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摘 要:探讨食管癌左胸左颈二切口食管胃颈部吻合术患者术后的护理方法，以减少术后并发症，提高外科治疗效果。方法：对52例食管中上段食管癌患者行食管癌切除食管胃颈部吻合术，术后注意体位，呼吸道护理，饮食护理，吻合口护理及生命体征的监测。结果：本组52例患者术后恢复效果满意。无手术死亡病历，无吻合口狭窄，肺部感染并发症，胸腔积液5例，术后吻合口瘘3例，肺不张2例，经治疗效果满意。
关键词：食管癌；外科手术治疗；术后护理
手术对于中早期食管癌患者是一个有效的治疗方法，手术的方法及术后护理与患者的恢复，近期疗效均有一定关系。食管癌左胸左颈二切口食管胃颈部吻合术已在我科临床得到进一步应用，从2000年12月到2006年12月对52例食管中上段癌患者行左开胸食管癌切除，食管胃颈部吻合术，均获成功，无手术死亡病历，使食管癌患者术后生存率明显提高，现将术后护理总结如下：
1. 临床资料
2. 一般资料
2.1. 本组52例患者术前均已确诊为食管中上段癌，年龄在38-69岁之间，平均年龄53岁，男性29例，女性23例，52例患者均有不同程度的吞咽困难，其中食管癌Ⅱ期35例，Ⅲ期17例，均行根治术，平均病程31天。
2.2. 手术方法简介
2.3. 采用左胸左颈路，经胸游离食管和胃，将食管癌肿及大部分食管切除，然后将事先游离好的胃经胸腔原食管床上提到颈部，于颈部切口行食管胃的吻合。［1］
2.4. 结果
2.5. 52例手术均获成功无手术死亡病历，无吻合口狭窄，肺部感染并发症，胸腔积液5例，术后吻合口瘘3例，肺不张2例，经治疗效果满意。
2.6. 术后护理
3. 体位 患者全麻清醒后给予床头抬高30°，以利于胸腔引流液的引出，术后早期采取半坐卧位，有利于减轻颈部切口的张力，防止牵拉过度，同时又防止胃液返流，造成胃液腐蚀吻合口。［2］另外，嘱患者进行床上肢体活动，特别是指趾头的有效活动，以防止静脉血栓的形成，引发肺栓塞等并发症。
4. 呼吸道护理 保持呼吸道通畅，麻醉清醒后我们便鼓励患者深呼吸，咳嗽，并协助吐痰，注意观察痰液的颜色，性质，量。术后第一天,协助患者间断坐起，叩背，咳嗽咳痰，以利于肺复张。大手术后患者一般因疼痛，呼吸方式的改变，表现为不会咳嗽，咳嗽无力。针对患者的情况，我们采取以下措施：
1）常规排痰 首先指导患者进行有效的深呼吸，嘱其深吸一口气，并尽量屏气15秒，然后噘嘴使气体缓慢呼出。咳嗽时一手放在病人腹部，嘱病人深吸一口气咳嗽，在咳嗽的同时给腹部一个挤压力，使用此种方法可以有效的协助排痰。如因伤口疼痛而致呼吸表浅不敢咳嗽，甚至因分泌物聚集引起反射性支气管痉挛造成缺氧时，需给镇痛剂，以保持正常的呼吸运动，利于有效排痰。痰多粘稠不易咳出时，可给药物或用雾化吸入法祛痰消炎。同时拍打胸壁和后背，震动粘附于细支气管壁的痰液，使之移向大支气管，易于排出。
2）诱发性排痰 通过无创性刺激气管，引发咳嗽反射，可以达到清除呼吸道的目的。［3］方法是，首先我们将患者扶坐起，拍背二分钟，一手扶住患者的肩背部，用另一手的食指和中指在胸骨上窝处轻轻按压触及气管，引出咳嗽反射，当患者咳嗽时，迅速放开按压手指。值得一提的是在按压胸骨上窝时，应该注意吻合口的保护。另外还可以用无菌吸痰管从鼻腔插入至声门处，引出咳嗽反射，同时，指导家属双手捂住患者胸部伤口，以减轻咳嗽引起的伤口疼痛。通过以上方法，患者咳嗽咳痰效果满意，52例患者中，胸腔积液5例，肺不张2例，与患者体质虚弱，咳嗽无力有关，对于胸腔积液的患者，给予胸腔抽液，拍背排痰，并遵医嘱补充蛋白。肺不张的患者因痰液粘稠，咳嗽无力，所以给予经气管镜吸痰，之后加强拍背，肺能复张良好。
