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摘要：周常昆教授从事中医临床工作49年余，为全国第五批老中医药师带徒指导老师，其对中医经典有较深的研究，善治内、妇、儿科等病症。五苓散主膀胱气化不利之蓄水证，但在临床工作中，周常昆教授发现五苓散亦可治疗失眠，且取得较好的疗效，本文通过对失眠的病因、病机、治则进行分析，以验案为依据，探讨周教授活用五苓散治疗失眠的思想，以飨同道。
关键词：失眠;经方;五苓散
失眠又称“不寐”、“目不瞑”等，以睡眠时间或深度的不足为主要表现[1]。随着生活压力不断增加，失眠的发病率在不断上升，国外调查结果显示：全球失眠的患病率约为10%，中国有42.5%的人存在着不同程度的失眠[2]。面对如此高的发病率，努力探寻一种有效的治疗方法是当前所面临的一大挑战。
1.失眠的病因、病机及治则
古人对失眠的病因已有全面的认识，明代李中梓认为失眠病因有五种，即：气虚、阴虚、痰浊、水湿、胃不和[1]。现代中医学认为失眠多因外邪、饮食、情志、内伤等诱发[3]。由此可见，失眠病因复杂，且与五脏六腑功能息息相关。《内经》认为失眠的病机为：营卫不和、阴阳失调，治则以调和营卫，交通阴阳为主;《伤寒杂病论》将失眠归为虚实两类，治疗上：实证失眠以清宣郁热、清热泻腑为主;虚证失眠以养血清热、交通心肾、滋阴潜阳为主[4]。周教授认为，随着生活节奏的加快，暴饮暴食等不良生活习惯不断养成，日久脾胃功能受损，中焦气机失调，气血失于和畅，血不养心，发为心烦不得眠，故在治疗上除调和阴阳、宁心安神外，健脾和胃、畅中焦气机亦不可忽视，同时其主张活用五苓散治疗失眠。
2.五苓散相关认识
《伤寒论》云：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”多数医家认为：五苓散主要用于太阳病后发汗太过，所致膀胱气化不利、水湿内停等所致的小便不利等症，其病位在膀胱[5];部分人认为，五苓散证病机为三焦气化不利，津液输布失常，病位在三焦[6]。但也有学者认为：五苓散之证，病位在脾胃，病机以脾虚为本[7]。周常昆教授认为，五苓散证按其症候可分为两种，即：脾胃、气血失和所致胃中干、虚烦不得眠、口渴欲饮、泄泻、霍乱等症;同时包含：膀胱气化不利所致小便不利、渴不多饮、水肿等。故五苓散不仅可治疗膀胱气化不利之证，同时可治疗脾胃失和、中焦气机不利，所致失眠、泄泻等。
3.病例分析
张某，男，72岁，2018年11月14日，因“反复失眠5年余，加重1月”首诊，患者5年来反复失眠，以易醒、醒后难眠为主要表现，未予重视;1月前聚餐后，出现失眠、腹胀，伴口干，自行服用：“健胃消食片”后腹胀稍减轻，但睡眠无改善;今来诊，症见：失眠、多梦易醒，腹胀，伴头昏、头晕，口干，恶风，肢体困重，乏力，纳稍差，大便稀，小便频、细。舌暗红、苔白腻、脉弦滑。既往：前列腺增生病史10余年。诊断：不寐（脾胃失和、水湿内停证），故予五苓散加减3剂，方药如下：白术15g，茯苓15g，泽泻18g，猪苓12g，桂枝12g，陈皮12g，防风10g，木香10g，砂仁10g，炒苍术15g，炙甘草10g;11月25日复诊，失眠明显减轻，口干、恶风好转，肢体较前轻松，腹胀减轻，小便顺畅，但仍头昏、头晕，予前方去防风，加柴胡12g 白芍20g，以增强疏肝之效，继服5剂，以固疗效。12月2日，三诊，失眠好转，前方续开3剂，巩固疗效。
按：本例患者失眠日久，饱食后更甚，舌苔白腻、脉弦滑，乃脾胃运化功能失司，湿从中生，困阻气机，气血运行疏布失常，心神失养而为病;故予五苓散加减，健脾和胃、调畅气机;方中：泽泻入膀胱，重用为君药，以利水渗湿;茯苓、猪苓共为臣药，以助君药利水渗湿之功;白术、陈皮、木香、 砂仁四药合用以增健脾之力，脾健则中焦运化有节，气机升降有度;桂枝、防风化气解表，共为佐药;炙甘草调和诸药，为使。本方配伍重在调中焦气机，健脾除湿利水，湿去则脾健，脾健胃和，胃和则卧安。
4.討论
目前随着人们对《伤寒论》的不断研究及探索，发现五苓散临床运用颇广，如治疗失眠、汗证、皮肤病等[5-6]。周常昆教授认为：虽然五苓散多用于膀胱气化不利之蓄水证，但脾胃居中焦，为气血生化之源，为气机升降之枢纽，膀胱经气化不利，日久必将影响中焦气机，中焦气化不利，脾胃失和，气血生成及运行失常，则可表现为咳喘、眩晕、失眠、健忘、泄泻、腹痛、痞满、小便不利等症;故在治疗失眠时，活用五苓散，佐以行气健脾之药，可达下焦、中焦气机同调之效，全身气机和畅，则气血、津液运行、疏布有度，诸症自消。
参考文献：
[1]周仲英. 《中医内科学》[M]. 北京： 中国中医药出版社， 2007： 146-152.
