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[摘要] 目的 探讨低位直肠癌行保肛术的安全性和可行性。方法 回顾性分析2001年2月～2005年1月应用吻合器进行保肛根治术的40例低位直肠癌患者的临床资料。手术方法按照直肠癌根治性切除术及直肠系膜全切除术原则,切除近端肠管至少12cm、肿瘤下缘远端3cm的直肠,应用吻合器在骶前行结-直肠端端吻合术以保留肛门。结果 40例均一次完成吻合,无1例手术死亡。吻合口狭窄3例,用手指扩张1次/周,3个月后排便基本恢复正常。余患者术后未发生吻合口瘘和吻合口狭窄及大便失禁现象。患者3年生存率为82.5%(33/40),5年生存率为65.0%(26/40)。结论 应用吻合器械行保肛根治术治疗低位直肠癌安全有效。
[关键词] 低位直肠癌; 吻合器; 保肛术
[中图分类号] R735.3 5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)27-161-02
直肠癌是人类最常见的恶性肿瘤之一,近年来呈上升趋势。随着人们对生活质量要求越来越高,需做永久性腹壁结肠口的低位直肠癌患者渴望能保留肛门,以消除人工肛门的痛苦,随着吻合器的广泛使用,大大提高了低位直肠癌的保肛率。为探讨中低位直肠保留肛门术式的安全性和可行性,作者对2001年2月至2005年1月在本科因低位直肠癌行保肛手术的40例患者的临床资料进行分析,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2001年2月～2005年1月,在我科因低位直肠癌应用吻合器行保肛术患者40例,男26例,女14例;年龄32～71岁。平均年龄58岁;肿瘤下缘距肛缘4～7cm。Dukes分期A期6例,B期26例,C期8例。组织学分类中分化腺癌26例,黏液腺癌9例,低分化腺癌5例。
1.2 手术方法
均行吻合器保肛根治术。在持续硬膜外麻醉下,患者取截石位,常规切开腹壁各层后,充分游离直肠上动脉、静脉,动脉内推注5-Fu500mg后,切断并结扎,继续游离直肠至病变下缘5~7cm,清除病变部位3～5cm以下的直肠肌层外脂肪结缔组织,在此部位做全层粗不吸收线(7-0)荷包缝合,每针间距0.5～0.6cm。距此荷包缝线约0.3cm的近端切断直肠。用同法处理直肠癌近侧切除部位肠管。在切断直肠前,宜先用无损伤直角钳在肿瘤平面下阻断直肠腔,用稀碘伏溶液进行远端直肠腔灌洗,最后再用0.1%硫柳汞酊及75%乙醇经肛门消毒直肠内腔,将GF-Ⅰ型吻合器涂布石蜡油后,经肛门插入到直肠切断处。将直肠荷包缝线紧扎于中心杆上。紧靠荷包缝线处再用粗不吸收线结扎,以加强荷包缝合,再将抵针座塞入近端结肠段端的腔内,扎紧荷包缝线,同样加用粗不吸收线再结扎一道。旋紧尾端螺丝,打开保险闸,用力扳拢手柄,完成切通结肠直肠壁及吻合,退出整个器械。温蒸溜水浸泡冲洗盆腔后,在吻合口处放置引流管及修复盆底。
2 结果
本组行结直肠吻合均1次成功,吻合器切除圈完整,无手术死亡者。28例有程度不同的肛门下坠感,但对正常生活及工作无严重影响,于术后3～12个月逐渐缓解。吻合口狭窄3例,用手指扩张1次/周,3个月后排便基本恢复正常。23例术后有不同程度的排便功能不良现象,如排便次数增多,控便能力差等,经一段时间(一般3～12个月)的饮食调节及适应训练后均好转。患者随诊均超过3年,3年生存率为82.5%(33/40),5年生存率为65.0%(26/40)。3年复发率为7.5%(3/40),5年复发率为17.5%(7/40)。
3 讨论
