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摘 要：美国医疗保障制度是缺乏统一公共医疗保障制度的“自然状态下”医疗保障制度发展的代表。通过回顾美国医疗保障制度的发展道路，梳理美国医疗保障制度的产生和变革的过程中重大事件，认清这些演变过程的政治、经济和文化背景，再结合中国医疗保障制度的发展及完善提出几个值得注意的医疗保障制度基本问题。
关键词：美国；医疗保障；演变；考察
与英德等资本主义国家相比，美国医疗保障制度具有缺乏统一的公共医疗保障制度的独特之处，被称为是“自然状态”下医疗保障制度发展的独特的发展路径。对美国医疗保障发展路径的考查及反思有助于认清医疗保障制度中一些的基本问题。
一、美国医疗保障的发展之路
美国从建国之初就面临着联邦主义和反联邦主义的思想之争。这种思想斗争延续到了由谁应对健康问题。直到19世纪末，美国仅在面对紧急公共卫生危机时才应对健康问题。联邦健康立法陷入希望联邦政府健康反应的联邦主义者与坚持州政府管理健康问题的反联邦主义者持续的争论之中。联邦政府于1796年推行对黄热病的检疫，但之后当反联邦主义者占据政治主动时，检疫的权限交给了州政府。1813年，联邦政府向全国派驻机构以提供持续接种牛痘来预防天花。这是唯一联邦政府使用纳税人的钱直接用于人民的情况。该项目持续了九年，并且当一个联邦机构混淆了牛痘疫苗而导致北卡罗莱纳州几例死亡个案时该项目被立即移交给州政府。1824年，美国最高法院在处理Gibbons v.Ogden案时涉及州政府拥有管理健康检疫的权限。首席大法官约翰·马歇尔认为检疫这样的健康问题并未在专属国会的权力中提及故此应依照第十修正案属于州政府的责任。
在《宅地法案》的章节中，社会改革者Dorothea Dix劝说国会使用售卖多余联邦土地的资金建立一个国家精神健康项目。然而富兰克林·皮尔斯总统于1854年基于联邦政府无权干涉市民的健康问题的理由否决了该立法案。医疗保健是州或地方政府的事物或者特殊点说仅是私人慈善。
当美国还将健康问题主要集中在检疫和紧急措施时，欧洲立法者已经在创造第一个保护个体健康的措施。1883年，德国国会采纳了一个强制疾病保险法来保护在有限数目的工业范围内的工人。之后，该法律扩展到了资助老年人和遭受工业事故的工人。到1911年，至少11个欧洲国家已经建立了一定形式的健康保险立法。
20世纪初，美国社会改革者和一些政治家瞄准欧洲模式并询问为什么美国被落在后面。美国早起社会改革者Isaac M.Rubinow博士认为美国在帮助贫困人口和社会保险方面落后欧洲政府25年，尤其健康保险是急切需要的。医疗保健在1912年总统竞选中出现，当时西奥多·罗斯福正追求进步党（Bull Moose）的选票，号召保护“通过采纳适应美国需要的社会保險制度就可以避免的疾病、不规则的就业和老年所造成的危险境地”。
1906年成立于威斯康星大学的美国劳工立法协会（AALL）是来自劳工组织的被设立用以研究和推进劳动者安全各方面，它倡导最低工资和最大工作时间立法，工人的赔偿、失业和健康以及安全等问题。1912年AALL已经成立了一个第一个社会保险种类的委员会，并且到1915年已经起草了模范法案，要求资助低收入工人和现金补偿，并要求劳工及其家属的住院和医疗福利。进步的州长如加利福尼亚州、马塞诸塞州和内华达州认可了州政府健康保险计划。随后，AALL的模范法案被介绍到许多州中。
1916年，国会召开医疗保健立法听证会。美国医学会社会保险委员会建议政府运行的强制健康保险。但随着医生对立法建议细节的了解，他们越来越担心政府会控制医疗实践进而开始反对该立法。1918年，加利福尼亚投票者在公民投票中反对政府健康保险，同时纽约州立法机构否决了一项健康保险建议。1920年在新奥尔良举行的年度会议上，AMA发布了如下政策宣言：美国医师协会宣布反对任何计划实行强制捐献疾病保险的制度，以及任何由州政府或者联邦政府规定、控制或规范的提供给纳税人及其家属医疗服务的强制保险计划。该立场鲜明的宣言成为了AMA接下来几十年的战斗口号。1920年代仅有Sheppard-Towner 法案通过，该法案规定政府授权州政府提高母亲和新生儿的“卫生保健和福利”。AMA反对该举措但没有效果。
