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摘要：目的：探讨丘脑出血继发肾上腺皮质功能减退临床治疗措施?方法：回顾分析21例患者的临床资料?结果：本组丘脑出血继发肾上腺皮质功能减退的21例患者，经给予糖皮质激素?纠正低血糖?低钠血症?低氯血症等积极治疗后，死亡4例，其中肾上腺皮质功能危象死亡2例，多脏器功能衰竭死亡2例?结论：丘脑出血继发肾上腺皮质功能减退临床症状不典型，加强影像学诊断及血生化检查，及早明确诊断，以改善患者的预后?
关键词：丘脑出血；继发；肾上腺皮质功能减退；诊治
【中图分类号】R322.5+6 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）05-0113-01
丘脑出血是神经内科危重症，由于位置重要，具有高死亡率?高肢残率?高合并症率，易继发消化道出血?呼吸抑制等[1]?丘脑出血继发肾上腺皮质功能减退症临床较为少见，且临床症状特殊，无明显特征，易造成误诊?误治?为了能够提高对丘脑出血继发肾上腺皮质功能减退认识，作者对21例丘脑出血继发肾上腺皮质功能减退患者临床资料进行总结汇报如下?
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例来自2009年2月至2011年8月收治的丘脑出血继发肾上腺皮质功能减退患者21例，其中男15例，女6例；年龄42～78岁?全部病例均经CT?MRI检查，明确诊断，左侧丘脑出血12例，右侧丘脑出血9例，出血量5～10 ml，无破入脑室者?
1.2 临床症状 所有病例入院明确诊断后给于脱水降颅压?保护脑细胞?防止应激性溃疡?对症支持治疗，临床症状得到控制和改善?与入院治疗2～5 d，平均时间为3.2 d，出现病情变化，昏睡7例，昏迷9例；食欲下降?恶心?呕吐5例，烦躁不安4例；伴体温异常，低温1例，体温35.3℃，高热4例，体温39.2℃～39.9℃；血压下降4例；影像学检查：查头颅CT?MRI，颅内未见新发出血灶，原出血部位未见出血量增多?
1.3 治疗 在原发疾病治疗基础上，静脉输注氢化可的松200 mg/d，静脉输入氯化钠液纠正低氯?低钠；静脉应用25%葡萄糖纠正低血糖，纠正血糖后意识很快恢复：静脉应用氢化可的松3～10 d，临床症状稳定，生化检查正常，改为1∶3服替代疗法应用强的松治疗连续20 d，逐渐减量停用强的松?
2 结果
本组丘脑出血继发肾上腺皮质功能减退的21例患者，经给予糖皮质激素?纠正低血糖?低钠血症?低氯血症等积极治疗后，死亡4例，其中肾上腺皮质功能危象死亡2例，多脏器功能衰竭死亡2例?
3 讨论
丘脑位置毗邻下丘脑，下丘脑是神经内分泌中心[2]，是重要的神经内分泌器官，下丘脑的神经内分泌细胞具有两种特征，它既具有神经细胞的功能，也具有内分泌功能，能合成和释放神经激素，将神经调节和体液调节融为一体，调节机体的内分泌活动；肾上腺皮质功能减退症，按病因分为原发性与继发性两类，原发性是由于自身免疫?结核?感染?肿瘤?白血病等破坏双侧绝大部分的肾上腺所致；继发者指垂体?下丘腦出血等病变引起肾上腺皮质缺乏ACTH和黑色素细胞刺激激素不足所致?
丘脑出血影响垂体或下丘脑激素机理有以下几种可能：下丘脑和垂体的损伤?包括直接损伤下丘脑的视上核和室旁核，垂体柄撕断或垂体供血动脉受损，发生垂体前叶坏死；间接损伤由于脑疝，脑组织移位而造成；下丘脑出血或缺血等病理改变导致对垂体调控失调，引起内分泌紊乱；创伤的应激反应?丘脑出血继发肾上腺皮质功能减退另外一种发生可能原因为原发病的早期治疗使用“糖皮质激素”，使其内分泌轴受抑制，其次患者早期处于高应激状态，消耗大量糖皮质激素及儿茶酚胺类物质，及患者体质虚弱，机体反应性差，神经-内分泌调节作用低下，下丘脑-垂体-肾上腺轴处于一种类似于“虚脱”状态，当停用“激素”后，不能产生足够的“糖皮质激素”?
