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【摘要】小儿不寐多见于学龄期患儿，该病日久会影响儿童生长发育及学习生活。与西药相比，中医治疗小儿不寐具有明显的优势，且无副作用。兹介绍鲁艳芳教授在临床上治疗小儿不寐的辨证心得体会及用药经验。
【关键词】不寐;小儿/儿童;临床经验;鲁艳芳
【中图分类号】R249【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2014）07-0128-01
Abstract：
Keywords：
“不寐”是指以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。主要表现为睡眠时间和深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重者则彻夜不寐，影响人们正常的工作生活和健康[1]。《难经》中称为“不寐”，《内经》中称为“不得卧”、“目不瞑”。不寐被西医称为失眠，是睡眠障碍的一种。儿童还应排除因疾病、饥饿、寒温不调等其他因素引起的失眠。睡眠是影响儿童生长发育过程中非常重要的一个方面，若儿童长期失眠会影响生长发育、生活及学习等方面。而西药治疗有诸多副作用，故将吾师在门诊中用中药治疗小儿不寐取得较好疗效的经验报道如下。
1小儿不寐多见实证、热证
根据明代万全的小儿“三有余，四不足”的生理病理学说，认为小儿肝常有余，肝火偏旺，热扰心神，致心肝火盛，形成实热证;或因小儿饮食不节，脾胃运化失常，食积内停，浊气上逆致不寐，正如《素问·逆调论》曰：“胃不和则卧不安”。或因外邪侵犯，邪热上扰心神致不寐。又因小儿为纯阳之体，发生不寐时易化热。故鲁教授认为小儿不寐多见实证、热证。
2病位以心、肝、脾、胃为主
鲁教授认为小儿不寐以脏腑辨证为纲，病位以心、肝、脾、胃为主。根据中医五行理论，肝木和心火为母子关系，心火和脾土亦为母子关系，肝、心、脾三脏其中一脏发生病变影响到心神时皆可致不寐。而肝木旺易克脾土，形成肝旺脾虚证。又脾与胃互为表里，二者可相互影响，故心、肝、脾、胃皆受累。
3治疗常心、肝、脾同治
鲁教授认为小儿不寐应该心、肝、脾同治，根据患儿症状及舌脉辨证，如心火偏盛者可见心烦，哭闹，小便黄，舌尖偏红等症状，治疗时以清心火养心血为主，可加用生地、栀子等;如肝火偏盛者可见目赤，急躁易怒，舌边偏红，脉弦等症，治疗时以泻肝火养肝阴为主，可加用钩藤、菊花、桑叶等;如脾虚痰盛者可见食少，纳呆，腹胀，舌苔白厚，治疗时以健脾胃祛痰浊为主，可加用茯苓、厚朴、苍术等。
4重视疏肝柔肝提高疗效
因发生不寐的患儿多以学龄期为主，学业的压力，生活中的娇惯任性导致肝气不舒或肝火偏旺，故治疗时适当加少许白芍、玫瑰花、川楝子等疏肝柔肝，肝气调达，则气机顺畅，在治疗小儿不寐时能提高疗效。
5典型病案
51病案一患儿，男，10岁。初诊：2012年8月6日。患儿睡眠不安两月余。多梦，食欲不振，大便日一行，不干。查体：面色黄暗，咽部不红，扁桃体Ⅰ度大，心肺未见异常。舌红，苔白厚，脉滑数。处方：柴胡5g，黄芩8g，陈皮10g，法夏10g，枳实10g，竹茹5g，生姜三片，旋覆花10g，炒酸枣仁20g，远志6g，当归10g，川芎10g，鸡内金10g，夜交藤10g，钩藤15g，五味子5g，玫瑰花10g，合欢花10g，生龙齿10g，炒麦芽10g。7付，一日一剂。
二诊：2012年8月13日。患儿睡眠好转，未见梦语，食欲尚可，大便色黑。查体：面色较前有光泽，咽部不红，扁桃体Ⅰ度大，心肺未见异常。舌红，苔白不厚，脉滑稍减。处方：原方去五味子，加炒莱菔子10g，白芍12g，炙甘草6g。7付，一日一剂。
