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【摘 要】目的：比较LISS钢板与解剖型钢板治疗股骨远端骨折的临床疗效。方法：对2006年8月至2013年2月治疗的34 例股骨远端骨折病例进行对照研究，其中Liss 钢板内固定内固定19 例，解剖型钢板固定15 例。分组统计切口长度、手术时间、出血量、骨折愈合时间、术后下地负重时间、观察伤口愈合情况、随访病人是否出现内固定物的松动和膝内翻等并发症，采用膝关节功能（HSS评分）进行功能评价，并进行统计学处理，来观察两者的临床效果差异。结果：在手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后下地负重时间、骨折愈合时间方面，两组各项指标之间比较存在显著差异，LISS组优于对照组，均有统计学意义（P<0.05）；在内固定物松动及膝内翻等术后并发症方面比较也有差异（P<0.05），其中Liss钢板组1例出现膝关节创伤性关节炎，解剖钢板组2例内固定松动，1例出现膝内翻， 1例患者术后出现膝关节僵硬。膝关节功能评分存在明显差异，且具有统计学意义（P<0.05）。结论：股骨远端骨折治疗遵循微创原则， LISS钢板系统具有相对安全、固定可靠、创伤小、操作简便，术后恢复快的优点，较股骨远端解剖板更具优势。
【关键词】LISS钢板；普通解剖板；股骨远侧骨折
【文章编号】1004-7484（2014）07-4751-02
股骨远端骨折是一种常见的严重损伤，治疗比较困难，易导致骨折延迟愈合或不愈合，引起膝关节功能障碍等并发症。近年来，吸取交锁髓内钉技术与生物学接骨技术优点而发展起来的微创内固定系统（LISS）更为引人注目[1]，我科对于近年收治的股骨远端骨折患者分别给予微创内固定系统（LISS）及普通解剖板进行固定治疗，现结合作者初步的临床体会进行回顾性研究，以评价该方法的临床疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究患者共34例，其中：①LISS组：本组19例，男13例，女6例，平均年龄41.2岁。根据AO/OTA组织的分类标准[2]：A2型3例，A3型6例，C2型9例，C3型l例。。②解剖型钢板组本组15例，男11例，女4例，平均年龄42.5岁。根据AO/OTA组织的分类标准[2] A2型2例，A3型5例，C2型7例，C3型l例。两组患者在年龄、性别、骨折分类等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 手术方式
1.2.1 LISS组 采用硬膜外麻醉，仰卧位，自Gerdy结节上方向上做一切口，长度5-7cm，显露股骨外髁的外侧面，进行牵引、撬拨骨折复位，克氏针临时固定，取长度合适的LISS接骨板安装于插入导向手柄，将接骨板于骨膜与股外侧肌之间插入，使LISS接骨板的远端贴敷于股骨外髁，以1枚直径2 mm的克氏针经固定螺栓打入股骨髁部，方向与关节方向平行。取下钻套和锁定螺栓。牵引下维持骨折的复位，在接骨板的近端经切口插入固定螺栓。经固定螺栓打入导向克氏针，C形臂X线机再次透视，证实骨折复位良好和LISS接骨板的位置良好后拧入锁定螺钉。其中1例内侧皮质缺损，给予I期自体植骨，术后加压包扎，无需要使用外固定物。
1.2.2 普通解剖板组 术前准备、选取体位、麻醉同LISS组，切口自Gerdy结节上方向上做股骨外侧切口，长度12-18cm，。暴露骨折端后，骨折复位，先采用克氏针临时固定，尽量保证骨折断端解剖位置的恢复，放置股骨远端解剖钢板，之后用4～6枚普通松质骨螺钉进行股骨远端髁部的固定，近端骨折端采用3-4枚普通螺钉固定。其中2例内侧皮质缺损，给予I期自体植骨.C形臂X线机透视证实骨折断端复位良好后，关闭切口，术后加压包扎，不需要使用外固定物。
1.3 术后处理
常规预防性使用广谱抗生素24 h，平卧制动抬高患肢，术后48 h拔除引流。LISS组术后3 d在无痛状态下进行膝关节主动、被动伸屈锻炼，解剖钢板组手术创伤大，病人多不耐受，于术后5 d膝关节主动、被动伸屈功能锻炼。术后3周患肢不负重下地活动，手术8周后在双拐保护下开始部分负重活动。术后4～6周复查X线1次，观察骨痴生长情况决定弃拐时间。
1.4 评估标准
术前数据采集包括：年龄、性别、骨折类型，围手术期临床数据采集包括切口长度、手术时间、出血量、术后下地负重时间、摄X线片、观察断端对位对线及骨痂生长情况，骨折愈合时间，随访病人是否出现内固定物的松动和膝内翻、并发症、采用膝关节功能（HSS评分）进行评价，并进行统计学处理，来观察两者的临床效果。
1.5 统计方法
应用SPSS 13.0统计软件对数据进行统计学处理，计数资料采用x2检验，计量资料采用两独立样本t 检验及Pearson相关分析，P<0.05有统计学意义。
