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桡骨远端骨折是四肢常见的骨创伤，发生率２‰，占急症骨折近１／６，桡骨远端不稳定骨折的预后往往因为复位不良及复位后的轴向再移位，骨折畸形愈合，患者出现外观畸形、握力减弱、疼痛、功能受限。为预防这些并发症，重点在于早期良好复位及有效固定。我院从2005年3月~2010年1月使用有限内固定结合外固定架治疗桡骨远端不稳定性骨折20例，疗效满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料:本组20例桡骨远端不稳定骨折患者年龄20~78岁，平均47.5岁，其中男9例，女11例；左侧6例，右侧14例，摔伤12例,车祸伤6例,坠落伤2例。合并其他部位的骨折2例,开放性骨折3例。按AO分类原则[1]，A型(关节外骨折)6例，B型（部分关节内骨折）8例， C型(完全关节内骨折)6例。
1.2 手术方法:臂丛麻醉，仰卧患肢外展位，开放性骨折先行彻底清创,分别在第二掌骨基底和骨干上与冠状面呈45°垂直中轴钻入2枚远端固定针，同法骨折近端桡背侧钻入2枚近端固定针，术中x线透视固定针位置。安放外固定支架并撑开使骨折周围韧带、肌腱保持一定张力，纵向牵引，调整手、腕部至轻度掌屈尺偏位试行闭合复位，纠正成角和侧方移位，尽量恢复桡骨长度和力线，对于关节面“台阶”处塌陷的关节软骨块和桡骨远端不稳定的骨块在撬拨平整或复位满意以后克氏针固定；对掌背侧缘不稳定且可能向近端滑移的骨块将克氏针直接穿入骨折部位以支撑远端骨块。确定复位满意后,锁紧外固定架各部件， 克氏针剪短，折弯，尾部留于皮外，无菌敷料包扎。
1.3 术后处理:后常规止血、消肿，抗感染治疗和针道护理。术后第2天开始握拳及伸指功能锻炼，3~4周松开外固定万向器，配合腕关节屈伸功能锻炼，6~8周根据骨折愈合情况拆除外固定支架及克氏针，行功能锻炼。
2 结果
本组全部随访，时间9个月~2年，平均12个月。功能恢复时间2个月~6个月， 20例患者均在３个月内愈合，无针道感染和骨不连发生，依据jakin[2]评分标准：优（90~100分）11例，良（80~89分）7例，尚可（70~79分）2例，优良率90.0%。
3 讨论
桡骨远端骨折是临床上最常见的骨折，不稳定性骨折对功能损伤较大，安贵生[3]等综合Cooney和Knrik对桡骨远端不稳定骨折所做的分析，提出桡骨远端不稳定骨折具有以下特点：①桡骨远端掌、背侧皮质粉碎，关节的移位大于2mm；②掌倾角向背侧倾斜超过（20~25）°；③桡骨短缩大于5mm；④复位后不稳定，易发生再移位。桡骨远端骨折治疗方法的选择强调2个方面[4]：①骨折是否涉及关节面；②骨折是否粉碎，即骨的稳定性。桡骨远端关节面的掌倾角、尺偏角构成腕关节结构的稳定性。桡骨远端关节面承担腕部的纵向负荷，其中46%由月状凹陷承担，43%由舟状凹陷承担，11%由三角软骨承担[5]。桡骨远端骨折导致掌倾角和尺偏角的改变，关节的负荷量发生变化，造成腕关节不稳，临床上会出现桡腕关节疼痛握力受限，前臂旋转功能受损，远侧尺桡关节功能障碍等。故其治疗中应力争解剖复位或近解剖复位，恢复桡骨远端轴向长度、关节面的平整、正常的掌倾角尺偏角以及腱沟的平整。在桡骨远端骨折中，粉碎性骨折在治疗上是个难题，治疗方法包括闭合复位穿针固定、针和石膏固定；外固定架固定和切开复位内固定。文献报告显示经皮穿针固定技术对桡骨远端粉碎性骨折复位及维持解剖位置的作用较差，应用受到限制，针和石膏固定成为治疗这种骨折的主要方法之一。但几乎所有的病例报告均有针的并发症，如针的松动，针眼感染，医源性骨折等。另外开放伤口术后处理困难。近几年有很多学者提倡使用外固定架治疗桡骨远端粉碎性骨折，认为对于骨折移位≥2mm，短缩超过1cm，关节面受累的患者，目前多主张采用有限内固定结合外固定架治疗，以获得更好的疗效[6]，避免针和石膏固定及切开复位存在的一些问题。