直肠癌包括齿状线至直肠乙状结肠交界之间的恶性肿瘤,是消化道最常见的恶性肿瘤之一。直肠癌位置较低,易被直肠指诊及乙状结肠镜发现,但由于其深入盆腔,手术困难,不如结肠癌易得到根治,术后局部复发率高,低位直肠癌与肛管括约肌接近,不易保留肛门,也是手术一大难题。
根据我国目前直肠癌患者特点[1],在我国大肠癌中,直肠癌占60%～75%,低位直肠癌(距肛缘7cm以内)所占比例高,约占直肠癌的65%～75%,且国内以青年直肠癌患者比例高。由此可见,保留肛门对低位直肠癌患者的生活质量提高有着重要意义。
低位直肠癌是指肿瘤下缘距肛缘7cm以下或位于直肠下1/3段的直肠癌。直肠癌的扩散途径主要是淋巴扩散,主要是向上与侧方,只有向上与侧方淋巴引流途径被癌肿浸润阻塞时才向下逆行扩散,但肠壁及淋巴扩散距离在2.5cm以内。病理学研究证实,高、低位直肠癌和肛管癌的上方淋巴结转移率均为43.5%左右,侧方淋巴结转移率为3.1%～21.0%,下方淋巴结转移率接近于0。因此在临床上注意肿瘤上缘距离和淋巴结的清扫,远端切除3cm是安全可靠的。郑香玲[2]等报道距肛缘3cm以上直肠癌无一例侵犯肛门括约肌,而3cm以下直肠癌侵犯肛门括约肌者占2.8%,两者相比有显著差异(P < 0.01)。
随着对直肠癌转移规律的认识和吻合技術、吻合器械的发展,保肛根治术已成为主流手术。保肛手术治疗低位直肠癌首先要考虑肿瘤能否达到根治,其次是术后并发症、生活质量、病死率等因素。临床资料显示切除直肠癌远侧肠管2cm与切除5cm者的术后局部复发率、生存率等差异均无显著意义[3,4]。因此原则上肿瘤下缘距齿状线2cm或距肛缘4cm以上,高中分化,未侵及肛门括约肌及肛提肌的低位直肠癌均适合行保肛手术。
应用吻合器的直肠癌切除术中应严格按照全直肠系膜切除(TME)原则,行直肠系膜全切除外,还应注意:①遵守无瘤操作原则,尽量避免挤压肿瘤。②保护乙状结肠血管弓,以保证吻合端肠管血运。③肿瘤下端至少切除3cm。④保留齿状线上方至少1.5cm肠壁,避免损伤内括约肌,提高术后肛门功能。⑤使用前要先仔细检查吻合器管径和试验吻合器情况,正确操作,确保吻合成功。⑥保证肠管周圈均有可靠的重叠吻合。⑦保证吻合口的血运,吻合口近远端1～2cm肠管系膜、脂肪垂需清除干净。⑧保证吻合口无张力的情况下进行吻合,以防肠蠕动功能恢复后因局部张力使吻合口撕裂。吻合后如肠管松弛度不够,应松解降结肠系膜及脾、结肠韧带。⑨扣扳机要扣到底,听见清脆的“喀嚓”声,并停留数十秒利于止血。骶前间隙放置有效的引流管。
直肠癌术后存在排便功能障碍,主要表现为便频、便急、大便失禁,因低位直肠癌保肛术后粪便储存功能受损,会产生暂时性便频,但括约肌功能和感觉反射尚存,大多数患者经过术后一段适应期后获得对固体粪便的控制能力。Sprangers等[5]报道,低位前切除术后排便功能大多能在术后1 年内逐渐好转,而在6～12个月时改善最明显。本研究中,患者经一段时间(一般3～12个月)的饮食调节及适应训练后均好转。说明低位直肠癌施行保肛术能够获得满意的肛门括约肌功能。
综上所述,只要严格掌握保肛手术的适应证,遵循根治、无瘤原则,熟悉吻合器的性能和操作方法,高度重视有关并发症的防治措施,应用吻合器对低位直肠癌施行保肛根治术是一种安全可靠、并发症少、疗效满意的理想治疗手段。
[参考文献]
[1] 吴在德,吴肇汉.外科学[M]. 北京:人民卫生出版社,2006:515-517.
[2] 郑香玲. 直肠下段癌病理学研究与保留肛门术[J].中华肿瘤杂志,1991, 12:56.
[3] 严仲瑜,万远廉. 消化道肿瘤外科学[M]. 北京:北京大学医学出版社,2003:330-331.
