧移位等。不张肺内有纤维增殖腺泡小结节及斑点状钙化灶，多提示结核性病变的可能。
总之，胸部X线表现正常不能排除支气管内膜结核。支气管内膜结核与中央型肺癌的鉴别诊断需综合其影像学表现分析，支气管狭窄段较长、僵直或扭曲，无周围肿块，肺内结核病灶，肺不张或阻塞性肺炎内出现支气管扩张及 （或）空洞、钙化或密度不均匀变化，均提示支气管内膜结核，反之，则倾向于中央型肺癌。
[参考文献]
[1] 毛娟华，郑逸华.支气管结核73例临床分析[J].实用中西医结合临床杂志，2004，4（6）：69.
[2] 王海瑛，龚圣兵，刘阳，等.支气管内膜结核X线平片及CT影像学特点[J].贵阳医学院学报 2012， 37（6）：656-658.
[3] 李洪松，王霞.支气管内膜结核的CT诊断及鉴别诊断[J].实用医技杂志，2007，14（11）：1390-1392.
[4] 刘连荣，丁仁厚，范勇，等.支气管内膜结核的影像学表现[J].国际医学放射学杂志，2012，35（3）：237-239.
[5] 周淮英.纤维支气管镜对支气管内膜结核的CT诊断与治疗[J].中华结核和呼吸杂志，1992，15（3）：203.
[6] Agrons GA，Markowitz RI，Kramer SS.Pulmonary tuberculosis in children. Semin Roentgenol[J]. AJR，1993， 28（2）：158，172.
[7] Lee Ks，lm JG.CT in adults with tuberulosis of the chest：characteristic findings and role in management[J].AJR，1995，164（11）：1361-1367.
[8] 张蔚，陈勇，孙宾，等.支气管内膜结核与中央型肺癌的CT鉴别诊断[J].实用放射学杂志，2008，24（7）：905-907.
（收稿日期：2013-02-21）
[关键词]支气管；内膜；结核； X线； CT
[中图分类号] R816.4 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）08-119-03
支气管内膜结核较少见，近年来有增多的趋势[1-2]，主要侵犯主支气管及肺叶、肺段支气管黏膜，引起支气管黏膜病变使之狭窄、阻塞，并可导致肺炎、肺不张的一种结核性疾病，是肺结核的一种特殊类型[3]，与中央型肺癌的影像学表现相似，因其临床表现及胸部X线表现不典型，临床诊断困难，易出现漏诊和误诊[4]。本研究分析了经纤维支气管镜病理活检证实的15例支气管内膜结核的各种X线、CT表现，并结合文献资料总结经验，以提高对该病的诊断水平。
1 资料与方法
1.1 一般资料
筛选15例经纤维支气管镜病理活检证实及2例经随访证实共15例的支气管内膜结核患者作为病例。其中男8例，女7例；年龄21～56岁。主要症状依次为咳嗽15例（其中干咳2例、刺激性干咳3例），发热8例，咯血或咳血丝痰3例，胸痛2例，可伴有不同程度胸闷、气促、消瘦、盗汗、乏力、纳差等症状。
1.2 X线检查全胸正侧位片
CT检查扫描方法：常规扫描，由肺尖至肋膈角，层厚10 mm，螺距10 mm，病变部位薄层扫描层厚2.5 mm，螺距2 mm。其中2例再行CT增强扫描（造影剂为欧乃派克，浓度300 mgI/mL，100 mL）。
2 结果