1933到1934年，新总统富兰克林·罗斯福极少提到国家医疗保健问题，但他向医疗职业保证他会将政治远离该争论。当国家医疗保健问题出现时，总统的态度是不明朗的，它不希望在该问题上卷入争论。但由于AMA的压力以及罗斯福害怕社会保障系统会被破坏，所有的医疗保健的内容被取消。社会保障法案没有涉及医疗保健方面。
第一个真正的全国健康保险计划是老罗伯特·瓦格纳，詹姆斯·默里和众议员约翰·丁格尔1943年提交国会的Wagner—Murray—Dingell草案，该草案要求联邦系统覆盖住院和医疗，资金来源于社会保障中的雇主及雇员支付的工资税。但该立法草案未被采纳。尽管该法案于1945、1947和1949年屡次提交但都未获得成功。
直到杜鲁门总统时，国家健康保险才获得重新推动。杜鲁门与AMA展开了激烈的较量。但最终以AMA花费巨额资金聘请Whitaker和Baxter公共关系公司开展大量游说活动才得以阻止健康保险法案在国会的通过。接替杜鲁门的艾森豪威尔总统也提出过资助私人健康保险的计划，但同样招致AMA的反对而失败。
20世纪50年代不论是州政府还是联邦政府都关注健康及老龄化问题。1956年国会通过一个主要的社会保障补充增加了对完全和永久残疾人士的福利。劳工组织AFL-CIO在取得这次胜利后目标指向老年人的健康保险。选择老年人而非全体作为对象是由于政治现实，对已经被社会保险覆盖的人群提供健康保险的阻力更小。而且当时的立法者期望以医疗保险作为今后全面健康保险的一个过渡。虽然期间产生了一些全民健康保险提案但都未能获得通过。最后成为法律的Kerr-Mills法案（由Wilbur Mills和Robert S.Kerr 提出）也运行不佳。该法案直到1963年有32个州参加而联邦配套资金仅满足5个州。 肯尼迪以为老年人提供医疗保障的为口号赢得了总统竞选的胜利。但最初立法过程并不顺利，主要存在美国筹款委员会主席米尔斯的反对。他更喜欢自己的提案。肯尼迪遇刺之后，约翰逊总统任命科恩来全面负责政府的医疗政策方面事物。到1964年春天，Mills还对医疗保险的态度模棱两可：他既担心计划的社会保障带来的税费增加的影响，他反对政府的提案，同时还害怕委员会中保守的民主党议员不受他的领导。1964年6月24日Mills宣布他不支持医疗保险法案，这导致数量不断增加的医疗保障支持者的愤怒。
1964年11月林登·约翰逊赢得了不同寻常的胜利——具有进步主义思想的民主党横扫国会，约翰逊获得了巨大优势的两院大多数席位，国会更牢固的掌握在民主党手中，在筹款委员会中民主党也变成了17：8的大多数。1964年选举并不是一次对医疗保险制度的全民公投，但那些在一次次投票调查后表示他们需要老年人医疗保健的人们已经发出了声音。
随着形势的变化，众议院筹款委员会（the House Ways and Means Committee）主席威尔伯·米尔斯（Wilbur Mills）（阿肯色州民主党人）也转变了自己的态度。他长期以来都是医疗保险和政府支持立法的反对者，现在他看到了医疗保健改革的明智。经过精明的整理，他将政府的提案（住院覆盖）和一个共和党的替补方案（医生的费用）修补在一起，并加入了对贫困人口的医疗救助（医疗补助计划（Medicaid））。米尔斯形象地将它比作“三层蛋糕”，而且该方案迅速成为国家的法律。1965年7月30日，林登·约翰逊特意选择位于密苏里州独立城杜鲁门总统博物馆签署《1965年社会保障法修正案》。至此，美国特色的Medicare和Medicaid制度建立。
