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【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1632-5281（2015）11
【关键词】高血压急症；院外；急救；护理
高血压急症（hypertensive crisis，HC）是院前急救中常见的危重症之一，据美国流行病学资料显示，因高血压危象来急诊就诊的患者中，1/3是高血压急症。中国高血压患者约5%可发生高血压急症[1]。HC多发生于老年患者，起病急，病情进展快，可出现高血压脑病、高血压左心衰竭、高血压脑出血等严重并发症，若不及时治疗，1年内的病死率可高达79.5%[2]。院前急救的目的就是抢救生命和减少伤残，为后续治疗创造条件。对于该类病症的治疗，不能只是针对疾病做单纯的降压控制，而应进行全面、系统的靶器官康复治疗。院前急救护理人员应熟知高血压急症的诊治流程，医护密切配合，争分夺秒按照急救原则进行救治。
一、高血压急症的定义
美国高血压预防、检测、评价和治疗全国联合委员会7次报告（简称JNC7）[3]，和中国高血压防治指南[4]中对高血压急症和亚急症的定义如下：高血压急症指血压明显升高舒张压（DBP）达（120～130）mmHg以上，同时合并靶器官损害（如高血压脑病、心肌梗死、不稳定型心绞痛、肺水肿、子痫、脑卒中、头部外伤、致命性动脉出血或主动脉夹层），需要住院和进行胃肠外药物治疗。如果仅有血压显著升高，但不伴靶器官功能损害，则定义为高血压亚急症。这里需要特别指出的是，高血压急症也可见于并不太显著的血压升高如妊娠妇女或儿童。若患者收缩压SBP）>220 mmHg和（或）DBP>140 mmHg，则无论有无症状亦应视为高血压急症；对于并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或脑血管意外者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症。
二、高血压急症的临床表现
高血压急症的临床表现非常有特点：即血压明显升高，舒张压达120mmHg或更高，收缩压达180mmHg以上，如由于全身小血管普遍强烈收缩所致则表现为高血压危象。高血压急症的临床表现包括血压的急剧升高及靶器官损伤，症状复杂多样，常见有头痛、眩晕、烦躁、恶心、呕吐、心悸、气短、视力模糊等。靶器官损害视不同的脏器而有相应的临床表现。
三、院前急救原则及措施
1、急救原则
高血压危象病情凶险，应立即现场抢救，病情稳定后，立即转入医院治疗。急救原则：①迅速、安全、有效地将血压降至理想水平；②降低颅内压，减轻脑水肿；③积极缓解临床症状，改善脑缺氧。治疗的初始目标是迅速降低血压，减少急性靶器官损害的危险性。降压的速度及幅度应根据不同病情而定啊。
2、护理措施
①意识障碍患者，常因舌后坠、痰液或呕吐物阻塞呼吸道导致呼吸困难，甚至窒息，是致命的最危险因素，到达现场后应迅速严密观察呼吸情况，首先保证患者呼吸道通畅，吸痰、去除义齿、咽喉分泌物等，对于意识模糊、丧失或呼吸困难者行气管插管术辅助呼吸；防止发生意外。抽搐者予牙垫，防止唇舌咬伤。②医生进行病情评估的同时，护士亦应迅速评估患者病情。了解靶器官功能状况，使患者采取合理体位，不同疾病患者采取不同体位如高血压急性左心衰竭肺水肿患者采取半卧位或坐位。脑出血患者采取左侧卧位，头偏向一侧，清除痰液和口腔分泌物。③立即氧气吸人、监测血压、脉率、心电图（十二导联）、血氧饱和度等。血压及心率应每5min检测一次。同时，避免一切不良刺激和不必要的活动。安定患者的情绪，避免患者躁动。④迅速建立静脉同道，必要时双通道。选用静脉留置针既可防止因体位改变或患者躁动针头刺破血管，又可保证脱水药物的快速输入。静脉选择要求粗而直并避开关节，以利固定。⑤对症护理，密切观察患者生命体征，及时进行心电监护并备好各种急救物品和药品。护理人员应该熟悉各种抢救器械如呼吸器、心脏除颤器、气管切开包等的使用方法及各种抢救药物。有躁动、抽搐的患者可用镇静剂。患者意识不清时，一定要有专人在床边守候，防止发生坠床，发生抽搐时用牙垫放在上、下磨牙之间防止唇舌咬伤。高血压并发急性肺水肿的应给予充足的通气量，必要时可气管插管。3、药物应用