颅脑损伤后的内分泌功能变化主要是由于下丘脑和垂体原发或继发性损伤所致[4]?颅脑损伤常累及下丘脑，甚至直接损伤垂体及垂体柄[5]?脑组织在颅腔内移动和伤后继发的脑?垂体肿胀，均可影响甚至破坏下丘脑的血供及垂体门脉循环，造成下丘脑和垂体前叶梗死?cAMP和cGMP作为肽类激素的神经递质-第二信使在垂体中合成，在下丘脑释放激素的反应中，调节FSH?LH?TSH的释放?在丘脑出血直接影响机体内分泌代谢和免疫反应，也可影响组织细胞内cAMP?cGMP水平的变化?丘脑出血等急性颅脑病变?血肿压迫?血循环障碍等均可影响毗邻的下丘脑?下丘脑因为受到刺激，分泌肽类激素，促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）下降?
丘脑出血继发肾上腺皮质功能减退由于无特异的临床症状，肾上腺皮质功能减退易发生低血糖反应，从而加重了脑功能损害，易误诊为出血量增多或再次出血，而延缓治疗，导致误诊?对丘脑出血后数天突然病情加重，头颅CT复查未发现新鲜出血灶，但血糖明显降低，电解质紊乱，血中ACTH和24 h尿17-羟皮质类固醇降低，有明显肾上腺皮质功能减退，可明确诊断为本病，给予糖皮质激素治疗，可达到良好的效果?总之，丘脑出血继发肾上腺皮质功能减退临床症状不典型，加强影像学诊断及血生化检查，及早明确诊断，以改善患者的预后?
参考文献
[1] 周小倩.继发性肾上腺皮质功能减退症合并肾上腺危象l例.西南军医，2006，8（1）：37.
[2] 王凤丽.急性脑血管病神经内分泌变化的研究.医学综述，2008，4（6）：328-329.
[3] 龚德生.颅脑损伤后血清垂体前叶激索水平的变化及意义.中华创伤杂志，2000，16（2）：32-34.
[4] 季蕴辛.肾上腺皮质危象的早期诊断.浙江临床医学，2007，9（11）：1473.
[5] 李义召.急性脑血管病患者下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴与性腺轴功能研究.临床神经科学，2006，14（4）：88-92.
关键词：丘脑出血；继发；肾上腺皮质功能减退；诊治
【中图分类号】R322.5+6 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）05-0113-01
丘脑出血是神经内科危重症，由于位置重要，具有高死亡率?高肢残率?高合并症率，易继发消化道出血?呼吸抑制等[1]?丘脑出血继发肾上腺皮质功能减退症临床较为少见，且临床症状特殊，无明显特征，易造成误诊?误治?为了能够提高对丘脑出血继发肾上腺皮质功能减退认识，作者对21例丘脑出血继发肾上腺皮质功能减退患者临床资料进行总结汇报如下?
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例来自2009年2月至2011年8月收治的丘脑出血继发肾上腺皮质功能减退患者21例，其中男15例，女6例；年龄42～78岁?全部病例均经CT?MRI检查，明确诊断，左侧丘脑出血12例，右侧丘脑出血9例，出血量5～10 ml，无破入脑室者?
1.2 临床症状 所有病例入院明确诊断后给于脱水降颅压?保护脑细胞?防止应激性溃疡?对症支持治疗，临床症状得到控制和改善?与入院治疗2～5 d，平均时间为3.2 d，出现病情变化，昏睡7例，昏迷9例；食欲下降?恶心?呕吐5例，烦躁不安4例；伴体温异常，低温1例，体温35.3℃，高热4例，体温39.2℃～39.9℃；血压下降4例；影像学检查：查头颅CT?MRI，颅内未见新发出血灶，原出血部位未见出血量增多?
1.3 治疗 在原发疾病治疗基础上，静脉输注氢化可的松200 mg/d，静脉输入氯化钠液纠正低氯?低钠；静脉应用25%葡萄糖纠正低血糖，纠正血糖后意识很快恢复：静脉应用氢化可的松3～10 d，临床症状稳定，生化检查正常，改为1∶3服替代疗法应用强的松治疗连续20 d，逐渐减量停用强的松?
