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【摘要】目的：观察乙状窦解剖的研究现状，探讨乙状窦解剖结构特点。方法：以乙状窦、解剖为关键词采用计算机检索近两年与乙状窦解剖相关的研究论文，比较论文研究领域不同，乙状窦解剖位置统计及不同入路形式主要结构到骨窗开口前缘的平均距离。结果：25篇（73.5%）文献为乙状窦后入路解剖研究，9篇（26.5%）文献为乙状窦前入路解剖研究。其中采用乙状窦后入路行切除桥小脑角区肿块瘤4篇，以成人头标本研究乙状窦后入路解剖结构特点者21篇，采用乙状窦前入路行窦脑膜角部位脑膜肿瘤切除术2篇，以成人头标本研究乙状窦前入路解剖结构特点者7篇。结论：以后入路形式乙状窦解剖结构特点的研究较多，乙状窦后入路操作方便，风险较低，已在临床实践中广泛应用。
【关键词】乙状窦；解剖；研究
颅底病变是指原发病灶或继发病变累及颅底骨质或颅管、裂、孔等处的病变，该区域病变在外科处理中非常复杂，尤其是牵扯到侧颅底病变时，更是给手术带来巨大挑战。位于侧颅底的原发肿瘤增大向周围压迫，对重要神经血管组织构成威胁，如蔓延至颅后窝可以造成乙状窦及颈内动脉等的损伤[1]。乙状窦以薄层骨板与乳突小房相隔，在侧颅底手术时最易触及，且其解剖变异程度大，手术操作过程中如果不能准确识别，极易引起破裂出血，影响手术进程[2]。因此对乙状窦解剖认识清楚与否，直接关系到侧颅底手术能否顺利完成。为此，通过对文献复习及结合临床资料，我们对乙状窦解剖的研究现状进行了观察，现报道如下：
1. 资料和方法
1.1 资料来源 应用计算机检索2010年5月～2012年—万方数据库，检索关键词：乙状窦，解剖。
1.2 入选标准 纳入标准：与乙状窦解剖相关的研究论文。排除标准：Meta分析及重复性研究
1.3 质量评估 计算机初级检索到73篇文献，从文章标题和摘要进行初步筛查，排除与研究目的无关及重复研究文献39篇，最后共有34篇文献纳入标准。采纳文献与本题有较紧密联系，具有相当的价值和权威性，能够反映当前乙状窦解剖研究的现状和进展。
2. 结果
临床研究中以前后入路进行解剖研究者较多，其中又乙状窦后入路的解剖研究较多，本组观察中有25篇（73.5%）文献为乙状窦后入路解剖研究，9篇（26.5%）文献为乙状窦前入路解剖研究。其中采用乙状窦后入路行切除桥小脑角区肿块瘤4篇，以成人头标本研究乙状窦后入路解剖结构特点者21篇，其中有18篇常规手术操作，3篇在内镜下或内镜辅助显微镜下进行解剖。采用乙状窦前入路行窦脑膜角部位脑膜肿瘤切除术2篇，以成人头标本研究乙状窦前入路解剖结构特点者7篇，其中有5篇常规手术操作，2篇在内镜下或内镜辅助显微镜下进行解剖。对部分文献进行数据统计，计算前后入路主要结构到骨窗开口前缘的平均距离见表1。乙状窦不同部位宽度与深度见表2。
3. 讨论
熟识乙状窦解剖知识，对颅底外科实践有指导价值。乙状窦作为重要的硬脑膜静脉窦，主要是有硬脑膜间的腔隙构成，其起源于窦汇的横窦，位于颞骨乳头后缘并走行于乙状窦沟，于颞骨岩部上缘下行于颅侧壁，后转向内侧直达颈静脉孔，此后从属于颈内静脉，收集来自颅骨、脑膜、大脑等处的静脉血，由于窦内血流相对缓流，但乙状窦感染时最易形成血栓。其以薄层骨板与其他乳突小房相隔，常常在因侧颅底手术时累及[3]。大脑乙状窦往往双侧不对称，有研究报道在血管造影时发现患者乙状窦变异，超过10%的单侧横窦闭锁，左侧异常率高于右侧[4]。大脑浅层静脉收集双侧大脑半球表浅静脉血汇入矢状窦和皮层静脉，而大脑深部静脉血都被收集到大脑深层静脉系统汇成横窦、直窦和乙状窦，最终汇入颈内静脉，在复杂多变的静脉引流下完成血液回流。