①用药方式：推荐在心脏、血压监测下进行静脉持续滴定降压。此方式可满足快速、平稳降压及随时调整的要求。不推荐舌下含服和肌注药物的方式。②降压原则：目前国内指南推荐：1小时使平均动脉压（1/3收缩压+2/3舒张压）迅速下降但不超过25%，在随后的2-6 h内将血压降至较安全水平，一般为160/lOOmmHg左右。如果这样的血压水平可耐受和临床情况稳定，在以后24～48 h逐步降低血压达到正常水平。但急性脑卒中和主动脉夹层例外。急救中应根据病情差异强调降压个体化，如缺血性脑卒中（脑梗死）急性期的患者应避免降压治疗，除非合并心衰、不稳定型心绞痛、心肌缺血、主动脉夹层动脉瘤，或收缩压>220mmHg或舒张压>110 mmHg时才适当降压。一般认为1h内使血压降低原平均血压水平的25%可缓解危急状态，并可避免血压骤降超过器官和血流调节极限导致器官血流不足。值得注意的是：无进展性靶器官功能不全证据的患者，特别是无症状老年患者，即使血压达230/120mmHg，不推荐积极控制血压，以免产生重要器官供血不足，这种结果对老年患者危害更大。③降压药物应用及护理：合理选择降压药物，应起效迅速、作用持续时间短，不良反应小，降压过程不影响心率、心输出量，脑血流量。急救护士应熟知降压药物选用原则、了解药物药理作用特点，熟悉药物不良反应等，以利于对病情的观察及护理。
4、院前急救常用的静脉降压药物：①硝普钠：血管扩张剂，其优点为起效快、降压作用强，能降低左、右心室的前负荷，减少心肌耗氧量。停止滴注1～2 分钟血压即可回升。肝肾功能不全的患者慎用。常用剂量0.25～10ug/（kg.min）。每5～10 min复测血压后上调1次，以每次10ug/min的幅度上调，直到血压降至满意的水平并维持。严密观察血压的变化，降压不宜过低，如出现：出汗、头痛、心悸、胸骨后疼痛等血管过度扩张的现象，应该立即停止滴注。②乌拉地尔：扩张动脉为主，降低交感活性，改善心功能。降压平稳、显著，不增加颅内压尤适用于肾功能不全和脑卒中患者。起效时间15 min，持续2～8 h；治疗高血压急症时可12.5mg稀释后静注，15min后可重复应用，必要时加大剂量25 mg静注，血压降低后以100～400滴/分的速度静滴。不良反应有恶心、头晕。③尼卡地平：双氢吡啶类钙通道阻断剂，扩张外周血管、冠状动脉、肾小动脉及脑血管。降压起效时间5～10 min，持续时间1-4 h；用量5～15mg/h。急性心肌炎、心肌梗死、左室流出道狭窄、右心功能不全者禁用；心功能不全、颅内高压或脑水肿需慎用。不良反应有心动过速、头痛和潮红。④艾司洛尔：选择性作用于p1受体，起效快（1～2 min），持续10～20 min。先以250-500 ug/（kg.min）静注，后以50～100 ug/（kg.min）滴注。不良反应有低血压、头晕和恶心。I度房室传导阻滞、充血性心力衰竭和哮喘者慎用。 四、转运途中护理
院前急救受现场环境及医疗条件的限制，在病情允许的条件下应争取将患者早期转送至有救治条件的就进医院。尽量在不改变患者体位的情况下，三人将患者平搬上担架，其中必须一人扶住头部，尤其是怀疑脑出血者，避免导致继发性出血，轻轻抬高头部15度，以利脑部静脉回流，下楼时头在上脚在下，进救护车时头在前脚在后，担架应固定牢固，嘱驾驶员平稳开车，减少颠簸或急刹车。对躁动不安、意识不清的患者应做好安全防护，使用约束带防止坠床。途中继续监测生命体征，吸氧，维持静脉通道，便于意外时及时给药。