5. 管道的护理 1）胃管及十二指肠营养管，胸腔闭式引流管均应妥善固定，并告知患者及家属其重要性。2）保持通畅。胃管和营养管应每日冲洗2次（生理盐水20毫升冲洗管道）；胸引管应定时挤压，观察水封瓶内水柱波动情况，注意引流液的颜色性质和量，并准确记
录。［4］如每小时胸引液超过200毫升，并持续2小时以上者，伴有血压下降，脉搏加快，呼吸困难，且胸引液有温度、凝固，应考虑胸腔内有活动性出血。及时通知大夫，进一步处理。为预防感染，水封瓶底液每日用生理盐水500毫升更换。
6. 饮食护理 患者一般在排气后给予拔除胃管，保留十二指肠营养管，经营养管滴入营养液，开始以5％葡萄糖氯化钠100-200毫升缓慢滴入，如无不适，可以适当添加菜汁，米汤，肉汤，果汁，牛奶等流质饮食。在滴入过程中，应嘱患者取坐位，防止胸胃内容物返流，营养液温度在38-40℃之间，以滴在手前臂内侧不烫为宜，浓度适中，速度不宜过快，一般每小时不超过350毫升，注意询问患者有无腹痛腹泻等不适。十二指肠营养管的应用减少了吞咽动作对吻合口的刺激，又经胃肠外营养给予患者补充水分，热量，蛋白质等营养物质满足机体所需，有利于吻合口的愈合［5］。根据胃肠功能的恢复及吻合口愈合情况决定进食时间，自少量饮水开始，流食，半流食，细嚼慢咽，少食多餐，避免睡前，躺前进食，进食后多活动。
7. 颈部吻合口护理 首先应该保证持续有效的胃肠减压，避免胸胃液气体潴留，过度膨胀，保证胸胃和吻合口有良好的血液供应。其次，颈部伤口必须充分引流，保持伤口清洁。伤口未愈合前不可过渡仰头，以免牵拉颈部伤口，造成愈合失败，从而减少颈部吻合口瘘的因素。［6］术后应密切观察体温，颈部伤口，本组出现5例吻合口瘘患者均表现为体温38℃左右，检查颈部伤口可见局部红肿、压痛，嘱患者饮少量水后，可见伤口处有渗出。对于吻合口瘘的患者，应禁食水，经胃肠外营养及静脉给予补充营养。加强换药，直至愈合，这也是颈部吻合手术优点之一，一旦发生吻合口瘘，一般不会对病人生命构成威胁，通过有效的治疗和护理，能够完全愈合，有效降低死亡率。
7.1. 讨论：术后护理是外科治疗中十分重要的有机部分，针对食管癌患者，良好的护理是激发患者潜在生存意识的导向。本组52例患者经过我们护理人员术后精心护理无一例死亡病历，未出现吻合口狭窄，肺部感染并发症。吻合口瘘3例，与患者个人体质，手术操作，护理经验不足有关，经治疗吻合口愈合良好；胸腔积液5例，肺不张2例，经治疗与护理愈后满意，从而有效提高了食管癌外科治疗的效果，降低死亡率，同时缩短了患者治疗时间，节省了住院费用，增强了战胜疾病的信心。
参考文献：
［1］周海鹏 实用食管癌外科学 江苏 江苏科学技术出版社 1991．26
［2］朱红丽, 唐毅斌. 食管癌患者围手术期的护理［J］. 现代中西医结合杂志,2008,(04):618
［3］韦力瑜. 32例食管贲门癌根治术护理体会［J］华夏医学, 2004, (05)
［4］白少平. 食管癌二切口吻合术围手术期护理［J］广西医科大学学报, 2001, (S1)
［5］程芳,邵银花. 食道癌切除术后胃排空障碍的护理体会［J］护士进修杂志, 1999, (04).