2 结果
2.1 围手术期临床指标观察 LISS组与对照组在手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后下地负重时间、骨折愈合时间方面存在差异。其中切口长度：LISS组平均10（7-12）cm，对照组16（14-20）cm，手术时间：LISS组平均1.3 h（0.8～2.0） h，对照组2.1 h（1.6～3.5） h；术中出血量LISS组平均115 mL（80～200） mL，对照组平均330 mL（180～450） mL；骨折愈合时间LISS组平均4.9个月（4～10个月），2 例粉碎性骨折愈合时间达10个月。对照组平均6.5个月（4.5～10个月），2 例术后1年骨不连给予植骨后愈合。两组各项指标之间比较存在显著差异，LISS组优于对照组，均有统计学意义（P<0.05）。
2.2 膝关节功能恢复情况及并发症：
34 例患者获9～24个月（平均13.5个月）随访，切口全部愈合，无感染，Liss钢板组1例出现膝关节创伤性关节炎，1例出现膝外侧不适等刺激症状，并发症率10%。 解剖钢板组2例内固定松动，1例出现膝内翻，1例患者术后出现膝关节僵硬，并发症率33%。两组并发症比较存在显著差异，LISS组优于对照组，具有统计学意义（P<0.05）。术后1年膝关节功能（HSS评分）：LISS组优13 例，良4 例，可2 例，优良率为89.5%；对照组优9 例，良3 例，可3 例，优良率为80%，膝关节功能评分存在明显差异，且具有统计学意义（P<0.05）。 3 讨论
由于股骨远端的解剖结构、受伤机制、腓肠肌牵拉等诸多因素的影响，股骨远端骨折易波及髁间窝，骨折伤情复杂，极易引起畸形愈合、延迟愈合、关节僵硬、感染等并发症，是最难治疗的骨折之一[3]。手术成功的关键是骨折有效的复位及坚强有效的内固定，以及恢复膝关节的力线和保留骨折部位血运。
股骨远端解剖钢板依照股骨远端及髁部的解剖形态制作，适合股骨远端骨折。配有各种型号的松质骨螺钉，螺钉方向可实施30°旋转，对骨折可实施有效固定[4]，对粉碎骨折骨块固定方便，而且远端松质骨螺钉能做到骨折块加压，达到牢固固定的目的[5]。当然此法在固定力线上存在一定缺陷，骨折两端任何折弯力与扭曲力都易使螺钉松动或钢板断裂导致畸形的出现[6]。对于是内侧皮质有缺损者，应注意辅以自体骨植骨。解剖钢板组出现2例内固定松动，1例出现膝内翻病例，分析原因可能为高龄患者，骨质疏松，固定不牢固，且过早下地负重行走有关。另外手术需要过多的剥离骨膜与周围组织，不同程度破坏血运，易出现骨折延迟愈合及不愈合，并且创伤和手术剥离损伤较大，大多需开放关节，对膝关节影响较大，如果术后不能及时进行膝关节功能锻炼，容易发生膝关节僵直或屈曲活动受限。本组病例中出现1例膝关节僵直病例，考虑可能与粉碎骨折，剥离大、制动时间长导致关节粘连有关。LISS是专门为股骨远端骨折设计的微创内固定系统，由专门的股骨髁外侧解剖型接骨板结合锁定螺钉系统组成[7]。具有相对安全、固定可靠、创伤小、操作简便的优点，国内学者[8]针对微创接骨板内固定和切开复位接骨板内固定对膝关节内骨折的治疗效果的研究证实，微创接骨板内固定治疗缩短切口，降低植骨需求和术中失血， 由于骨折周围软组织未剥离，骨折断端血供得到了最大程度的保护，同时，接骨板位于骨膜外，减少了对骨折处血供的干扰，在手术过程和术后恢复方面有明显优势。骨折复位主要采用间接复位的方法，可充分利用完整的软组织链，骨折周围软组织链既是骨折愈合良好的生物环境，也是骨折整复及维持固定后稳定的重要协同因素，同时，LISS钢板的螺钉通过锁定孔与骨骼固定呈不同的角度，锁定在一起后形成一个牢固的整体，从而确保了成角稳定性，能够避免股骨内髁骨折移位，防止膝内翻的发生。本研究表明LISS组在手术创伤、术中出血、术后骨折愈合方面均优于对照组，而且术后并发症少，膝关节HSS评分明显高与对照组，当然LISS系统也有不足之处，如该系统价格相对昂贵，钢板与锁定螺钉方向相对固定，不能根据骨折情况调整螺钉方向，锁定钉螺纹浅，不具备双皮质拉力螺钉的骨块间加压、复位作用。且由于锁定钢板和骨质贴附不十分紧密，易导致钢板刺激症状，因此临床工作者应给予重视。LISS组病例中出现1例创伤性关节炎病例，分析可能与手术时过度应用微创、间接复位技术，切开不够充分，关节面显露不足有关，也提醒我们选择恰当的适应证、正确的手术技术是手术成功的关键。
对于股骨干远端骨折、股骨髁上骨折及股骨髁间骨折，掌握适应症，合理采用LISS钢板系统及股骨远端解剖板治疗，均可取得较好的治疗效果，但LISS钢板系统更具有相对安全、固定可靠、创伤小、操作简便，术后恢复快的优点，较股骨远端解剖板更具优势.