转运途中的急救护理患者被安置于救护车后，护士应立即开启血压监测、心电监测、吸氧设备等，再次迅速评估患者基本生命体征，保证呼吸道及静脉通道通畅。救护车启动前应查看静脉输液系统是否通畅，转运途中由于车辆颠簸，救护车内高度等可能影响降压药物的输入速度，另外，患者情绪变化及病情变化等都可能会影响血压的变化、护士应随时核对液体输入速度及血压下降幅度，避免血压过度波动。高血压急症患者初始多精神紧张、烦躁不安，随着降压药的应用，血压下降后患者渐转安静。如突然出现躁动、谵妄、头疼、呕吐，可能血压降低过快致脑部血管扩张度，造成脑水肿。此时应立即减慢滴速，及时通知医生，对症处理。给予氧气吸入3-4 L/min，并且抬高床头150一300，必要时给予冰帽。密切观察意识、瞳孔、生命体征、肢体活动等变化。注意头痛部位、性质、程度、呕吐及呕吐物性质。高血压急症的院前急救具有重要意义，不适当的急救处理及盲目的搬动转移患者，会加重病情，对进一步院内治疗和患者预后具有相当大的不利影响。开展对此类患者科学的院前急救工作，具有重要的意义。院前急救护理人员除了按医嘱开展治疗外，更应该对该类疾病有深层次的认识，采用合理的科学的护理流程，不放过任何一个救治中的细节，才能真正做到救治的个体化，为后续院内治疗争取时间，创造有利条件，降低高血压急诊的致死率、致残率，提高急救护理质量。
参考文献
[1]沈潞华.高血压急症中国循环杂志.2009，24（3）：231—233.
[2]田超，胡赣湘.高血压急症的临床紧急救治.中国医药指南.2011，9，（30）：113—114.
[3]中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南（2005年修订版）.高血压杂志，2005，134（增刊）：2—41.
【关键词】高血压急症；院外；急救；护理
高血压急症（hypertensive crisis，HC）是院前急救中常见的危重症之一，据美国流行病学资料显示，因高血压危象来急诊就诊的患者中，1/3是高血压急症。中国高血压患者约5%可发生高血压急症[1]。HC多发生于老年患者，起病急，病情进展快，可出现高血压脑病、高血压左心衰竭、高血压脑出血等严重并发症，若不及时治疗，1年内的病死率可高达79.5%[2]。院前急救的目的就是抢救生命和减少伤残，为后续治疗创造条件。对于该类病症的治疗，不能只是针对疾病做单纯的降压控制，而应进行全面、系统的靶器官康复治疗。院前急救护理人员应熟知高血压急症的诊治流程，医护密切配合，争分夺秒按照急救原则进行救治。
一、高血压急症的定义
美国高血压预防、检测、评价和治疗全国联合委员会7次报告（简称JNC7）[3]，和中国高血压防治指南[4]中对高血压急症和亚急症的定义如下：高血压急症指血压明显升高舒张压（DBP）达（120～130）mmHg以上，同时合并靶器官损害（如高血压脑病、心肌梗死、不稳定型心绞痛、肺水肿、子痫、脑卒中、头部外伤、致命性动脉出血或主动脉夹层），需要住院和进行胃肠外药物治疗。如果仅有血压显著升高，但不伴靶器官功能损害，则定义为高血压亚急症。这里需要特别指出的是，高血压急症也可见于并不太显著的血压升高如妊娠妇女或儿童。若患者收缩压SBP）>220 mmHg和（或）DBP>140 mmHg，则无论有无症状亦应视为高血压急症；对于并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或脑血管意外者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症。