[2]邵世才. 失眠的中医辨证临床观察[D]. 北京： 中国中医科学院， 2009.
[3]赵欢欢，黄俊山. 从肝脾论失眠的病因病机[J]. 光明中医， 2015， 30（3）： 485-487.
[4]刘禹辛，刘晓艳. 宋金元时期辨治失眠病证的文献研究[J]. 广州中医药大学学报， 2016， 33（1）： 141-146.
[5]崔姗姗，陈明. 陈明对《伤寒论》五苓散证的解读及运用[J]. 中医学报， 2018， 33（12）： 2333-2336.
[6]穆志娟. 五苓散治疗皮肤病探析[J]. 天津中医药， 2019， 36（4）： 346-348.
[7]刘伟，周春祥. 五苓散证的病位以及配伍作用机制研究[J]. 中国中医基础医学杂志， 2017， 23（6）： 864-865， 879.
第一作者简介：彭晓鹏（1991.4），男，汉族，河南信阳市人，云南中医药大学在读研究生。研究方向：中医心肺疾病的防治与研究。
第二作者简介：杨云霞（1993.9），女，汉族，云南大理市人，云南中医药大学在读研究生。研究方向：中医心肺疾病的防治与研究。
第三作者简介：白燕（1993.11），女，傣族，云南丽江市人，云南中医药大学在读研究生。研究方向：中医心肺疾病的防治与研究。
通讯作者简介：王晨琳（1991.5），女，汉族，河南新乡市人，云南省中医医院老年病科一病区住院医师。
关键词：失眠;经方;五苓散
失眠又称“不寐”、“目不瞑”等，以睡眠时间或深度的不足为主要表现[1]。随着生活压力不断增加，失眠的发病率在不断上升，国外调查结果显示：全球失眠的患病率约为10%，中国有42.5%的人存在着不同程度的失眠[2]。面对如此高的发病率，努力探寻一种有效的治疗方法是当前所面临的一大挑战。
1.失眠的病因、病机及治则
古人对失眠的病因已有全面的认识，明代李中梓认为失眠病因有五种，即：气虚、阴虚、痰浊、水湿、胃不和[1]。现代中医学认为失眠多因外邪、饮食、情志、内伤等诱发[3]。由此可见，失眠病因复杂，且与五脏六腑功能息息相关。《内经》认为失眠的病机为：营卫不和、阴阳失调，治则以调和营卫，交通阴阳为主;《伤寒杂病论》将失眠归为虚实两类，治疗上：实证失眠以清宣郁热、清热泻腑为主;虚证失眠以养血清热、交通心肾、滋阴潜阳为主[4]。周教授认为，随着生活节奏的加快，暴饮暴食等不良生活习惯不断养成，日久脾胃功能受损，中焦气机失调，气血失于和畅，血不养心，发为心烦不得眠，故在治疗上除调和阴阳、宁心安神外，健脾和胃、畅中焦气机亦不可忽视，同时其主张活用五苓散治疗失眠。
2.五苓散相关认识
《伤寒论》云：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”多数医家认为：五苓散主要用于太阳病后发汗太过，所致膀胱气化不利、水湿内停等所致的小便不利等症，其病位在膀胱[5];部分人认为，五苓散证病机为三焦气化不利，津液输布失常，病位在三焦[6]。但也有学者认为：五苓散之证，病位在脾胃，病机以脾虚为本[7]。周常昆教授认为，五苓散证按其症候可分为两种，即：脾胃、气血失和所致胃中干、虚烦不得眠、口渴欲饮、泄泻、霍乱等症;同时包含：膀胱气化不利所致小便不利、渴不多饮、水肿等。故五苓散不仅可治疗膀胱气化不利之证，同时可治疗脾胃失和、中焦气机不利，所致失眠、泄泻等。
3.病例分析