法案于1966年7月1日施行。到该年底，几乎所有符合条件的老人，接近1900万人加入了A计划（住院医疗保险），有93%的人接近1800万人加入了B计划（自愿的补充医疗保险项目）。同时为了快速运行该项目，政府让医生和医院自己掌握报销规则以使他们没有经济压力。但是外科医生的费用增加比例从1965年到1966年成倍增加了。
总的来说，医疗保险计划主要面临着欺诈和成本控制的问题。1970年财政委员会报告提出美国医疗保险A计划信托资金将于1973年破产。这些都显示了医疗保险费用的快速而不受控制的增加。委员会报告也提出了建议。1972年政府开始对医疗保险的成本控制。
1973年尼克松总统签署《健康维护组织法案》，采纳了管理式医疗的思路来控制医疗费用。1977年3月，吉米·卡特宣布医疗保险和医疗救助计划从社会保障署中脱离，成立新的健康保障财政署（HCFA）来负责。并提出建立全民医疗保险制度，但由于经济衰退而无法实现。20世纪70年代之后，人们开始从关注医疗保险和医疗救助计划改革转向全民健康保险制度。但期间政府并未有任何全民健康保险计划的实施，直到1993年克林顿执政时期。卡特时期曾短暂的控制了医疗费用的增加，但当里根入主白宫后，医疗费用又发生报复性增加。之后出现了控制医疗费用的举措，比如基于诊断的预付费制度（PPS）。1993年克林顿的试图建立的全民健康保险法案由于共和党的强力阻挠未获通过。健康维护组织也随着1973年《健康维持法案》的通过出现了新的管理医疗组织，并且到1990年代中期有接近5100万个人加入了562个不同的健康维持组织（HMO）计划中。之后的《预算平衡法案》也提出了医疗保险+的选择项目。2003年11月8日，乔治·布什总统签署了《处方药、医疗改进及现代化法案》（MMA）。该法案增加了C计划和D计划，扩大了医疗保险的覆盖面。直到2010年奥巴马政府通过《患者保护与平价医疗法案》（PPACA）才算基本完成了民主党长期以来希望能够建立覆盖全体国民的医疗保障制度。在经历反对声音和最高法院的违宪审查之后，该法案得以实施。但随着共和党上台，以特朗普为代表的共和党人宣称要废除奥巴马的“平价医疗”法案。2017年5月4日美国医疗保健法案（the American Health Care Act）被众议院批准，作为一项以废除奥巴马平价医疗法案为目的的法案，美国医疗保障道路仍面临着极大的不確定性。
二、美国医疗保障道路的思考
回顾美国医疗保障发展之路，如同维特在《事故共和国》所认为的“美国事故法的发展是偶然的”一样，美国医疗保障制度的发展也存在偶然性。但历史无法重演，我们只能从已经展现出来的发展路径中观察能够引起我们反思的问题。
1 医疗保障的责任如何分配。因为人们健康情况的多样性以及影响健康因素的多元性，具体医疗保障的实施与不同地区的人体健康情况和经济情况以及医疗资源存在密切联系。但资金筹集渠道要求尽可能覆盖广泛人群以提供充足的资金来源。
2 政治党派及不同利益集团在法律制定中的影响。美国医疗保障发展之路的独特性和其国内民主党与共和党的政党政治有关。民主党更倾向实行政府负责实施全民医疗保险的路线，而共和党则更希望借助市场的力量来实现医疗保障。医疗保障法在制定过程中受到政党的极大作用。此外，美国医疗行业的发展过程也形成了强力的利益集团，在医疗保障立法过程中屡次扮演了重要的反对角色。
3 医疗保障制度的路径依赖。美国医疗保障发展之所以有偶然性，与路径依赖有极大关系。如同察赫所说“已实现的为应实现的提供了重要模式，哪怕是批评也只能通过对既有实现的超越来实现自身”。美国医疗保险制度对老年人等群体就形成了这种惯性也导致后续继续推行全民医疗保障制度时成为一种阻碍。因为已经享有福利待遇的老年人和贫困人口认为自己的医疗保障待遇理所应当，并担心由于推行新的医疗保障制度而使自己的利益受损。这也让最初希望以老年人为启示，逐步覆盖到社会全体人口的设想难以实现。
结语
医疗保障制度作为一项世界性难题与其涉及因素的多元和不可避免的增长性有关。美国医疗保障道路的发展展示了一种市场机制和政府机制的冲突与妥协，在其独特的发展道路上显示了医疗保障责任分配、利益集团影响和路径依赖在医疗保障法律制度中的作用。 参考文献