采用有限切开复位结合外固定有以下优点和可能出现的并发症 ：外固定架由于结构简单,操作方便,非常适合不稳定型桡骨远端骨折的治疗，采用有限切开复位结合外固定有以下优点: ①术中分离软组织少，剥离骨膜少，符合Bo原理及微创原则，更多地保护骨折端的血运，利于骨折愈合。②固定牢靠,非功能位固定角度较小,时间较短,不会引起正中神经受压和前臂血运障碍。③便于开放性损伤的处理,如有骨缺损, 不用植骨，减少了取骨带来的损伤。④由于固定针较细，固定时间不超过2个月，针道感染的发生率较小，亦可避免掌骨应力性骨折的发生；⑤固定后可行肩、肘、掌指、指间关节的活动，近期手腕功能恢复良好。⑥骨折愈合后避免二次切开去除内置物，降低医疗费用。外固定架治疗桡骨远端骨折仍有一些并发症，长时间的固定势必造成肌肉萎缩，关节僵硬等不良后果，同时还有可能发生钉道感染、钉道骨折、钉松动、骨髓炎和桡神经炎等，从而影响最终的疗效。
术前应认真阅片，对关节面骨折移位情况不确定者必须行CT检查。术者对主要骨块的移位和撬拨方向必须做到“心中有数”，这样可减少术中透视频率和手术创伤。术后对患者认真宣教，使其按时复诊，并按骨折愈合情况和外固定时间及时调整固定状态和功能锻炼，避免持续静力固定导致的关节活动受限和关节疼痛。总之，有限内固定结合外固定架治疗桡骨远端不稳定性骨折是一种创伤小、效果可靠的治疗办法，值得推广应用。
参考文献
[1] 王满宜，杨庆铭，曾炳芳等译.骨折治疗的AO原则.北京:华夏出版社,2003.366~369
[2] Jakin L,Pieterse HS,Sweet MB,et al.External fixation for intra-articular fractures of the distal radius.J Bone Joint Surg(Am),1991,73:302
[3]安贵生,荣国威,贡小英.外固定支架在桡骨远端不稳定性骨折治疗中的应用.中华创伤骨科杂志,2003,5,203[4] 姜保国,张殿英,傅中国等.老年桡骨远端骨折的治疗方法.中华骨科杂志,2004,24(11):648
[5] 徐又佳,郑祖根,程茂华等.关节内型桡骨远端骨折.中华手外科杂志,1994,10(3):156
[6] 贾子超，杨建中，邢国宽等.外固定架结合内固定治疗桡骨远端粉碎性骨折21例.中国骨与关节损伤杂志,2005，,20(8):550
作者单位：030200 西山煤电集团公司西曲医院
1 资料与方法
1.1 临床资料:本组20例桡骨远端不稳定骨折患者年龄20~78岁，平均47.5岁，其中男9例，女11例；左侧6例，右侧14例，摔伤12例,车祸伤6例,坠落伤2例。合并其他部位的骨折2例,开放性骨折3例。按AO分类原则[1]，A型(关节外骨折)6例，B型（部分关节内骨折）8例， C型(完全关节内骨折)6例。
1.2 手术方法:臂丛麻醉，仰卧患肢外展位，开放性骨折先行彻底清创,分别在第二掌骨基底和骨干上与冠状面呈45°垂直中轴钻入2枚远端固定针，同法骨折近端桡背侧钻入2枚近端固定针，术中x线透视固定针位置。安放外固定支架并撑开使骨折周围韧带、肌腱保持一定张力，纵向牵引，调整手、腕部至轻度掌屈尺偏位试行闭合复位，纠正成角和侧方移位，尽量恢复桡骨长度和力线，对于关节面“台阶”处塌陷的关节软骨块和桡骨远端不稳定的骨块在撬拨平整或复位满意以后克氏针固定；对掌背侧缘不稳定且可能向近端滑移的骨块将克氏针直接穿入骨折部位以支撑远端骨块。确定复位满意后,锁紧外固定架各部件， 克氏针剪短，折弯，尾部留于皮外，无菌敷料包扎。
1.3 术后处理:后常规止血、消肿，抗感染治疗和针道护理。术后第2天开始握拳及伸指功能锻炼，3~4周松开外固定万向器，配合腕关节屈伸功能锻炼，6~8周根据骨折愈合情况拆除外固定支架及克氏针，行功能锻炼。
2 结果
本组全部随访，时间9个月~2年，平均12个月。功能恢复时间2个月~6个月， 20例患者均在３个月内愈合，无针道感染和骨不连发生，依据jakin[2]评分标准：优（90~100分）11例，良（80~89分）7例，尚可（70~79分）2例，优良率90.0%。
3 讨论