参考文献：
[1] Florian F， Gerald G，Gert S，et al.Minimalinvasive treatment of distal femoral fractures with the LISS（less invasive stabilization system[J].Acta Orthop Scand，2004，1：56-60.
[2] 王志烈，范俊生.股骨远端骨折常见内固定临床应用评价[J].中国矫形外科杂志.2005，13（6）：422-424.
[3] Jacquot JM， Finiels H， Fardjad S，et al. Neurological complications in insufficiency fractures of the sacrum.Three case reports.Rev Rhum Engl Ed，1999，66：109-114.
[4] Jensen T，Jensen J， Norholt SE，et al.Biomechanical analysis of distal femur fracture fixation： fixedangle screwplate construct versus condylar blade plate[J].Orthop Trauma，2007，1：43-46.
[5] 李雄杰，蒋家正，李立东，等.32例股骨远端严重粉碎性骨折解剖钢板内固定的治疗探讨[J].中国矫形外科杂志，2007，15：474-475.
[6] 吕夫新. 动力髁螺钉治疗股骨远端骨折[J].中华刨伤骨科杂志，2009，4（3）：313-314.
[7] 张长青.LISS—不仅仅是一项骨折微创内固定的技术[J].中华创伤骨科杂志，2005，2：154-155.
[8] 孙文建，王黎明，杨文贵，等.微创与切开复位接骨板内固定治疗膝关节内骨折的比较[J]. 中国 矫形外科杂志，2007，16： 1201-1203.
作者简介：
潘承波，（72-04-09），汉族，主治医师，大学本科，研究方向：关节、创伤外科。
【关键词】LISS钢板；普通解剖板；股骨远侧骨折
【文章编号】1004-7484（2014）07-4751-02
股骨远端骨折是一种常见的严重损伤，治疗比较困难，易导致骨折延迟愈合或不愈合，引起膝关节功能障碍等并发症。近年来，吸取交锁髓内钉技术与生物学接骨技术优点而发展起来的微创内固定系统（LISS）更为引人注目[1]，我科对于近年收治的股骨远端骨折患者分别给予微创内固定系统（LISS）及普通解剖板进行固定治疗，现结合作者初步的临床体会进行回顾性研究，以评价该方法的临床疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究患者共34例，其中：①LISS组：本组19例，男13例，女6例，平均年龄41.2岁。根据AO/OTA组织的分类标准[2]：A2型3例，A3型6例，C2型9例，C3型l例。。②解剖型钢板组本组15例，男11例，女4例，平均年龄42.5岁。根据AO/OTA组织的分类标准[2] A2型2例，A3型5例，C2型7例，C3型l例。两组患者在年龄、性别、骨折分类等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 手术方式
1.2.1 LISS组 采用硬膜外麻醉，仰卧位，自Gerdy结节上方向上做一切口，长度5-7cm，显露股骨外髁的外侧面，进行牵引、撬拨骨折复位，克氏针临时固定，取长度合适的LISS接骨板安装于插入导向手柄，将接骨板于骨膜与股外侧肌之间插入，使LISS接骨板的远端贴敷于股骨外髁，以1枚直径2 mm的克氏针经固定螺栓打入股骨髁部，方向与关节方向平行。取下钻套和锁定螺栓。牵引下维持骨折的复位，在接骨板的近端经切口插入固定螺栓。经固定螺栓打入导向克氏针，C形臂X线机再次透视，证实骨折复位良好和LISS接骨板的位置良好后拧入锁定螺钉。其中1例内侧皮质缺损，给予I期自体植骨，术后加压包扎，无需要使用外固定物。