由于颈内动脉、乙状窦、面神经等血管神经与侧颅底区域紧密连接，解剖关系复杂，组织接错纵横，加之乙状窦变异度个体化程度较大，手术中出现损伤风险较大，因此选择合适的手术入路显得尤为重要。临床实践中多根据乙状窦与颈静脉球的形状、位置及周边毗邻，进行术前入路制定。乙状窦与道上棘、后骨半规管距离是反应前入路空间大小的可靠指标，距离过小时难以对颅内病变观察及处理，另外乙状窦前外侧缘同外耳道后壁的距离是判断乙状窦前置的指标之一（即LAW位X片检查两者距离<10mm）[5]。术前行X线或CT检查乙状窦位置和宽度，对手术入路方式选择，若前置较宽，则不宜采用乙状窦前入路。常采用的入路方案如枕下乙状窦后入路，此入路形式较为多见，主要针对内耳道与小脑脑桥角病变时选择的入路，要求术者对颞骨各结构特别是乙状窦及颈静脉球具体情况应彻底熟悉，在操作时方能游刃有余[6]。针对切除小脑脑桥角肿瘤时有颈静脉球处于高位且偏内侧情况，因手术空间狭小不宜行迷路入路。有研究认为若无其他较好方法，可采取特定的手术技巧如将乙状窦与窦前硬脑膜骨骼化后奋力颈静脉球穹窿部的方式扩大内听道下放空间进行手术操作[7]。而需切除巨大前庭神经鞘膜瘤时遇到颈静脉球高位则可采用经耳蜗入路。而乙状窦前入路将窦脑膜角的硬脑膜完全暴露后使颈静脉球轮廓化，需要眼乙状窦前缘切开硬脑膜并翻起，此系列操作极容易损伤内耳、面神经及内淋巴囊[8]。故有研究认为乙状窦前入路手术对患者创伤大，风险高，并发症多，应当尽量避免应用[9]。采用内镜下乙状窦解剖的研究认为在桥小脑角手术中应用前入路到达小脑角距离最短，优势明显[10]。我们的文献整理中发现，采用乙状窦后入路解剖研究较多，可能是考虑到前入路手术风险较高，创伤较大，对临床实践意义有限有关。对乙状窦解剖结构熟悉后，术前选择合理手术入路，可缩短手术时间，避免重要结构损伤，极大降低了手术风险。
乙状窦前入路和后入路是最常采用的入路形式，而乙状窦后入路大有取代前入路的倾向。在具体的临床操作或解剖实习中，选择乙状窦前入路在针对颈静脉球高位及前移宽大或出现变异的乙状窦等情况时注意保护后骨半规管、面神经及内淋巴囊等重要结构，而乙状窦后入路时也应当注意保护好变异乙状窦并处理乳突导静脉，通常行后入路方式较为简单，骨窗大小较少受解剖因素干扰，因此相对于操作较复杂，风险较大的乙状窦前入路术式，后入路方案优势明显，已经在颅底外科临床实践中广泛应用。
参考文献：
[1]严波 ，吕海丽 ，张秋航.关于乙状窦解剖的研究现状[J].中华神经外科杂志，2011，27：862-864.
[2]李则群 ，兰青.乙状窦后锁孔入路的显微解剖学研究[J].中华显微外科杂志，2009，301-304.
[3]严波 ，吕海丽 ，张秋航.侧颅底手术中乙状窦应用解剖学研究[J].中国临床解剖学杂志，2011，29：10-12.
[4]杨登法 ，李又成 ，黎金林， et al.2D TOF 与 3D CE MRV 在 3.0 T 磁共振脑静脉窦成像应用比较[J].温州医学院学报，2011，41：442-445.
[5]邢巍巍 ，张龙城 ，陈昊鹰， et al.与乙状窦相关的螺旋 CT 影像三维定量测量[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，45：296-300.
[6]于炎冰 ，张黎.经乙状窦后入路显微血管减压术治疗面肌痉挛的手术技巧[J].中华神经外科雜志，2012，28：322-323.
[7]王少植 ，夏寅 ，周兵， et al.内镜下迷路后入路小脑脑桥角及内耳门区手术的实验解剖[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2011，18：437-439.