[1] 岛崎谦治著，日本的医疗——制度与政策[M]，何慈毅等译，南京大学出版社，2016年版，前言第3页。本文有关美国医疗保障发展历史的内容主要参考Dennis W.Johnson，The Laws that Shaped Ameica，Routledge，2009和 Pual Starr，Remedy and Reaction（Revised Edition），Yale Universtiy press，2013.
[2] Carleton B.Chapman and John M.Talmadge，“Historyical and Political Background of Federal Health Care Legislation，” Law and Contemporary Problems 35（2），Health Care：Part 1（Spring，1970），334-336.22 U.S.1（1824）.
[3] Monte M.Poen，Harry S.Truman Versus the Medical Lobby（Columbia：University of Missouri Press，1979），9.
[4] [美]约翰·法比安·维特著.事故共和国[M].田雷译，中国政法大学出版社，2016年版，第101页，
[5] Peter A.Corning，The Evolution of Medicare，Social Security Administration，1969，chap.1.见http：// www.Ssa.gov/ history/corning.html.最后访问于2017年11月20日。
[6] Odin W.Anderson，“Compulsory Medical Care Insurance，1910-1950.” Annals of the American Academy of Polictical and Social Science 273，Medical Care for Americans（January，1951）：108.
[7] Peter A.Corning，The Evolution of Medicare，Social Security Administration，1969，chap.4.見http：// www.Ssa.gov/ history/corning.html.最后访问于2017年11月20日。
[8] Joseph A.Califano，Jr.，American’s Health Care Revolutio：Who Lives？ Who Dies？ Who Pays？（New York：Random House，1986），142-143.
[9] 2003年发生了美国史上金额最大的医疗保健欺诈案件，该案件总金额高达17亿美元。见http：// www.usdoj，gov/opa/pr/2003/June/03-civ-386.htm.
[10] 具体情况参见赵强著，揭秘美国医疗制度及其相关行业[M].东南大学出版社，2010年版，209-212.
[11] [美]约翰·法比安·维特著.事故共和国[M].田雷译，中国政法大学出版社，2016年版，第222页.
[12] 关于美国医疗保障制度的思考可参见张奇林.美国医疗保障制度评估[J]，美国研究，2005（1）：94-111；丁纯.美国医疗保障制度现状、问题与改革[J]，财经论丛，2006（5）：40高连克.美国医疗保障制度的变迁及启示[J]，人口学刊，2007（2：）：43-47；杨斌等.美国医疗保障制度的嬗变及启示[J]，中州学刊，2013（2）：77-82.本文是反思区别与以上内容，因此称其为再思考。
[13] 赵强著，揭秘美国医疗制度及其相关行业[M].东南大学出版社，2010年版，210.