1.2.2 普通解剖板组 术前准备、选取体位、麻醉同LISS组，切口自Gerdy结节上方向上做股骨外侧切口，长度12-18cm，。暴露骨折端后，骨折复位，先采用克氏针临时固定，尽量保证骨折断端解剖位置的恢复，放置股骨远端解剖钢板，之后用4～6枚普通松质骨螺钉进行股骨远端髁部的固定，近端骨折端采用3-4枚普通螺钉固定。其中2例内侧皮质缺损，给予I期自体植骨.C形臂X线机透视证实骨折断端复位良好后，关闭切口，术后加压包扎，不需要使用外固定物。
1.3 术后处理
常规预防性使用广谱抗生素24 h，平卧制动抬高患肢，术后48 h拔除引流。LISS组术后3 d在无痛状态下进行膝关节主动、被动伸屈锻炼，解剖钢板组手术创伤大，病人多不耐受，于术后5 d膝关节主动、被动伸屈功能锻炼。术后3周患肢不负重下地活动，手术8周后在双拐保护下开始部分负重活动。术后4～6周复查X线1次，观察骨痴生长情况决定弃拐时间。
1.4 评估标准
术前数据采集包括：年龄、性别、骨折类型，围手术期临床数据采集包括切口长度、手术时间、出血量、术后下地负重时间、摄X线片、观察断端对位对线及骨痂生长情况，骨折愈合时间，随访病人是否出现内固定物的松动和膝内翻、并发症、采用膝关节功能（HSS评分）进行评价，并进行统计学处理，来观察两者的临床效果。
1.5 统计方法
应用SPSS 13.0统计软件对数据进行统计学处理，计数资料采用x2检验，计量资料采用两独立样本t 检验及Pearson相关分析，P<0.05有统计学意义。
2 结果
2.1 围手术期临床指标观察 LISS组与对照组在手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后下地负重时间、骨折愈合时间方面存在差异。其中切口长度：LISS组平均10（7-12）cm，对照组16（14-20）cm，手术时间：LISS组平均1.3 h（0.8～2.0） h，对照组2.1 h（1.6～3.5） h；术中出血量LISS组平均115 mL（80～200） mL，对照组平均330 mL（180～450） mL；骨折愈合时间LISS组平均4.9个月（4～10个月），2 例粉碎性骨折愈合时间达10个月。对照组平均6.5个月（4.5～10个月），2 例术后1年骨不连给予植骨后愈合。两组各项指标之间比较存在显著差异，LISS组优于对照组，均有统计学意义（P<0.05）。
2.2 膝关节功能恢复情况及并发症：
34 例患者获9～24个月（平均13.5个月）随访，切口全部愈合，无感染，Liss钢板组1例出现膝关节创伤性关节炎，1例出现膝外侧不适等刺激症状，并发症率10%。 解剖钢板组2例内固定松动，1例出现膝内翻，1例患者术后出现膝关节僵硬，并发症率33%。两组并发症比较存在显著差异，LISS组优于对照组，具有统计学意义（P<0.05）。术后1年膝关节功能（HSS评分）：LISS组优13 例，良4 例，可2 例，优良率为89.5%；对照组优9 例，良3 例，可3 例，优良率为80%，膝关节功能评分存在明显差异，且具有统计学意义（P<0.05）。 3 讨论
由于股骨远端的解剖结构、受伤机制、腓肠肌牵拉等诸多因素的影响，股骨远端骨折易波及髁间窝，骨折伤情复杂，极易引起畸形愈合、延迟愈合、关节僵硬、感染等并发症，是最难治疗的骨折之一[3]。手术成功的关键是骨折有效的复位及坚强有效的内固定，以及恢复膝关节的力线和保留骨折部位血运。
股骨远端解剖钢板依照股骨远端及髁部的解剖形态制作，适合股骨远端骨折。配有各种型号的松质骨螺钉，螺钉方向可实施30°旋转，对骨折可实施有效固定[4]，对粉碎骨折骨块固定方便，而且远端松质骨螺钉能做到骨折块加压，达到牢固固定的目的[5]。当然此法在固定力线上存在一定缺陷，骨折两端任何折弯力与扭曲力都易使螺钉松动或钢板断裂导致畸形的出现[6]。对于是内侧皮质有缺损者，应注意辅以自体骨植骨。解剖钢板组出现2例内固定松动，1例出现膝内翻病例，分析原因可能为高龄患者，骨质疏松，固定不牢固，且过早下地负重行走有关。另外手术需要过多的剥离骨膜与周围组织，不同程度破坏血运，易出现骨折延迟愈合及不愈合，并且创伤和手术剥离损伤较大，大多需开放关节，对膝关节影响较大，如果术后不能及时进行膝关节功能锻炼，容易发生膝关节僵直或屈曲活动受限。