[4] Ruo L,Guillem JG. Major 20 th-century advancements in the management of rectal cancer[J]. Dis Colon Rectum,1999,42(5):563-578.
[5] Sprangers MA,Taal BG,Aaronson NK,et al. Quality of life in colo2rectal cancer. Stoma vs. nonstoma patients[J]. D is Colon Rectum,1995,38(4):361-369.
(收稿日期:2009-06-15)
[关键词] 低位直肠癌; 吻合器; 保肛术
[中图分类号] R735.3 5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)27-161-02
直肠癌是人类最常见的恶性肿瘤之一,近年来呈上升趋势。随着人们对生活质量要求越来越高,需做永久性腹壁结肠口的低位直肠癌患者渴望能保留肛门,以消除人工肛门的痛苦,随着吻合器的广泛使用,大大提高了低位直肠癌的保肛率。为探讨中低位直肠保留肛门术式的安全性和可行性,作者对2001年2月至2005年1月在本科因低位直肠癌行保肛手术的40例患者的临床资料进行分析,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2001年2月～2005年1月,在我科因低位直肠癌应用吻合器行保肛术患者40例,男26例,女14例;年龄32～71岁。平均年龄58岁;肿瘤下缘距肛缘4～7cm。Dukes分期A期6例,B期26例,C期8例。组织学分类中分化腺癌26例,黏液腺癌9例,低分化腺癌5例。
1.2 手术方法
均行吻合器保肛根治术。在持续硬膜外麻醉下,患者取截石位,常规切开腹壁各层后,充分游离直肠上动脉、静脉,动脉内推注5-Fu500mg后,切断并结扎,继续游离直肠至病变下缘5~7cm,清除病变部位3～5cm以下的直肠肌层外脂肪结缔组织,在此部位做全层粗不吸收线(7-0)荷包缝合,每针间距0.5～0.6cm。距此荷包缝线约0.3cm的近端切断直肠。用同法处理直肠癌近侧切除部位肠管。在切断直肠前,宜先用无损伤直角钳在肿瘤平面下阻断直肠腔,用稀碘伏溶液进行远端直肠腔灌洗,最后再用0.1%硫柳汞酊及75%乙醇经肛门消毒直肠内腔,将GF-Ⅰ型吻合器涂布石蜡油后,经肛门插入到直肠切断处。将直肠荷包缝线紧扎于中心杆上。紧靠荷包缝线处再用粗不吸收线结扎,以加强荷包缝合,再将抵针座塞入近端结肠段端的腔内,扎紧荷包缝线,同样加用粗不吸收线再结扎一道。旋紧尾端螺丝,打开保险闸,用力扳拢手柄,完成切通结肠直肠壁及吻合,退出整个器械。温蒸溜水浸泡冲洗盆腔后,在吻合口处放置引流管及修复盆底。
2 结果
本组行结直肠吻合均1次成功,吻合器切除圈完整,无手术死亡者。28例有程度不同的肛门下坠感,但对正常生活及工作无严重影响,于术后3～12个月逐渐缓解。吻合口狭窄3例,用手指扩张1次/周,3个月后排便基本恢复正常。23例术后有不同程度的排便功能不良现象,如排便次数增多,控便能力差等,经一段时间(一般3～12个月)的饮食调节及适应训练后均好转。患者随诊均超过3年,3年生存率为82.5%(33/40),5年生存率为65.0%(26/40)。3年复发率为7.5%(3/40),5年复发率为17.5%(7/40)。
3 讨论
直肠癌包括齿状线至直肠乙状结肠交界之间的恶性肿瘤,是消化道最常见的恶性肿瘤之一。直肠癌位置较低,易被直肠指诊及乙状结肠镜发现,但由于其深入盆腔,手术困难,不如结肠癌易得到根治,术后局部复发率高,低位直肠癌与肛管括约肌接近,不易保留肛门,也是手术一大难题。
根据我国目前直肠癌患者特点[1],在我国大肠癌中,直肠癌占60%～75%,低位直肠癌(距肛缘7cm以内)所占比例高,约占直肠癌的65%～75%,且国内以青年直肠癌患者比例高。由此可见,保留肛门对低位直肠癌患者的生活质量提高有着重要意义。