二、高血压急症的临床表现
高血压急症的临床表现非常有特点：即血压明显升高，舒张压达120mmHg或更高，收缩压达180mmHg以上，如由于全身小血管普遍强烈收缩所致则表现为高血压危象。高血压急症的临床表现包括血压的急剧升高及靶器官损伤，症状复杂多样，常见有头痛、眩晕、烦躁、恶心、呕吐、心悸、气短、视力模糊等。靶器官损害视不同的脏器而有相应的临床表现。
三、院前急救原则及措施
1、急救原则
高血压危象病情凶险，应立即现场抢救，病情稳定后，立即转入医院治疗。急救原则：①迅速、安全、有效地将血压降至理想水平；②降低颅内压，减轻脑水肿；③积极缓解临床症状，改善脑缺氧。治疗的初始目标是迅速降低血压，减少急性靶器官损害的危险性。降压的速度及幅度应根据不同病情而定啊。
2、护理措施
①意识障碍患者，常因舌后坠、痰液或呕吐物阻塞呼吸道导致呼吸困难，甚至窒息，是致命的最危险因素，到达现场后应迅速严密观察呼吸情况，首先保证患者呼吸道通畅，吸痰、去除义齿、咽喉分泌物等，对于意识模糊、丧失或呼吸困难者行气管插管术辅助呼吸；防止发生意外。抽搐者予牙垫，防止唇舌咬伤。②医生进行病情评估的同时，护士亦应迅速评估患者病情。了解靶器官功能状况，使患者采取合理体位，不同疾病患者采取不同体位如高血压急性左心衰竭肺水肿患者采取半卧位或坐位。脑出血患者采取左侧卧位，头偏向一侧，清除痰液和口腔分泌物。③立即氧气吸人、监测血压、脉率、心电图（十二导联）、血氧饱和度等。血压及心率应每5min检测一次。同时，避免一切不良刺激和不必要的活动。安定患者的情绪，避免患者躁动。④迅速建立静脉同道，必要时双通道。选用静脉留置针既可防止因体位改变或患者躁动针头刺破血管，又可保证脱水药物的快速输入。静脉选择要求粗而直并避开关节，以利固定。⑤对症护理，密切观察患者生命体征，及时进行心电监护并备好各种急救物品和药品。护理人员应该熟悉各种抢救器械如呼吸器、心脏除颤器、气管切开包等的使用方法及各种抢救药物。有躁动、抽搐的患者可用镇静剂。患者意识不清时，一定要有专人在床边守候，防止发生坠床，发生抽搐时用牙垫放在上、下磨牙之间防止唇舌咬伤。高血压并发急性肺水肿的应给予充足的通气量，必要时可气管插管。3、药物应用
①用药方式：推荐在心脏、血压监测下进行静脉持续滴定降压。此方式可满足快速、平稳降压及随时调整的要求。不推荐舌下含服和肌注药物的方式。②降压原则：目前国内指南推荐：1小时使平均动脉压（1/3收缩压+2/3舒张压）迅速下降但不超过25%，在随后的2-6 h内将血压降至较安全水平，一般为160/lOOmmHg左右。如果这样的血压水平可耐受和临床情况稳定，在以后24～48 h逐步降低血压达到正常水平。但急性脑卒中和主动脉夹层例外。急救中应根据病情差异强调降压个体化，如缺血性脑卒中（脑梗死）急性期的患者应避免降压治疗，除非合并心衰、不稳定型心绞痛、心肌缺血、主动脉夹层动脉瘤，或收缩压>220mmHg或舒张压>110 mmHg时才适当降压。一般认为1h内使血压降低原平均血压水平的25%可缓解危急状态，并可避免血压骤降超过器官和血流调节极限导致器官血流不足。值得注意的是：无进展性靶器官功能不全证据的患者，特别是无症状老年患者，即使血压达230/120mmHg，不推荐积极控制血压，以免产生重要器官供血不足，这种结果对老年患者危害更大。③降压药物应用及护理：合理选择降压药物，应起效迅速、作用持续时间短，不良反应小，降压过程不影响心率、心输出量，脑血流量。急救护士应熟知降压药物选用原则、了解药物药理作用特点，熟悉药物不良反应等，以利于对病情的观察及护理。