［6］尤秀丽,费月华. 食管癌切除术后颈部吻合口瘘的护理［J］实用护理杂志, 2000, (02).
关键词：食管癌；外科手术治疗；术后护理
手术对于中早期食管癌患者是一个有效的治疗方法，手术的方法及术后护理与患者的恢复，近期疗效均有一定关系。食管癌左胸左颈二切口食管胃颈部吻合术已在我科临床得到进一步应用，从2000年12月到2006年12月对52例食管中上段癌患者行左开胸食管癌切除，食管胃颈部吻合术，均获成功，无手术死亡病历，使食管癌患者术后生存率明显提高，现将术后护理总结如下：
1. 临床资料
2. 一般资料
2.1. 本组52例患者术前均已确诊为食管中上段癌，年龄在38-69岁之间，平均年龄53岁，男性29例，女性23例，52例患者均有不同程度的吞咽困难，其中食管癌Ⅱ期35例，Ⅲ期17例，均行根治术，平均病程31天。
2.2. 手术方法简介
2.3. 采用左胸左颈路，经胸游离食管和胃，将食管癌肿及大部分食管切除，然后将事先游离好的胃经胸腔原食管床上提到颈部，于颈部切口行食管胃的吻合。［1］
2.4. 结果
2.5. 52例手术均获成功无手术死亡病历，无吻合口狭窄，肺部感染并发症，胸腔积液5例，术后吻合口瘘3例，肺不张2例，经治疗效果满意。
2.6. 术后护理
3. 体位 患者全麻清醒后给予床头抬高30°，以利于胸腔引流液的引出，术后早期采取半坐卧位，有利于减轻颈部切口的张力，防止牵拉过度，同时又防止胃液返流，造成胃液腐蚀吻合口。［2］另外，嘱患者进行床上肢体活动，特别是指趾头的有效活动，以防止静脉血栓的形成，引发肺栓塞等并发症。
4. 呼吸道护理 保持呼吸道通畅，麻醉清醒后我们便鼓励患者深呼吸，咳嗽，并协助吐痰，注意观察痰液的颜色，性质，量。术后第一天,协助患者间断坐起，叩背，咳嗽咳痰，以利于肺复张。大手术后患者一般因疼痛，呼吸方式的改变，表现为不会咳嗽，咳嗽无力。针对患者的情况，我们采取以下措施：
1）常规排痰 首先指导患者进行有效的深呼吸，嘱其深吸一口气，并尽量屏气15秒，然后噘嘴使气体缓慢呼出。咳嗽时一手放在病人腹部，嘱病人深吸一口气咳嗽，在咳嗽的同时给腹部一个挤压力，使用此种方法可以有效的协助排痰。如因伤口疼痛而致呼吸表浅不敢咳嗽，甚至因分泌物聚集引起反射性支气管痉挛造成缺氧时，需给镇痛剂，以保持正常的呼吸运动，利于有效排痰。痰多粘稠不易咳出时，可给药物或用雾化吸入法祛痰消炎。同时拍打胸壁和后背，震动粘附于细支气管壁的痰液，使之移向大支气管，易于排出。
2）诱发性排痰 通过无创性刺激气管，引发咳嗽反射，可以达到清除呼吸道的目的。［3］方法是，首先我们将患者扶坐起，拍背二分钟，一手扶住患者的肩背部，用另一手的食指和中指在胸骨上窝处轻轻按压触及气管，引出咳嗽反射，当患者咳嗽时，迅速放开按压手指。值得一提的是在按压胸骨上窝时，应该注意吻合口的保护。另外还可以用无菌吸痰管从鼻腔插入至声门处，引出咳嗽反射，同时，指导家属双手捂住患者胸部伤口，以减轻咳嗽引起的伤口疼痛。通过以上方法，患者咳嗽咳痰效果满意，52例患者中，胸腔积液5例，肺不张2例，与患者体质虚弱，咳嗽无力有关，对于胸腔积液的患者，给予胸腔抽液，拍背排痰，并遵医嘱补充蛋白。肺不张的患者因痰液粘稠，咳嗽无力，所以给予经气管镜吸痰，之后加强拍背，肺能复张良好。