本组病例中出现1例膝关节僵直病例，考虑可能与粉碎骨折，剥离大、制动时间长导致关节粘连有关。LISS是专门为股骨远端骨折设计的微创内固定系统，由专门的股骨髁外侧解剖型接骨板结合锁定螺钉系统组成[7]。具有相对安全、固定可靠、创伤小、操作简便的优点，国内学者[8]针对微创接骨板内固定和切开复位接骨板内固定对膝关节内骨折的治疗效果的研究证实，微创接骨板内固定治疗缩短切口，降低植骨需求和术中失血， 由于骨折周围软组织未剥离，骨折断端血供得到了最大程度的保护，同时，接骨板位于骨膜外，减少了对骨折处血供的干扰，在手术过程和术后恢复方面有明显优势。骨折复位主要采用间接复位的方法，可充分利用完整的软组织链，骨折周围软组织链既是骨折愈合良好的生物环境，也是骨折整复及维持固定后稳定的重要协同因素，同时，LISS钢板的螺钉通过锁定孔与骨骼固定呈不同的角度，锁定在一起后形成一个牢固的整体，从而确保了成角稳定性，能够避免股骨内髁骨折移位，防止膝内翻的发生。本研究表明LISS组在手术创伤、术中出血、术后骨折愈合方面均优于对照组，而且术后并发症少，膝关节HSS评分明显高与对照组，当然LISS系统也有不足之处，如该系统价格相对昂贵，钢板与锁定螺钉方向相对固定，不能根据骨折情况调整螺钉方向，锁定钉螺纹浅，不具备双皮质拉力螺钉的骨块间加压、复位作用。且由于锁定钢板和骨质贴附不十分紧密，易导致钢板刺激症状，因此临床工作者应给予重视。LISS组病例中出现1例创伤性关节炎病例，分析可能与手术时过度应用微创、间接复位技术，切开不够充分，关节面显露不足有关，也提醒我们选择恰当的适应证、正确的手术技术是手术成功的关键。
对于股骨干远端骨折、股骨髁上骨折及股骨髁间骨折，掌握适应症，合理采用LISS钢板系统及股骨远端解剖板治疗，均可取得较好的治疗效果，但LISS钢板系统更具有相对安全、固定可靠、创伤小、操作简便，术后恢复快的优点，较股骨远端解剖板更具优势.
参考文献：
[1] Florian F， Gerald G，Gert S，et al.Minimalinvasive treatment of distal femoral fractures with the LISS（less invasive stabilization system[J].Acta Orthop Scand，2004，1：56-60.
[2] 王志烈，范俊生.股骨远端骨折常见内固定临床应用评价[J].中国矫形外科杂志.2005，13（6）：422-424.
[3] Jacquot JM， Finiels H， Fardjad S，et al. Neurological complications in insufficiency fractures of the sacrum.Three case reports.Rev Rhum Engl Ed，1999，66：109-114.
[4] Jensen T，Jensen J， Norholt SE，et al.Biomechanical analysis of distal femur fracture fixation： fixedangle screwplate construct versus condylar blade plate[J].Orthop Trauma，2007，1：43-46.
[5] 李雄杰，蒋家正，李立东，等.32例股骨远端严重粉碎性骨折解剖钢板内固定的治疗探讨[J].中国矫形外科杂志，2007，15：474-475.
[6] 吕夫新. 动力髁螺钉治疗股骨远端骨折[J].中华刨伤骨科杂志，2009，4（3）：313-314.
[7] 张长青.LISS—不仅仅是一项骨折微创内固定的技术[J].中华创伤骨科杂志，2005，2：154-155.
[8] 孙文建，王黎明，杨文贵，等.微创与切开复位接骨板内固定治疗膝关节内骨折的比较[J]. 中国 矫形外科杂志，2007，16： 1201-1203.
作者简介：
潘承波，（72-04-09），汉族，主治医师，大学本科，研究方向：关节、创伤外科。