低位直肠癌是指肿瘤下缘距肛缘7cm以下或位于直肠下1/3段的直肠癌。直肠癌的扩散途径主要是淋巴扩散,主要是向上与侧方,只有向上与侧方淋巴引流途径被癌肿浸润阻塞时才向下逆行扩散,但肠壁及淋巴扩散距离在2.5cm以内。病理学研究证实,高、低位直肠癌和肛管癌的上方淋巴结转移率均为43.5%左右,侧方淋巴结转移率为3.1%～21.0%,下方淋巴结转移率接近于0。因此在临床上注意肿瘤上缘距离和淋巴结的清扫,远端切除3cm是安全可靠的。郑香玲[2]等报道距肛缘3cm以上直肠癌无一例侵犯肛门括约肌,而3cm以下直肠癌侵犯肛门括约肌者占2.8%,两者相比有显著差异(P < 0.01)。
随着对直肠癌转移规律的认识和吻合技術、吻合器械的发展,保肛根治术已成为主流手术。保肛手术治疗低位直肠癌首先要考虑肿瘤能否达到根治,其次是术后并发症、生活质量、病死率等因素。临床资料显示切除直肠癌远侧肠管2cm与切除5cm者的术后局部复发率、生存率等差异均无显著意义[3,4]。因此原则上肿瘤下缘距齿状线2cm或距肛缘4cm以上,高中分化,未侵及肛门括约肌及肛提肌的低位直肠癌均适合行保肛手术。
应用吻合器的直肠癌切除术中应严格按照全直肠系膜切除(TME)原则,行直肠系膜全切除外,还应注意:①遵守无瘤操作原则,尽量避免挤压肿瘤。②保护乙状结肠血管弓,以保证吻合端肠管血运。③肿瘤下端至少切除3cm。④保留齿状线上方至少1.5cm肠壁,避免损伤内括约肌,提高术后肛门功能。⑤使用前要先仔细检查吻合器管径和试验吻合器情况,正确操作,确保吻合成功。⑥保证肠管周圈均有可靠的重叠吻合。⑦保证吻合口的血运,吻合口近远端1～2cm肠管系膜、脂肪垂需清除干净。⑧保证吻合口无张力的情况下进行吻合,以防肠蠕动功能恢复后因局部张力使吻合口撕裂。吻合后如肠管松弛度不够,应松解降结肠系膜及脾、结肠韧带。⑨扣扳机要扣到底,听见清脆的“喀嚓”声,并停留数十秒利于止血。骶前间隙放置有效的引流管。
直肠癌术后存在排便功能障碍,主要表现为便频、便急、大便失禁,因低位直肠癌保肛术后粪便储存功能受损,会产生暂时性便频,但括约肌功能和感觉反射尚存,大多数患者经过术后一段适应期后获得对固体粪便的控制能力。Sprangers等[5]报道,低位前切除术后排便功能大多能在术后1 年内逐渐好转,而在6～12个月时改善最明显。本研究中,患者经一段时间(一般3～12个月)的饮食调节及适应训练后均好转。说明低位直肠癌施行保肛术能够获得满意的肛门括约肌功能。
综上所述,只要严格掌握保肛手术的适应证,遵循根治、无瘤原则,熟悉吻合器的性能和操作方法,高度重视有关并发症的防治措施,应用吻合器对低位直肠癌施行保肛根治术是一种安全可靠、并发症少、疗效满意的理想治疗手段。
[参考文献]
[1] 吴在德,吴肇汉.外科学[M]. 北京:人民卫生出版社,2006:515-517.
[2] 郑香玲. 直肠下段癌病理学研究与保留肛门术[J].中华肿瘤杂志,1991, 12:56.
[3] 严仲瑜,万远廉. 消化道肿瘤外科学[M]. 北京:北京大学医学出版社,2003:330-331.
[4] Ruo L,Guillem JG. Major 20 th-century advancements in the management of rectal cancer[J]. Dis Colon Rectum,1999,42(5):563-578.
[5] Sprangers MA,Taal BG,Aaronson NK,et al. Quality of life in colo2rectal cancer. Stoma vs. nonstoma patients[J]. D is Colon Rectum,1995,38(4):361-369.
(收稿日期:2009-06-15)