胸部平片 2例仅见肺纹理增粗紊乱；主支气管狭窄2例；其余病例仅见肺内病变（肺内结核4例；肺不张5例；阻塞性肺炎2例）。所有病例均未见反S征。CT 全部病例有不同程度主支气管、肺叶或肺段支气管狭窄，病变累及右侧支气管6例，其中右肺上叶支气管3例，右肺中叶支气管1例，右肺下叶支气管2例，累及左侧支气管9例，其中左肺上叶支气管4例，其中左肺舌叶支气管3例，左肺下叶支气管2例。15例支气管呈不规则狭窄，范围长约3～6 cm，呈向心性狭窄6例，呈偏心性狭窄9例；管壁可见钙化灶3例，占20%；伴管腔内息肉状软组织影2例。除上述改变外，支气管狭窄伴肺叶或肺段不张6例；伴肺炎样实变2例，其中可见“充气支气管征”4例；伴支气管扩张3例；伴肺内结核4例。可见纵隔淋巴结增大或钙化3例。
3 讨论
3.1 支气管内膜结核是肺结核的一种特殊类型
支气管内膜结核是指发生在气管、支气管黏膜和黏膜下层的结核病，多继发于肺内结核，部分可单发[5]，是由于结核杆菌侵犯支气管黏膜，引起支气管黏膜炎性充血、水肿、坏死、肉芽组织增生及纤维瘢痕形成的一系列病理变化过程，并导致病变支气管狭窄、阻塞，继而引发阻塞性肺气肿、阻塞性肺炎、肺不张。晚期病变的共同特点是支气管狭窄、阻塞。据文献报道[6-7]，10%～20%的活动期肺结核患者伴发气管、支气管结核，后者易引起支气管狭窄，发生率高达90%。原因是肺内结核灶所致产生的富含结核菌的分泌物可使引流支气管自身受到感染。
3.2 支气管内膜结核的X线、CT表现
X线平片：大部分病例无阳性改变，主要显示支气管内膜结核继发或并发之肺内病变（图1），如肺实变、肺不张、肺内结核等。单纯支气管内膜结核平片多无异常或仅为肺纹理增粗紊乱。少数病例可见一侧主支气管影狭窄，本组仅2例主支气管影清楚显示。
CT表现：支气管内膜结核常侵犯多级、多段支气管，引致支气管狭窄，可与支气管扩张相间出现，多数支气管扩张不显著，多为轻度柱状扩张，病变段支气管较长（约3～6 cm），呈“珊瑚枝”样改变（图3）。病变段支气管管壁不规则增厚，并可见沙粒样或斑点状钙化，其周围无软组织肿块。随支气管狭窄的产生与发展，可引起阻塞性肺炎和肺不张。本组15例均有主支气管、肺叶、肺段支气管狭窄，呈向心性狭窄6例， 表现为病变支气管壁环行增厚（图4），管壁均匀增厚，无突然“截断”改变，管腔呈“鼠尾状狭窄”；呈偏心性狭窄9例，表现为受累支气管壁不对称性增厚，是由病变支气管黏膜产生炎性肉芽组织或小的干酪性病灶形成一侧管壁增厚或自管壁向腔内突出的息肉样软组织影（图2）。少数病例可见沙砾状钙化。支气管狭窄常合并有肺不张（本组6例）、阻塞性肺气肿或阻塞性肺炎（2例），不张或实变的肺叶或肺段内常见“充气支气管征”（本组4例）。本组8例肺野内可见结核病灶，呈斑片状、纤维、条索状影。可见纵隔淋巴结增大或钙化3例，增强扫描呈环形强化，中心无强化。
3.3 鉴别诊断
（1）支气管内膜结核须与中央型肺癌相鉴别，二者均可导致受累支气管狭窄、阻塞，引起肺叶、肺段不全性或完全性肺不张的影像学改变[8]，由于缺乏经验，我们对本组15病例其中3例产生了误诊，3例均未见肺内结核病灶，2例合并阻塞性肺炎，1例合并肺不张。总结原因，我们认为是缺乏对本病的认识，以为有支气管狭窄（2例还伴有支气管壁凸起软组织影）合并阻塞性肺炎或肺不张，并且伴有刺激性咳嗽、低热、消瘦等症状，作出中央型肺癌的诊断，而没有仔细分析支气管狭窄的具体状况。文献报道[3，8]，支气管内膜结核CT误诊率达30%，尤其是不伴有肺内结核的病例，由于二者都会导致支气管狭窄并可伴有阻塞性肺炎或肺不张，容易误诊为中央型肺癌。