4、院前急救常用的静脉降压药物：①硝普钠：血管扩张剂，其优点为起效快、降压作用强，能降低左、右心室的前负荷，减少心肌耗氧量。停止滴注1～2 分钟血压即可回升。肝肾功能不全的患者慎用。常用剂量0.25～10ug/（kg.min）。每5～10 min复测血压后上调1次，以每次10ug/min的幅度上调，直到血压降至满意的水平并维持。严密观察血压的变化，降压不宜过低，如出现：出汗、头痛、心悸、胸骨后疼痛等血管过度扩张的现象，应该立即停止滴注。②乌拉地尔：扩张动脉为主，降低交感活性，改善心功能。降压平稳、显著，不增加颅内压尤适用于肾功能不全和脑卒中患者。起效时间15 min，持续2～8 h；治疗高血压急症时可12.5mg稀释后静注，15min后可重复应用，必要时加大剂量25 mg静注，血压降低后以100～400滴/分的速度静滴。不良反应有恶心、头晕。③尼卡地平：双氢吡啶类钙通道阻断剂，扩张外周血管、冠状动脉、肾小动脉及脑血管。降压起效时间5～10 min，持续时间1-4 h；用量5～15mg/h。急性心肌炎、心肌梗死、左室流出道狭窄、右心功能不全者禁用；心功能不全、颅内高压或脑水肿需慎用。不良反应有心动过速、头痛和潮红。④艾司洛尔：选择性作用于p1受体，起效快（1～2 min），持续10～20 min。先以250-500 ug/（kg.min）静注，后以50～100 ug/（kg.min）滴注。不良反应有低血压、头晕和恶心。I度房室传导阻滞、充血性心力衰竭和哮喘者慎用。 四、转运途中护理
院前急救受现场环境及医疗条件的限制，在病情允许的条件下应争取将患者早期转送至有救治条件的就进医院。尽量在不改变患者体位的情况下，三人将患者平搬上担架，其中必须一人扶住头部，尤其是怀疑脑出血者，避免导致继发性出血，轻轻抬高头部15度，以利脑部静脉回流，下楼时头在上脚在下，进救护车时头在前脚在后，担架应固定牢固，嘱驾驶员平稳开车，减少颠簸或急刹车。对躁动不安、意识不清的患者应做好安全防护，使用约束带防止坠床。途中继续监测生命体征，吸氧，维持静脉通道，便于意外时及时给药。
转运途中的急救护理患者被安置于救护车后，护士应立即开启血压监测、心电监测、吸氧设备等，再次迅速评估患者基本生命体征，保证呼吸道及静脉通道通畅。救护车启动前应查看静脉输液系统是否通畅，转运途中由于车辆颠簸，救护车内高度等可能影响降压药物的输入速度，另外，患者情绪变化及病情变化等都可能会影响血压的变化、护士应随时核对液体输入速度及血压下降幅度，避免血压过度波动。高血压急症患者初始多精神紧张、烦躁不安，随着降压药的应用，血压下降后患者渐转安静。如突然出现躁动、谵妄、头疼、呕吐，可能血压降低过快致脑部血管扩张度，造成脑水肿。此时应立即减慢滴速，及时通知医生，对症处理。给予氧气吸入3-4 L/min，并且抬高床头150一300，必要时给予冰帽。密切观察意识、瞳孔、生命体征、肢体活动等变化。注意头痛部位、性质、程度、呕吐及呕吐物性质。高血压急症的院前急救具有重要意义，不适当的急救处理及盲目的搬动转移患者，会加重病情，对进一步院内治疗和患者预后具有相当大的不利影响。开展对此类患者科学的院前急救工作，具有重要的意义。院前急救护理人员除了按医嘱开展治疗外，更应该对该类疾病有深层次的认识，采用合理的科学的护理流程，不放过任何一个救治中的细节，才能真正做到救治的个体化，为后续院内治疗争取时间，创造有利条件，降低高血压急诊的致死率、致残率，提高急救护理质量。
参考文献
[1]沈潞华.高血压急症中国循环杂志.2009，24（3）：231—233.
[2]田超，胡赣湘.高血压急症的临床紧急救治.中国医药指南.2011，9，（30）：113—114.
[3]中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南（2005年修订版）.高血压杂志，2005，134（增刊）：2—41.