按：《景岳全书·不寐》云：“痰火扰乱，心神不安，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣。”本病辨证为肝郁脾虚，痰热内扰，治法为理气化痰，养心安神。方药以柴胡温胆汤合归脾汤加减。佐以川芎行气活血;夜交藤祛风通络，养心安神;生龙齿镇惊安神;钩藤清热平肝;玫瑰花疏肝解郁;合欢花解郁安神;旋覆花降气化痰;鸡内金、炒谷芽消食健胃。考虑到患儿近期学习压力大，致肝气不疏，故在方中加入疏肝理气安神之品。又患儿面色黄暗，脾胃不和易致夜寐不安，故加消食之品。初诊时脉滑数，辨证以痰热为主，故治疗时以清热化痰安神为主，服药一周后面色较有光泽，脉滑稍减轻，说明患儿病情好转，故继续在原方的基础上加强消食化痰，养血安神之功效。
52病案二患儿，女，8岁。初诊：2013年6月22日。患儿睡眠不安1月余。睡时易动，伴磨牙，纳食少，不喜饮水，大便偏干，小便偏黄。查体：一般可，呼吸平，心肺未见异常，腹软。舌红，苔白。处方：柴胡，生地，当归，川芎，白芍，薄荷，炒白术，钩藤，炒二芽，鸡内金，白茅根，煅牡蛎。免煎颗粒，各1包，7付，一日一剂。
二诊：2013年6月29日。患儿睡眠质量好转，仍磨牙，纳食可，大便日1次，不干。查体：一般可，呼吸平，心肺未见异常，腹软。舌红，苔白。处方：守上方。7付，一日一剂。
按：本病辨证为肝血不足，肝火扰心。治法为清肝泻火，养血安神。方药以逍遥散加减。佐煅牡蛎重镇安神;白茅根清热;炒二芽，鸡内金消食和胃。
鲁教授认为小儿不寐以脏腑辨证为纲，病位以心、肝、脾、胃为主，临床中以实证、热证多见。根据患儿的症状、舌象及脉象辨证施治，结合患儿的生理病理特点分析，辨证准确是治疗的前提，治疗时常心、肝、脾兼顾。因小儿脏气清灵，随拨随应，故治疗时需用药平和，勿用大量苦寒药伤胃气。此外考慮到较大儿童的学习、考试等压力较大，或饮食不知自节，所以佐以疏肝解郁，消食和胃之品。小儿不寐多见于学龄期青少年，因现代生活中青少年的学习、竞争压力大等外在因素以及小儿的生理特点的内在因素，致不寐的患儿增多，日久会影响儿童生长发育及学习生活，故需引起更多家长及儿科医生的关注和重视。
参考文献
[1]贺玮苇，唐艳华，杨艳，等.历代医家对“不寐”病机的认识[J].光明中医，2013，28（12）：2513-2514.
（收稿日期：20140221）
【关键词】不寐;小儿/儿童;临床经验;鲁艳芳
【中图分类号】R249【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2014）07-0128-01
Abstract：
Keywords：
“不寐”是指以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。主要表现为睡眠时间和深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重者则彻夜不寐，影响人们正常的工作生活和健康[1]。《难经》中称为“不寐”，《内经》中称为“不得卧”、“目不瞑”。不寐被西医称为失眠，是睡眠障碍的一种。儿童还应排除因疾病、饥饿、寒温不调等其他因素引起的失眠。睡眠是影响儿童生长发育过程中非常重要的一个方面，若儿童长期失眠会影响生长发育、生活及学习等方面。而西药治疗有诸多副作用，故将吾师在门诊中用中药治疗小儿不寐取得较好疗效的经验报道如下。
1小儿不寐多见实证、热证
根据明代万全的小儿“三有余，四不足”的生理病理学说，认为小儿肝常有余，肝火偏旺，热扰心神，致心肝火盛，形成实热证;或因小儿饮食不节，脾胃运化失常，食积内停，浊气上逆致不寐，正如《素问·逆调论》曰：“胃不和则卧不安”。或因外邪侵犯，邪热上扰心神致不寐。又因小儿为纯阳之体，发生不寐时易化热。故鲁教授认为小儿不寐多见实证、热证。
2病位以心、肝、脾、胃为主
鲁教授认为小儿不寐以脏腑辨证为纲，病位以心、肝、脾、胃为主。根据中医五行理论，肝木和心火为母子关系，心火和脾土亦为母子关系，肝、心、脾三脏其中一脏发生病变影响到心神时皆可致不寐。而肝木旺易克脾土，形成肝旺脾虚证。又脾与胃互为表里，二者可相互影响，故心、肝、脾、胃皆受累。