本组15例均表现有不同程度一侧主支气管、肺叶或肺段支气管狭窄，在狭窄处见支气管外壁轮廓较规则，尤其是薄层扫描的图像显示更清晰。从本组病例看，支气管狭窄范围较长，约3～6 cm，且可累及多级支气管，无突然“截断”改变，全部病例均未发现支气管狭窄部的腔外和肺门区肿块及反“S”征表现。中央型肺癌由于生长方式不同，支气管狭窄段较支气管内膜结核短 ，因其不但沿支气管管壁浸润 ，又可在肿瘤发生局部向管腔内外生长 ，在其发生较长支气管段狭窄之前 ，已经出现明显管壁增厚、肺不张或局部肿块。所以，是否存在狭窄部腔外和肺门区肿块，是两者的重要鉴别点，而较长段支气管管腔狭窄及壁增厚更倾向于支气管内膜结核的表现，支气管狭窄与扩张相间出现也更支持支气管内膜结核。但早期中央型肺癌向腔内生长时，无狭窄部腔外和肺门区肿块，而支气管内膜结核伴有腔壁息肉样软组织影时，两者较难鉴别，应结合肺内表现及病灶区有无钙化等全面分析，鉴别困难时应行纤维支气管镜活检或痰液细胞学检查。（2）本组部分病例表现与肺炎类似，是因为肺叶或肺段支气管狭窄所引起的阻塞性炎症所致，二者在X线平片上表现相似，需作CT进一步检查了解肺门及支气管情况，后者可反复发作，多伴有刺激性咳嗽，有支气管狭窄及所引起的支气管狭窄后扩张表现。（3）支气管内膜结核所致肺不张多表现为肺容积缩小，常伴有叶间裂移位变形、同侧膈肌升高及气管纵隔向患侧移位等。不张肺内有纤维增殖腺泡小结节及斑点状钙化灶，多提示结核性病变的可能。
总之，胸部X线表现正常不能排除支气管内膜结核。支气管内膜结核与中央型肺癌的鉴别诊断需综合其影像学表现分析，支气管狭窄段较长、僵直或扭曲，无周围肿块，肺内结核病灶，肺不张或阻塞性肺炎内出现支气管扩张及 （或）空洞、钙化或密度不均匀变化，均提示支气管内膜结核，反之，则倾向于中央型肺癌。
[参考文献]
[1] 毛娟华，郑逸华.支气管结核73例临床分析[J].实用中西医结合临床杂志，2004，4（6）：69.
[2] 王海瑛，龚圣兵，刘阳，等.支气管内膜结核X线平片及CT影像学特点[J].贵阳医学院学报 2012， 37（6）：656-658.
[3] 李洪松，王霞.支气管内膜结核的CT诊断及鉴别诊断[J].实用医技杂志，2007，14（11）：1390-1392.
[4] 刘连荣，丁仁厚，范勇，等.支气管内膜结核的影像学表现[J].国际医学放射学杂志，2012，35（3）：237-239.
[5] 周淮英.纤维支气管镜对支气管内膜结核的CT诊断与治疗[J].中华结核和呼吸杂志，1992，15（3）：203.
[6] Agrons GA，Markowitz RI，Kramer SS.Pulmonary tuberculosis in children. Semin Roentgenol[J]. AJR，1993， 28（2）：158，172.
[7] Lee Ks，lm JG.CT in adults with tuberulosis of the chest：characteristic findings and role in management[J].AJR，1995，164（11）：1361-1367.
[8] 张蔚，陈勇，孙宾，等.支气管内膜结核与中央型肺癌的CT鉴别诊断[J].实用放射学杂志，2008，24（7）：905-907.
（收稿日期：2013-02-21）