[8]张健 ，书国伟 ，费智敏.乙状窦前迷路后入路中岩斜区应用解剖研究[J].中国神经精神疾病杂志，2012，38：276-279.
[9]李克勤 ，钟春龙 ，张风江， et al.改良的乙状窦前入路应用解剖学研究[J].中国临床神经外科杂志，2008，13：529-532.
[10]廖建春 ，王君玉 ，胡国汉， et al.内窥镜辅助下乙状窦前后锁孔手术入路的应用解剖 [J][J].解剖与临床，2008，13：147-150.
【关键词】乙状窦；解剖；研究
颅底病变是指原发病灶或继发病变累及颅底骨质或颅管、裂、孔等处的病变，该区域病变在外科处理中非常复杂，尤其是牵扯到侧颅底病变时，更是给手术带来巨大挑战。位于侧颅底的原发肿瘤增大向周围压迫，对重要神经血管组织构成威胁，如蔓延至颅后窝可以造成乙状窦及颈内动脉等的损伤[1]。乙状窦以薄层骨板与乳突小房相隔，在侧颅底手术时最易触及，且其解剖变异程度大，手术操作过程中如果不能准确识别，极易引起破裂出血，影响手术进程[2]。因此对乙状窦解剖认识清楚与否，直接关系到侧颅底手术能否顺利完成。为此，通过对文献复习及结合临床资料，我们对乙状窦解剖的研究现状进行了观察，现报道如下：
1. 资料和方法
1.1 资料来源 应用计算机检索2010年5月～2012年—万方数据库，检索关键词：乙状窦，解剖。
1.2 入选标准 纳入标准：与乙状窦解剖相关的研究论文。排除标准：Meta分析及重复性研究
1.3 质量评估 计算机初级检索到73篇文献，从文章标题和摘要进行初步筛查，排除与研究目的无关及重复研究文献39篇，最后共有34篇文献纳入标准。采纳文献与本题有较紧密联系，具有相当的价值和权威性，能够反映当前乙状窦解剖研究的现状和进展。
2. 结果
临床研究中以前后入路进行解剖研究者较多，其中又乙状窦后入路的解剖研究较多，本组观察中有25篇（73.5%）文献为乙状窦后入路解剖研究，9篇（26.5%）文献为乙状窦前入路解剖研究。其中采用乙状窦后入路行切除桥小脑角区肿块瘤4篇，以成人头标本研究乙状窦后入路解剖结构特点者21篇，其中有18篇常规手术操作，3篇在内镜下或内镜辅助显微镜下进行解剖。采用乙状窦前入路行窦脑膜角部位脑膜肿瘤切除术2篇，以成人头标本研究乙状窦前入路解剖结构特点者7篇，其中有5篇常规手术操作，2篇在内镜下或内镜辅助显微镜下进行解剖。对部分文献进行数据统计，计算前后入路主要结构到骨窗开口前缘的平均距离见表1。乙状窦不同部位宽度与深度见表2。
3. 讨论
熟识乙状窦解剖知识，对颅底外科实践有指导价值。乙状窦作为重要的硬脑膜静脉窦，主要是有硬脑膜间的腔隙构成，其起源于窦汇的横窦，位于颞骨乳头后缘并走行于乙状窦沟，于颞骨岩部上缘下行于颅侧壁，后转向内侧直达颈静脉孔，此后从属于颈内静脉，收集来自颅骨、脑膜、大脑等处的静脉血，由于窦内血流相对缓流，但乙状窦感染时最易形成血栓。其以薄层骨板与其他乳突小房相隔，常常在因侧颅底手术时累及[3]。大脑乙状窦往往双侧不对称，有研究报道在血管造影时发现患者乙状窦变异，超过10%的单侧横窦闭锁，左侧异常率高于右侧[4]。大脑浅层静脉收集双侧大脑半球表浅静脉血汇入矢状窦和皮层静脉，而大脑深部静脉血都被收集到大脑深层静脉系统汇成横窦、直窦和乙状窦，最终汇入颈内静脉，在复杂多变的静脉引流下完成血液回流。
