摘要：近年来，随着对胃肠道结构和功能研究的深入，我们逐步认识到肠内营养支持较之肠外营养支持更符合生理状态，有助于维持肠黏膜结构和屏障功能完整性的，且给药方便、费用较低，已经广泛为临床应用。应该受到重视的是，老年人消化系统特殊，加上身体功能的衰退，因而老年人使用肠内营养后出现的并发症多，尤以胃肠道并发症最为常见，严重的腹胀不仅会使中断肠内营养、给患者造成生理上的痛苦，还会带来心理的负担、耽误疾病的恢复。

关键词：高龄;肠内营养;反复腹胀

【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）13-01

1 临床资料

女，85岁，因反复上腹部痛3年，再发1天于2017年9月1日平车入院，诊断：1.胆总管结石伴胆管炎，2.胆囊结石伴胆囊炎，3.营养不良，4.PTCD术后，5.冠脉支架术后。入院查体：T36.7℃，P82次/分，R20次/分，BP100/66mmHg，神志清楚，体形消瘦，纳差，上腹部疼痛，伴恶心，无呕吐，无腹胀、腹泻，皮肤巩膜无黄染，PTCD管夹闭，肠鸣音弱，2次/分，NRS2002评分3分，MNA评价总分8分。由于患者基础疾病多，无法手术治疗，予以营养支持、抑酸护胃等保守治疗，定期复查各项指标。结合家庭膳食给予百普力500ml分次胃管推注，一周后复评患者每日进食量不足，请营养科会诊增加500ml营养液。9-10患者诉腹胀难忍。9-14最高体温39.2℃，上腹部疼痛，腹胀明显，血象升高，考虑胆管炎引起，予抗感染治疗，心电监护、吸氧，注意体温及腹部情况，继续营养支持。10-21轻度头晕、恶心、呕吐少量暗红色液，胃肠减压出咖啡色液，查血常规，血色素明显下降，考虑消化道出血，予禁食，输血、生长抑素、抑酸、肠外营养支持。10-24未见咖啡色胃内容物，逐步由肠外营养过渡至原方案肠内营养，11-18右上腹疼痛，伴腰背部疼痛，活动时腰背部疼痛，腰椎CT提示腰3椎体压缩性骨折，后发生两次腹胀。12-2腹胀缓解，治疗期间可完成目标肠内营养治疗方案，病情平稳，营养状况明显改善，至18-2-14出院。

2 肠内营养的实施与护理

2.1 营养途径的选择与护理 该患者长期进食量不足，体形消瘦，但胃肠道通畅，胃肠功能基本正常。入院后即予留置胃管，由于患者纳差，预计长期留置鼻饲管，而患者及家属不同意有创操作，故选取舒适性较佳的硅胶胃管，留置后予妥善固定，标识清楚，并做好防脱管宣教。每班交接置管长度，并在输注前后及途中每2小时用20ml温开水冲管。

2.2 营养方案的制定 患者入院时处于慢性疾病急性发作期，但血流动力学稳定，留置胃管后即予百普力500ml（500kcal）分次推注，每次125ml，结合家庭流质膳食。一周后复评发现每日摄入热卡不足，请营养科会诊后再加500ml（1000kcal）配制营养液，已达到每日1500kcal。

2.3 并发反复腹胀的护理 该患者在入院第10日出现第一次腹胀，诉腹胀时回抽胃潴留量胃80-100ml，查体腹部无明显隆起，腹软，听诊肠鸣音2次/分。将肠内营养输注方式由分次推注改为肠内营养泵持续泵入，由50ml/h起，并联系营养科调整营养配方。之后每日进行肠内营养前无胃内容物潴留，腹软，肠鸣音9-11日后恢复3-5次/分。9-14患者再次诉腹胀，回抽胃内容物80-100ml，查体腹部无明显隆起，腹软，叩诊鼓音，听诊肠鸣音2次/分，而患者此时体温升高，同时腹痛，联系此次腹胀与胆管炎发作相关。首先降低营养泵速度（由100ml/h）至60ml/h，并予持续加温器加温营养液，夹在管道距鼻腔10cm 处，控制营养液温度在38-40℃以减轻腹胀，并遵医嘱予金双歧（双歧杆菌）、规范使用抗生素、解痉药物，鼓励并协助患者下床活动。干预后三日患者症状明显缓解，肠鸣音恢复正常。11-20患者再次诉腹胀难忍，回抽胃内容物80-100ml，查体腹软，稍有张力，腹部稍隆起，叩诊鼓音，听诊肠鸣音1-2次/分。患者11-18CT提示腰3椎体压缩性骨折，分析此次腹胀与腰椎骨折后自主神经功能下降甚至障碍[1]以及活动限制有关，给予腹部按摩及热敷[2-3]：取仰卧位，护理人员处于患者右侧，并拢右手小指、环指、中指及食指，根据升结肠、横结肠、降结肠的顺序进行腹部按摩。每日3次，每次10min，出现腹胀时随时按摩。按摩后用湿毛巾对腹部进行热敷，热敷时间为 3 min。同时进行穴位按摩[3]，按压中脘、双侧足三里穴3～5min，每天3次。干预后患者腹胀缓解，2天后腹部张力消失。至11-30患者再次发生腹胀，伴排便困难，既往居家时也常有便秘的情况，除继续腹部按摩及热敷、穴位按摩外，另遵医嘱给予吗叮啉 10mg，一日3次;乳果糖15ml冲服，一日2次;若出现连续3天未排便则开塞露2支注入肛门，嘱患者忍耐5- 10min，帮助患者排便。

2.4 心理护理和健康宣教 该例患者年龄较大，但文化程度较高，能够理解肠内营养的益处，但反復的腹胀使患者产生了焦虑、痛苦，我们在积极采取治疗和护理措施的同时，安慰患者，并且告知她腹胀发生的原因和所采取措施依据，并且乐于倾听和沟通。通过以上努力，患者情绪稳定，态度乐观，能够积极配合操作。

3. 小结

高龄患者各器官及组织细胞的功能出现退行性改变，发生不耐受几率大。肠内营养期间注意规范操作，遵循由慢到快、由少到多、由稀到浓的原则;注意营养液的成分配比、渗透浓度、输注时间等。条件允许时合理使用营养输注泵及输液加温器。合并多种基础疾病、长期服用多种药物患者行肠内营养并发腹胀时，需要进行多因素的分析，联系疾病、药物等因素“标”“本”共治。老年人消化器官功能障碍起病隐匿，症状及体征不典型，常容易被忽略或被原发疾病、并发症所掩盖而延误诊治。临床工作不能只依靠患者主诉，同时严密、定期检测腹部体征。对老年长期行肠内营养支持患者应制定系统的评估腹部体征的流程;定期进行人体测量，结合实验室指标进行阶段性评估;提高护理工作的预见性，在患者出现病情变化、饮食变化、活动力变化时，及时调整干预对策，以便更好、更顺利地实施肠内营养。

参考文献：

[1]周亚娜. 老年患者胸腰椎骨折后腹胀便秘的护理[J]. 现代实用医学，2015，27（1）：121-122.

[2]张萍. 早期护理干预预防腰椎压缩性骨折患者腹胀的效果观察[J]. 中国临床护理，2017，9（6）：505-507.

[3]黄萍. 肠内营养患者应用腹部按摩护理的临床意义[J]. 现代消化及介入诊疗，2017（4）：574-576.

[4]钟文，黄慧芬，孙巧玉. 穴位按摩护理改善胸腰椎骨折术后腹胀、便秘的疗效观察[J]. 中国医药导报，2017，14（17）：174-177