5. 管道的护理 1）胃管及十二指肠营养管，胸腔闭式引流管均应妥善固定，并告知患者及家属其重要性。2）保持通畅。胃管和营养管应每日冲洗2次（生理盐水20毫升冲洗管道）；胸引管应定时挤压，观察水封瓶内水柱波动情况，注意引流液的颜色性质和量，并准确记
录。［4］如每小时胸引液超过200毫升，并持续2小时以上者，伴有血压下降，脉搏加快，呼吸困难，且胸引液有温度、凝固，应考虑胸腔内有活动性出血。及时通知大夫，进一步处理。为预防感染，水封瓶底液每日用生理盐水500毫升更换。
6. 饮食护理 患者一般在排气后给予拔除胃管，保留十二指肠营养管，经营养管滴入营养液，开始以5％葡萄糖氯化钠100-200毫升缓慢滴入，如无不适，可以适当添加菜汁，米汤，肉汤，果汁，牛奶等流质饮食。在滴入过程中，应嘱患者取坐位，防止胸胃内容物返流，营养液温度在38-40℃之间，以滴在手前臂内侧不烫为宜，浓度适中，速度不宜过快，一般每小时不超过350毫升，注意询问患者有无腹痛腹泻等不适。十二指肠营养管的应用减少了吞咽动作对吻合口的刺激，又经胃肠外营养给予患者补充水分，热量，蛋白质等营养物质满足机体所需，有利于吻合口的愈合［5］。根据胃肠功能的恢复及吻合口愈合情况决定进食时间，自少量饮水开始，流食，半流食，细嚼慢咽，少食多餐，避免睡前，躺前进食，进食后多活动。
7. 颈部吻合口护理 首先应该保证持续有效的胃肠减压，避免胸胃液气体潴留，过度膨胀，保证胸胃和吻合口有良好的血液供应。其次，颈部伤口必须充分引流，保持伤口清洁。伤口未愈合前不可过渡仰头，以免牵拉颈部伤口，造成愈合失败，从而减少颈部吻合口瘘的因素。［6］术后应密切观察体温，颈部伤口，本组出现5例吻合口瘘患者均表现为体温38℃左右，检查颈部伤口可见局部红肿、压痛，嘱患者饮少量水后，可见伤口处有渗出。对于吻合口瘘的患者，应禁食水，经胃肠外营养及静脉给予补充营养。加强换药，直至愈合，这也是颈部吻合手术优点之一，一旦发生吻合口瘘，一般不会对病人生命构成威胁，通过有效的治疗和护理，能够完全愈合，有效降低死亡率。
7.1. 讨论：术后护理是外科治疗中十分重要的有机部分，针对食管癌患者，良好的护理是激发患者潜在生存意识的导向。本组52例患者经过我们护理人员术后精心护理无一例死亡病历，未出现吻合口狭窄，肺部感染并发症。吻合口瘘3例，与患者个人体质，手术操作，护理经验不足有关，经治疗吻合口愈合良好；胸腔积液5例，肺不张2例，经治疗与护理愈后满意，从而有效提高了食管癌外科治疗的效果，降低死亡率，同时缩短了患者治疗时间，节省了住院费用，增强了战胜疾病的信心。
参考文献：
［1］周海鹏 实用食管癌外科学 江苏 江苏科学技术出版社 1991．26
［2］朱红丽, 唐毅斌. 食管癌患者围手术期的护理［J］. 现代中西医结合杂志,2008,(04):618
［3］韦力瑜. 32例食管贲门癌根治术护理体会［J］华夏医学, 2004, (05)
［4］白少平. 食管癌二切口吻合术围手术期护理［J］广西医科大学学报, 2001, (S1)
［5］程芳,邵银花. 食道癌切除术后胃排空障碍的护理体会［J］护士进修杂志, 1999, (04).
［6］尤秀丽,费月华. 食管癌切除术后颈部吻合口瘘的护理［J］实用护理杂志, 2000, (02).