[14] 德汉斯·察赫著，福利社会的欧洲设计[M]，刘冬梅、杨一帆译，北京大学出版社2014年版，]202页。
作者简介
段鹏超，1985年，男，河南卫辉人，工作单位：华东政法大学，邮编：200042，学历：博士生，研究方向：外国法制史。
（作者单位：华东政法大学）
关键词：美国；医疗保障；演变；考察
与英德等资本主义国家相比，美国医疗保障制度具有缺乏统一的公共医疗保障制度的独特之处，被称为是“自然状态”下医疗保障制度发展的独特的发展路径。对美国医疗保障发展路径的考查及反思有助于认清医疗保障制度中一些的基本问题。
一、美国医疗保障的发展之路
美国从建国之初就面临着联邦主义和反联邦主义的思想之争。这种思想斗争延续到了由谁应对健康问题。直到19世纪末，美国仅在面对紧急公共卫生危机时才应对健康问题。联邦健康立法陷入希望联邦政府健康反应的联邦主义者与坚持州政府管理健康问题的反联邦主义者持续的争论之中。联邦政府于1796年推行对黄热病的检疫，但之后当反联邦主义者占据政治主动时，检疫的权限交给了州政府。1813年，联邦政府向全国派驻机构以提供持续接种牛痘来预防天花。这是唯一联邦政府使用纳税人的钱直接用于人民的情况。该项目持续了九年，并且当一个联邦机构混淆了牛痘疫苗而导致北卡罗莱纳州几例死亡个案时该项目被立即移交给州政府。1824年，美国最高法院在处理Gibbons v.Ogden案时涉及州政府拥有管理健康检疫的权限。首席大法官约翰·马歇尔认为检疫这样的健康问题并未在专属国会的权力中提及故此应依照第十修正案属于州政府的责任。
在《宅地法案》的章节中，社会改革者Dorothea Dix劝说国会使用售卖多余联邦土地的资金建立一个国家精神健康项目。然而富兰克林·皮尔斯总统于1854年基于联邦政府无权干涉市民的健康问题的理由否决了该立法案。医疗保健是州或地方政府的事物或者特殊点说仅是私人慈善。
当美国还将健康问题主要集中在检疫和紧急措施时，欧洲立法者已经在创造第一个保护个体健康的措施。1883年，德国国会采纳了一个强制疾病保险法来保护在有限数目的工业范围内的工人。之后，该法律扩展到了资助老年人和遭受工业事故的工人。到1911年，至少11个欧洲国家已经建立了一定形式的健康保险立法。
20世纪初，美国社会改革者和一些政治家瞄准欧洲模式并询问为什么美国被落在后面。美国早起社会改革者Isaac M.Rubinow博士认为美国在帮助贫困人口和社会保险方面落后欧洲政府25年，尤其健康保险是急切需要的。医疗保健在1912年总统竞选中出现，当时西奥多·罗斯福正追求进步党（Bull Moose）的选票，号召保护“通过采纳适应美国需要的社会保險制度就可以避免的疾病、不规则的就业和老年所造成的危险境地”。
1906年成立于威斯康星大学的美国劳工立法协会（AALL）是来自劳工组织的被设立用以研究和推进劳动者安全各方面，它倡导最低工资和最大工作时间立法，工人的赔偿、失业和健康以及安全等问题。1912年AALL已经成立了一个第一个社会保险种类的委员会，并且到1915年已经起草了模范法案，要求资助低收入工人和现金补偿，并要求劳工及其家属的住院和医疗福利。进步的州长如加利福尼亚州、马塞诸塞州和内华达州认可了州政府健康保险计划。随后，AALL的模范法案被介绍到许多州中。
1916年，国会召开医疗保健立法听证会。美国医学会社会保险委员会建议政府运行的强制健康保险。但随着医生对立法建议细节的了解，他们越来越担心政府会控制医疗实践进而开始反对该立法。1918年，加利福尼亚投票者在公民投票中反对政府健康保险，同时纽约州立法机构否决了一项健康保险建议。1920年在新奥尔良举行的年度会议上，AMA发布了如下政策宣言：美国医师协会宣布反对任何计划实行强制捐献疾病保险的制度，以及任何由州政府或者联邦政府规定、控制或规范的提供给纳税人及其家属医疗服务的强制保险计划。该立场鲜明的宣言成为了AMA接下来几十年的战斗口号。1920年代仅有Sheppard-Towner 法案通过，该法案规定政府授权州政府提高母亲和新生儿的“卫生保健和福利”。AMA反对该举措但没有效果。