桡骨远端骨折是临床上最常见的骨折，不稳定性骨折对功能损伤较大，安贵生[3]等综合Cooney和Knrik对桡骨远端不稳定骨折所做的分析，提出桡骨远端不稳定骨折具有以下特点：①桡骨远端掌、背侧皮质粉碎，关节的移位大于2mm；②掌倾角向背侧倾斜超过（20~25）°；③桡骨短缩大于5mm；④复位后不稳定，易发生再移位。桡骨远端骨折治疗方法的选择强调2个方面[4]：①骨折是否涉及关节面；②骨折是否粉碎，即骨的稳定性。桡骨远端关节面的掌倾角、尺偏角构成腕关节结构的稳定性。桡骨远端关节面承担腕部的纵向负荷，其中46%由月状凹陷承担，43%由舟状凹陷承担，11%由三角软骨承担[5]。桡骨远端骨折导致掌倾角和尺偏角的改变，关节的负荷量发生变化，造成腕关节不稳，临床上会出现桡腕关节疼痛握力受限，前臂旋转功能受损，远侧尺桡关节功能障碍等。故其治疗中应力争解剖复位或近解剖复位，恢复桡骨远端轴向长度、关节面的平整、正常的掌倾角尺偏角以及腱沟的平整。在桡骨远端骨折中，粉碎性骨折在治疗上是个难题，治疗方法包括闭合复位穿针固定、针和石膏固定；外固定架固定和切开复位内固定。文献报告显示经皮穿针固定技术对桡骨远端粉碎性骨折复位及维持解剖位置的作用较差，应用受到限制，针和石膏固定成为治疗这种骨折的主要方法之一。但几乎所有的病例报告均有针的并发症，如针的松动，针眼感染，医源性骨折等。另外开放伤口术后处理困难。近几年有很多学者提倡使用外固定架治疗桡骨远端粉碎性骨折，认为对于骨折移位≥2mm，短缩超过1cm，关节面受累的患者，目前多主张采用有限内固定结合外固定架治疗，以获得更好的疗效[6]，避免针和石膏固定及切开复位存在的一些问题。
采用有限切开复位结合外固定有以下优点和可能出现的并发症 ：外固定架由于结构简单,操作方便,非常适合不稳定型桡骨远端骨折的治疗，采用有限切开复位结合外固定有以下优点: ①术中分离软组织少，剥离骨膜少，符合Bo原理及微创原则，更多地保护骨折端的血运，利于骨折愈合。②固定牢靠,非功能位固定角度较小,时间较短,不会引起正中神经受压和前臂血运障碍。③便于开放性损伤的处理,如有骨缺损, 不用植骨，减少了取骨带来的损伤。④由于固定针较细，固定时间不超过2个月，针道感染的发生率较小，亦可避免掌骨应力性骨折的发生；⑤固定后可行肩、肘、掌指、指间关节的活动，近期手腕功能恢复良好。⑥骨折愈合后避免二次切开去除内置物，降低医疗费用。外固定架治疗桡骨远端骨折仍有一些并发症，长时间的固定势必造成肌肉萎缩，关节僵硬等不良后果，同时还有可能发生钉道感染、钉道骨折、钉松动、骨髓炎和桡神经炎等，从而影响最终的疗效。
术前应认真阅片，对关节面骨折移位情况不确定者必须行CT检查。术者对主要骨块的移位和撬拨方向必须做到“心中有数”，这样可减少术中透视频率和手术创伤。术后对患者认真宣教，使其按时复诊，并按骨折愈合情况和外固定时间及时调整固定状态和功能锻炼，避免持续静力固定导致的关节活动受限和关节疼痛。总之，有限内固定结合外固定架治疗桡骨远端不稳定性骨折是一种创伤小、效果可靠的治疗办法，值得推广应用。
参考文献
[1] 王满宜，杨庆铭，曾炳芳等译.骨折治疗的AO原则.北京:华夏出版社,2003.366~369
[2] Jakin L,Pieterse HS,Sweet MB,et al.External fixation for intra-articular fractures of the distal radius.J Bone Joint Surg(Am),1991,73:302
[3]安贵生,荣国威,贡小英.外固定支架在桡骨远端不稳定性骨折治疗中的应用.中华创伤骨科杂志,2003,5,203[4] 姜保国,张殿英,傅中国等.老年桡骨远端骨折的治疗方法.中华骨科杂志,2004,24(11):648
[5] 徐又佳,郑祖根,程茂华等.关节内型桡骨远端骨折.中华手外科杂志,1994,10(3):156
[6] 贾子超，杨建中，邢国宽等.外固定架结合内固定治疗桡骨远端粉碎性骨折21例.中国骨与关节损伤杂志,2005，,20(8):550
作者单位：030200 西山煤电集团公司西曲医院