3治疗常心、肝、脾同治
鲁教授认为小儿不寐应该心、肝、脾同治，根据患儿症状及舌脉辨证，如心火偏盛者可见心烦，哭闹，小便黄，舌尖偏红等症状，治疗时以清心火养心血为主，可加用生地、栀子等;如肝火偏盛者可见目赤，急躁易怒，舌边偏红，脉弦等症，治疗时以泻肝火养肝阴为主，可加用钩藤、菊花、桑叶等;如脾虚痰盛者可见食少，纳呆，腹胀，舌苔白厚，治疗时以健脾胃祛痰浊为主，可加用茯苓、厚朴、苍术等。
4重视疏肝柔肝提高疗效
因发生不寐的患儿多以学龄期为主，学业的压力，生活中的娇惯任性导致肝气不舒或肝火偏旺，故治疗时适当加少许白芍、玫瑰花、川楝子等疏肝柔肝，肝气调达，则气机顺畅，在治疗小儿不寐时能提高疗效。
5典型病案
51病案一患儿，男，10岁。初诊：2012年8月6日。患儿睡眠不安两月余。多梦，食欲不振，大便日一行，不干。查体：面色黄暗，咽部不红，扁桃体Ⅰ度大，心肺未见异常。舌红，苔白厚，脉滑数。处方：柴胡5g，黄芩8g，陈皮10g，法夏10g，枳实10g，竹茹5g，生姜三片，旋覆花10g，炒酸枣仁20g，远志6g，当归10g，川芎10g，鸡内金10g，夜交藤10g，钩藤15g，五味子5g，玫瑰花10g，合欢花10g，生龙齿10g，炒麦芽10g。7付，一日一剂。
二诊：2012年8月13日。患儿睡眠好转，未见梦语，食欲尚可，大便色黑。查体：面色较前有光泽，咽部不红，扁桃体Ⅰ度大，心肺未见异常。舌红，苔白不厚，脉滑稍减。处方：原方去五味子，加炒莱菔子10g，白芍12g，炙甘草6g。7付，一日一剂。
按：《景岳全书·不寐》云：“痰火扰乱，心神不安，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣。”本病辨证为肝郁脾虚，痰热内扰，治法为理气化痰，养心安神。方药以柴胡温胆汤合归脾汤加减。佐以川芎行气活血;夜交藤祛风通络，养心安神;生龙齿镇惊安神;钩藤清热平肝;玫瑰花疏肝解郁;合欢花解郁安神;旋覆花降气化痰;鸡内金、炒谷芽消食健胃。考虑到患儿近期学习压力大，致肝气不疏，故在方中加入疏肝理气安神之品。又患儿面色黄暗，脾胃不和易致夜寐不安，故加消食之品。初诊时脉滑数，辨证以痰热为主，故治疗时以清热化痰安神为主，服药一周后面色较有光泽，脉滑稍减轻，说明患儿病情好转，故继续在原方的基础上加强消食化痰，养血安神之功效。
52病案二患儿，女，8岁。初诊：2013年6月22日。患儿睡眠不安1月余。睡时易动，伴磨牙，纳食少，不喜饮水，大便偏干，小便偏黄。查体：一般可，呼吸平，心肺未见异常，腹软。舌红，苔白。处方：柴胡，生地，当归，川芎，白芍，薄荷，炒白术，钩藤，炒二芽，鸡内金，白茅根，煅牡蛎。免煎颗粒，各1包，7付，一日一剂。
二诊：2013年6月29日。患儿睡眠质量好转，仍磨牙，纳食可，大便日1次，不干。查体：一般可，呼吸平，心肺未见异常，腹软。舌红，苔白。处方：守上方。7付，一日一剂。
按：本病辨证为肝血不足，肝火扰心。治法为清肝泻火，养血安神。方药以逍遥散加减。佐煅牡蛎重镇安神;白茅根清热;炒二芽，鸡内金消食和胃。
鲁教授认为小儿不寐以脏腑辨证为纲，病位以心、肝、脾、胃为主，临床中以实证、热证多见。根据患儿的症状、舌象及脉象辨证施治，结合患儿的生理病理特点分析，辨证准确是治疗的前提，治疗时常心、肝、脾兼顾。因小儿脏气清灵，随拨随应，故治疗时需用药平和，勿用大量苦寒药伤胃气。此外考慮到较大儿童的学习、考试等压力较大，或饮食不知自节，所以佐以疏肝解郁，消食和胃之品。小儿不寐多见于学龄期青少年，因现代生活中青少年的学习、竞争压力大等外在因素以及小儿的生理特点的内在因素，致不寐的患儿增多，日久会影响儿童生长发育及学习生活，故需引起更多家长及儿科医生的关注和重视。
参考文献
[1]贺玮苇，唐艳华，杨艳，等.历代医家对“不寐”病机的认识[J].光明中医，2013，28（12）：2513-2514.
（收稿日期：20140221）