1933到1934年，新总统富兰克林·罗斯福极少提到国家医疗保健问题，但他向医疗职业保证他会将政治远离该争论。当国家医疗保健问题出现时，总统的态度是不明朗的，它不希望在该问题上卷入争论。但由于AMA的压力以及罗斯福害怕社会保障系统会被破坏，所有的医疗保健的内容被取消。社会保障法案没有涉及医疗保健方面。
第一个真正的全国健康保险计划是老罗伯特·瓦格纳，詹姆斯·默里和众议员约翰·丁格尔1943年提交国会的Wagner—Murray—Dingell草案，该草案要求联邦系统覆盖住院和医疗，资金来源于社会保障中的雇主及雇员支付的工资税。但该立法草案未被采纳。尽管该法案于1945、1947和1949年屡次提交但都未获得成功。
直到杜鲁门总统时，国家健康保险才获得重新推动。杜鲁门与AMA展开了激烈的较量。但最终以AMA花费巨额资金聘请Whitaker和Baxter公共关系公司开展大量游说活动才得以阻止健康保险法案在国会的通过。接替杜鲁门的艾森豪威尔总统也提出过资助私人健康保险的计划，但同样招致AMA的反对而失败。
20世纪50年代不论是州政府还是联邦政府都关注健康及老龄化问题。1956年国会通过一个主要的社会保障补充增加了对完全和永久残疾人士的福利。劳工组织AFL-CIO在取得这次胜利后目标指向老年人的健康保险。选择老年人而非全体作为对象是由于政治现实，对已经被社会保险覆盖的人群提供健康保险的阻力更小。而且当时的立法者期望以医疗保险作为今后全面健康保险的一个过渡。虽然期间产生了一些全民健康保险提案但都未能获得通过。最后成为法律的Kerr-Mills法案（由Wilbur Mills和Robert S.Kerr 提出）也运行不佳。该法案直到1963年有32个州参加而联邦配套资金仅满足5个州。 肯尼迪以为老年人提供医疗保障的为口号赢得了总统竞选的胜利。但最初立法过程并不顺利，主要存在美国筹款委员会主席米尔斯的反对。他更喜欢自己的提案。肯尼迪遇刺之后，约翰逊总统任命科恩来全面负责政府的医疗政策方面事物。到1964年春天，Mills还对医疗保险的态度模棱两可：他既担心计划的社会保障带来的税费增加的影响，他反对政府的提案，同时还害怕委员会中保守的民主党议员不受他的领导。1964年6月24日Mills宣布他不支持医疗保险法案，这导致数量不断增加的医疗保障支持者的愤怒。
1964年11月林登·约翰逊赢得了不同寻常的胜利——具有进步主义思想的民主党横扫国会，约翰逊获得了巨大优势的两院大多数席位，国会更牢固的掌握在民主党手中，在筹款委员会中民主党也变成了17：8的大多数。1964年选举并不是一次对医疗保险制度的全民公投，但那些在一次次投票调查后表示他们需要老年人医疗保健的人们已经发出了声音。
随着形势的变化，众议院筹款委员会（the House Ways and Means Committee）主席威尔伯·米尔斯（Wilbur Mills）（阿肯色州民主党人）也转变了自己的态度。他长期以来都是医疗保险和政府支持立法的反对者，现在他看到了医疗保健改革的明智。经过精明的整理，他将政府的提案（住院覆盖）和一个共和党的替补方案（医生的费用）修补在一起，并加入了对贫困人口的医疗救助（医疗补助计划（Medicaid））。米尔斯形象地将它比作“三层蛋糕”，而且该方案迅速成为国家的法律。1965年7月30日，林登·约翰逊特意选择位于密苏里州独立城杜鲁门总统博物馆签署《1965年社会保障法修正案》。至此，美国特色的Medicare和Medicaid制度建立。
法案于1966年7月1日施行。到该年底，几乎所有符合条件的老人，接近1900万人加入了A计划（住院医疗保险），有93%的人接近1800万人加入了B计划（自愿的补充医疗保险项目）。同时为了快速运行该项目，政府让医生和医院自己掌握报销规则以使他们没有经济压力。但是外科医生的费用增加比例从1965年到1966年成倍增加了。