张某，男，72岁，2018年11月14日，因“反复失眠5年余，加重1月”首诊，患者5年来反复失眠，以易醒、醒后难眠为主要表现，未予重视;1月前聚餐后，出现失眠、腹胀，伴口干，自行服用：“健胃消食片”后腹胀稍减轻，但睡眠无改善;今来诊，症见：失眠、多梦易醒，腹胀，伴头昏、头晕，口干，恶风，肢体困重，乏力，纳稍差，大便稀，小便频、细。舌暗红、苔白腻、脉弦滑。既往：前列腺增生病史10余年。诊断：不寐（脾胃失和、水湿内停证），故予五苓散加减3剂，方药如下：白术15g，茯苓15g，泽泻18g，猪苓12g，桂枝12g，陈皮12g，防风10g，木香10g，砂仁10g，炒苍术15g，炙甘草10g;11月25日复诊，失眠明显减轻，口干、恶风好转，肢体较前轻松，腹胀减轻，小便顺畅，但仍头昏、头晕，予前方去防风，加柴胡12g 白芍20g，以增强疏肝之效，继服5剂，以固疗效。12月2日，三诊，失眠好转，前方续开3剂，巩固疗效。
按：本例患者失眠日久，饱食后更甚，舌苔白腻、脉弦滑，乃脾胃运化功能失司，湿从中生，困阻气机，气血运行疏布失常，心神失养而为病;故予五苓散加减，健脾和胃、调畅气机;方中：泽泻入膀胱，重用为君药，以利水渗湿;茯苓、猪苓共为臣药，以助君药利水渗湿之功;白术、陈皮、木香、 砂仁四药合用以增健脾之力，脾健则中焦运化有节，气机升降有度;桂枝、防风化气解表，共为佐药;炙甘草调和诸药，为使。本方配伍重在调中焦气机，健脾除湿利水，湿去则脾健，脾健胃和，胃和则卧安。
4.討论
目前随着人们对《伤寒论》的不断研究及探索，发现五苓散临床运用颇广，如治疗失眠、汗证、皮肤病等[5-6]。周常昆教授认为：虽然五苓散多用于膀胱气化不利之蓄水证，但脾胃居中焦，为气血生化之源，为气机升降之枢纽，膀胱经气化不利，日久必将影响中焦气机，中焦气化不利，脾胃失和，气血生成及运行失常，则可表现为咳喘、眩晕、失眠、健忘、泄泻、腹痛、痞满、小便不利等症;故在治疗失眠时，活用五苓散，佐以行气健脾之药，可达下焦、中焦气机同调之效，全身气机和畅，则气血、津液运行、疏布有度，诸症自消。
参考文献：
[1]周仲英. 《中医内科学》[M]. 北京： 中国中医药出版社， 2007： 146-152.
[2]邵世才. 失眠的中医辨证临床观察[D]. 北京： 中国中医科学院， 2009.
[3]赵欢欢，黄俊山. 从肝脾论失眠的病因病机[J]. 光明中医， 2015， 30（3）： 485-487.
[4]刘禹辛，刘晓艳. 宋金元时期辨治失眠病证的文献研究[J]. 广州中医药大学学报， 2016， 33（1）： 141-146.
[5]崔姗姗，陈明. 陈明对《伤寒论》五苓散证的解读及运用[J]. 中医学报， 2018， 33（12）： 2333-2336.
[6]穆志娟. 五苓散治疗皮肤病探析[J]. 天津中医药， 2019， 36（4）： 346-348.
[7]刘伟，周春祥. 五苓散证的病位以及配伍作用机制研究[J]. 中国中医基础医学杂志， 2017， 23（6）： 864-865， 879.
第一作者简介：彭晓鹏（1991.4），男，汉族，河南信阳市人，云南中医药大学在读研究生。研究方向：中医心肺疾病的防治与研究。
第二作者简介：杨云霞（1993.9），女，汉族，云南大理市人，云南中医药大学在读研究生。研究方向：中医心肺疾病的防治与研究。
第三作者简介：白燕（1993.11），女，傣族，云南丽江市人，云南中医药大学在读研究生。研究方向：中医心肺疾病的防治与研究。
通讯作者简介：王晨琳（1991.5），女，汉族，河南新乡市人，云南省中医医院老年病科一病区住院医师。