2 结果
本组丘脑出血继发肾上腺皮质功能减退的21例患者，经给予糖皮质激素?纠正低血糖?低钠血症?低氯血症等积极治疗后，死亡4例，其中肾上腺皮质功能危象死亡2例，多脏器功能衰竭死亡2例?
3 讨论
丘脑位置毗邻下丘脑，下丘脑是神经内分泌中心[2]，是重要的神经内分泌器官，下丘脑的神经内分泌细胞具有两种特征，它既具有神经细胞的功能，也具有内分泌功能，能合成和释放神经激素，将神经调节和体液调节融为一体，调节机体的内分泌活动；肾上腺皮质功能减退症，按病因分为原发性与继发性两类，原发性是由于自身免疫?结核?感染?肿瘤?白血病等破坏双侧绝大部分的肾上腺所致；继发者指垂体?下丘腦出血等病变引起肾上腺皮质缺乏ACTH和黑色素细胞刺激激素不足所致?
丘脑出血影响垂体或下丘脑激素机理有以下几种可能：下丘脑和垂体的损伤?包括直接损伤下丘脑的视上核和室旁核，垂体柄撕断或垂体供血动脉受损，发生垂体前叶坏死；间接损伤由于脑疝，脑组织移位而造成；下丘脑出血或缺血等病理改变导致对垂体调控失调，引起内分泌紊乱；创伤的应激反应?丘脑出血继发肾上腺皮质功能减退另外一种发生可能原因为原发病的早期治疗使用“糖皮质激素”，使其内分泌轴受抑制，其次患者早期处于高应激状态，消耗大量糖皮质激素及儿茶酚胺类物质，及患者体质虚弱，机体反应性差，神经-内分泌调节作用低下，下丘脑-垂体-肾上腺轴处于一种类似于“虚脱”状态，当停用“激素”后，不能产生足够的“糖皮质激素”?
颅脑损伤后的内分泌功能变化主要是由于下丘脑和垂体原发或继发性损伤所致[4]?颅脑损伤常累及下丘脑，甚至直接损伤垂体及垂体柄[5]?脑组织在颅腔内移动和伤后继发的脑?垂体肿胀，均可影响甚至破坏下丘脑的血供及垂体门脉循环，造成下丘脑和垂体前叶梗死?cAMP和cGMP作为肽类激素的神经递质-第二信使在垂体中合成，在下丘脑释放激素的反应中，调节FSH?LH?TSH的释放?在丘脑出血直接影响机体内分泌代谢和免疫反应，也可影响组织细胞内cAMP?cGMP水平的变化?丘脑出血等急性颅脑病变?血肿压迫?血循环障碍等均可影响毗邻的下丘脑?下丘脑因为受到刺激，分泌肽类激素，促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）下降?
丘脑出血继发肾上腺皮质功能减退由于无特异的临床症状，肾上腺皮质功能减退易发生低血糖反应，从而加重了脑功能损害，易误诊为出血量增多或再次出血，而延缓治疗，导致误诊?对丘脑出血后数天突然病情加重，头颅CT复查未发现新鲜出血灶，但血糖明显降低，电解质紊乱，血中ACTH和24 h尿17-羟皮质类固醇降低，有明显肾上腺皮质功能减退，可明确诊断为本病，给予糖皮质激素治疗，可达到良好的效果?总之，丘脑出血继发肾上腺皮质功能减退临床症状不典型，加强影像学诊断及血生化检查，及早明确诊断，以改善患者的预后?
参考文献
[1] 周小倩.继发性肾上腺皮质功能减退症合并肾上腺危象l例.西南军医，2006，8（1）：37.
[2] 王凤丽.急性脑血管病神经内分泌变化的研究.医学综述，2008，4（6）：328-329.
[3] 龚德生.颅脑损伤后血清垂体前叶激索水平的变化及意义.中华创伤杂志，2000，16（2）：32-34.
[4] 季蕴辛.肾上腺皮质危象的早期诊断.浙江临床医学，2007，9（11）：1473.
[5] 李义召.急性脑血管病患者下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴与性腺轴功能研究.临床神经科学，2006，14（4）：88-92.