总的来说，医疗保险计划主要面临着欺诈和成本控制的问题。1970年财政委员会报告提出美国医疗保险A计划信托资金将于1973年破产。这些都显示了医疗保险费用的快速而不受控制的增加。委员会报告也提出了建议。1972年政府开始对医疗保险的成本控制。
1973年尼克松总统签署《健康维护组织法案》，采纳了管理式医疗的思路来控制医疗费用。1977年3月，吉米·卡特宣布医疗保险和医疗救助计划从社会保障署中脱离，成立新的健康保障财政署（HCFA）来负责。并提出建立全民医疗保险制度，但由于经济衰退而无法实现。20世纪70年代之后，人们开始从关注医疗保险和医疗救助计划改革转向全民健康保险制度。但期间政府并未有任何全民健康保险计划的实施，直到1993年克林顿执政时期。卡特时期曾短暂的控制了医疗费用的增加，但当里根入主白宫后，医疗费用又发生报复性增加。之后出现了控制医疗费用的举措，比如基于诊断的预付费制度（PPS）。1993年克林顿的试图建立的全民健康保险法案由于共和党的强力阻挠未获通过。健康维护组织也随着1973年《健康维持法案》的通过出现了新的管理医疗组织，并且到1990年代中期有接近5100万个人加入了562个不同的健康维持组织（HMO）计划中。之后的《预算平衡法案》也提出了医疗保险+的选择项目。2003年11月8日，乔治·布什总统签署了《处方药、医疗改进及现代化法案》（MMA）。该法案增加了C计划和D计划，扩大了医疗保险的覆盖面。直到2010年奥巴马政府通过《患者保护与平价医疗法案》（PPACA）才算基本完成了民主党长期以来希望能够建立覆盖全体国民的医疗保障制度。在经历反对声音和最高法院的违宪审查之后，该法案得以实施。但随着共和党上台，以特朗普为代表的共和党人宣称要废除奥巴马的“平价医疗”法案。2017年5月4日美国医疗保健法案（the American Health Care Act）被众议院批准，作为一项以废除奥巴马平价医疗法案为目的的法案，美国医疗保障道路仍面临着极大的不確定性。
二、美国医疗保障道路的思考
回顾美国医疗保障发展之路，如同维特在《事故共和国》所认为的“美国事故法的发展是偶然的”一样，美国医疗保障制度的发展也存在偶然性。但历史无法重演，我们只能从已经展现出来的发展路径中观察能够引起我们反思的问题。
1 医疗保障的责任如何分配。因为人们健康情况的多样性以及影响健康因素的多元性，具体医疗保障的实施与不同地区的人体健康情况和经济情况以及医疗资源存在密切联系。但资金筹集渠道要求尽可能覆盖广泛人群以提供充足的资金来源。
2 政治党派及不同利益集团在法律制定中的影响。美国医疗保障发展之路的独特性和其国内民主党与共和党的政党政治有关。民主党更倾向实行政府负责实施全民医疗保险的路线，而共和党则更希望借助市场的力量来实现医疗保障。医疗保障法在制定过程中受到政党的极大作用。此外，美国医疗行业的发展过程也形成了强力的利益集团，在医疗保障立法过程中屡次扮演了重要的反对角色。
3 医疗保障制度的路径依赖。美国医疗保障发展之所以有偶然性，与路径依赖有极大关系。如同察赫所说“已实现的为应实现的提供了重要模式，哪怕是批评也只能通过对既有实现的超越来实现自身”。美国医疗保险制度对老年人等群体就形成了这种惯性也导致后续继续推行全民医疗保障制度时成为一种阻碍。因为已经享有福利待遇的老年人和贫困人口认为自己的医疗保障待遇理所应当，并担心由于推行新的医疗保障制度而使自己的利益受损。这也让最初希望以老年人为启示，逐步覆盖到社会全体人口的设想难以实现。
结语
医疗保障制度作为一项世界性难题与其涉及因素的多元和不可避免的增长性有关。美国医疗保障道路的发展展示了一种市场机制和政府机制的冲突与妥协，在其独特的发展道路上显示了医疗保障责任分配、利益集团影响和路径依赖在医疗保障法律制度中的作用。 参考文献