由于颈内动脉、乙状窦、面神经等血管神经与侧颅底区域紧密连接，解剖关系复杂，组织接错纵横，加之乙状窦变异度个体化程度较大，手术中出现损伤风险较大，因此选择合适的手术入路显得尤为重要。临床实践中多根据乙状窦与颈静脉球的形状、位置及周边毗邻，进行术前入路制定。乙状窦与道上棘、后骨半规管距离是反应前入路空间大小的可靠指标，距离过小时难以对颅内病变观察及处理，另外乙状窦前外侧缘同外耳道后壁的距离是判断乙状窦前置的指标之一（即LAW位X片检查两者距离<10mm）[5]。术前行X线或CT检查乙状窦位置和宽度，对手术入路方式选择，若前置较宽，则不宜采用乙状窦前入路。常采用的入路方案如枕下乙状窦后入路，此入路形式较为多见，主要针对内耳道与小脑脑桥角病变时选择的入路，要求术者对颞骨各结构特别是乙状窦及颈静脉球具体情况应彻底熟悉，在操作时方能游刃有余[6]。针对切除小脑脑桥角肿瘤时有颈静脉球处于高位且偏内侧情况，因手术空间狭小不宜行迷路入路。有研究认为若无其他较好方法，可采取特定的手术技巧如将乙状窦与窦前硬脑膜骨骼化后奋力颈静脉球穹窿部的方式扩大内听道下放空间进行手术操作[7]。而需切除巨大前庭神经鞘膜瘤时遇到颈静脉球高位则可采用经耳蜗入路。而乙状窦前入路将窦脑膜角的硬脑膜完全暴露后使颈静脉球轮廓化，需要眼乙状窦前缘切开硬脑膜并翻起，此系列操作极容易损伤内耳、面神经及内淋巴囊[8]。故有研究认为乙状窦前入路手术对患者创伤大，风险高，并发症多，应当尽量避免应用[9]。采用内镜下乙状窦解剖的研究认为在桥小脑角手术中应用前入路到达小脑角距离最短，优势明显[10]。我们的文献整理中发现，采用乙状窦后入路解剖研究较多，可能是考虑到前入路手术风险较高，创伤较大，对临床实践意义有限有关。对乙状窦解剖结构熟悉后，术前选择合理手术入路，可缩短手术时间，避免重要结构损伤，极大降低了手术风险。
乙状窦前入路和后入路是最常采用的入路形式，而乙状窦后入路大有取代前入路的倾向。在具体的临床操作或解剖实习中，选择乙状窦前入路在针对颈静脉球高位及前移宽大或出现变异的乙状窦等情况时注意保护后骨半规管、面神经及内淋巴囊等重要结构，而乙状窦后入路时也应当注意保护好变异乙状窦并处理乳突导静脉，通常行后入路方式较为简单，骨窗大小较少受解剖因素干扰，因此相对于操作较复杂，风险较大的乙状窦前入路术式，后入路方案优势明显，已经在颅底外科临床实践中广泛应用。
参考文献：
[1]严波 ，吕海丽 ，张秋航.关于乙状窦解剖的研究现状[J].中华神经外科杂志，2011，27：862-864.
[2]李则群 ，兰青.乙状窦后锁孔入路的显微解剖学研究[J].中华显微外科杂志，2009，301-304.
[3]严波 ，吕海丽 ，张秋航.侧颅底手术中乙状窦应用解剖学研究[J].中国临床解剖学杂志，2011，29：10-12.
[4]杨登法 ，李又成 ，黎金林， et al.2D TOF 与 3D CE MRV 在 3.0 T 磁共振脑静脉窦成像应用比较[J].温州医学院学报，2011，41：442-445.
[5]邢巍巍 ，张龙城 ，陈昊鹰， et al.与乙状窦相关的螺旋 CT 影像三维定量测量[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，45：296-300.
[6]于炎冰 ，张黎.经乙状窦后入路显微血管减压术治疗面肌痉挛的手术技巧[J].中华神经外科雜志，2012，28：322-323.
[7]王少植 ，夏寅 ，周兵， et al.内镜下迷路后入路小脑脑桥角及内耳门区手术的实验解剖[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2011，18：437-439.
[8]张健 ，书国伟 ，费智敏.乙状窦前迷路后入路中岩斜区应用解剖研究[J].中国神经精神疾病杂志，2012，38：276-279.
[9]李克勤 ，钟春龙 ，张风江， et al.改良的乙状窦前入路应用解剖学研究[J].中国临床神经外科杂志，2008，13：529-532.
[10]廖建春 ，王君玉 ，胡国汉， et al.内窥镜辅助下乙状窦前后锁孔手术入路的应用解剖 [J][J].解剖与临床，2008，13：147-150.