[1] 岛崎谦治著，日本的医疗——制度与政策[M]，何慈毅等译，南京大学出版社，2016年版，前言第3页。本文有关美国医疗保障发展历史的内容主要参考Dennis W.Johnson，The Laws that Shaped Ameica，Routledge，2009和 Pual Starr，Remedy and Reaction（Revised Edition），Yale Universtiy press，2013.
[2] Carleton B.Chapman and John M.Talmadge，“Historyical and Political Background of Federal Health Care Legislation，” Law and Contemporary Problems 35（2），Health Care：Part 1（Spring，1970），334-336.22 U.S.1（1824）.
[3] Monte M.Poen，Harry S.Truman Versus the Medical Lobby（Columbia：University of Missouri Press，1979），9.
[4] [美]约翰·法比安·维特著.事故共和国[M].田雷译，中国政法大学出版社，2016年版，第101页，
[5] Peter A.Corning，The Evolution of Medicare，Social Security Administration，1969，chap.1.见http：// www.Ssa.gov/ history/corning.html.最后访问于2017年11月20日。
[6] Odin W.Anderson，“Compulsory Medical Care Insurance，1910-1950.” Annals of the American Academy of Polictical and Social Science 273，Medical Care for Americans（January，1951）：108.
[7] Peter A.Corning，The Evolution of Medicare，Social Security Administration，1969，chap.4.見http：// www.Ssa.gov/ history/corning.html.最后访问于2017年11月20日。
[8] Joseph A.Califano，Jr.，American’s Health Care Revolutio：Who Lives？ Who Dies？ Who Pays？（New York：Random House，1986），142-143.
[9] 2003年发生了美国史上金额最大的医疗保健欺诈案件，该案件总金额高达17亿美元。见http：// www.usdoj，gov/opa/pr/2003/June/03-civ-386.htm.
[10] 具体情况参见赵强著，揭秘美国医疗制度及其相关行业[M].东南大学出版社，2010年版，209-212.
[11] [美]约翰·法比安·维特著.事故共和国[M].田雷译，中国政法大学出版社，2016年版，第222页.
[12] 关于美国医疗保障制度的思考可参见张奇林.美国医疗保障制度评估[J]，美国研究，2005（1）：94-111；丁纯.美国医疗保障制度现状、问题与改革[J]，财经论丛，2006（5）：40高连克.美国医疗保障制度的变迁及启示[J]，人口学刊，2007（2：）：43-47；杨斌等.美国医疗保障制度的嬗变及启示[J]，中州学刊，2013（2）：77-82.本文是反思区别与以上内容，因此称其为再思考。
[13] 赵强著，揭秘美国医疗制度及其相关行业[M].东南大学出版社，2010年版，210.
[14] 德汉斯·察赫著，福利社会的欧洲设计[M]，刘冬梅、杨一帆译，北京大学出版社2014年版，]202页。
作者简介
段鹏超，1985年，男，河南卫辉人，工作单位：华东政法大学，邮编：200042，学历：博士生，研究方向：外国法制史。
（作者单位：华东政法大学）