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关键词：名医经验；刘东汉；急危重症；中医疗法
中图分类号：R249.2 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2014）10-0107-03
兰州大学第一医院主任医师刘东汉教授，为全国第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，出身中医世家，从事中医临床工作近50年，临证思维独特，用方精纯，通晓中医内、外、妇、儿诸科，尤善在中医理论指导下救治急危重症。笔者有幸侍诊，聆听教诲，获益匪浅。兹撷取刘师救治五则案例，粗疏整理，以资借鉴。
1 新德里金属-β-内酰胺酶1细菌感染
2010年，南亚发现新型超级病菌——新德里金属- β-内酰胺酶1（NDM-1），属泛耐药肠杆菌科细菌。由于细菌基因突变和抗生素的滥用，该细菌几可抵御目前所有抗生素，故俗称超级细菌[1]。2010年10月28日，甘肃省确诊1例DNM-1基因阳性细菌患者，病情复杂，中西医结合治疗，刘师采用清泻肺热、化痰祛瘀法救治，患者获愈。
案例1：患者，男，51岁。2010年10月1日，因“车祸外伤后致胸痛伴意识丧失3小时”收住入院。10月6日晚行“T12椎体压缩性骨折伴截瘫切开复位内固定术”。术后给予抗感染、止血、预防应激性溃疡、抗休克、脑保护、营养及支持等治疗，病情平稳。10月9日晨出现寒战、高热，体温最高38.0 ℃，血压下降，考虑感染性休克。10月13日血培养示：泛耐药产酸克雷伯菌，仅对阿米卡星中介，经NDM-1检测阳性，确诊为NDM-1细菌感染。遂改为氨基糖苷类抗生素，病情一度稳定。10月27日，再次出现寒战、高热，体温42.0 ℃，血压80/50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），白细胞34.90×109/L，中性粒细胞94.7%。粪便细菌涂片示：大量G+球菌链状排列，偶见G-杆菌。胸片示：双肺片状渗出影。给予亚胺培南等抗感染效果不佳，高热持续不退，病情危重，遂请中医诊治。刻诊：患者寒战，汗出不畅，呼吸急促，咳嗽，痰多色稠，不易咳出，腹胀如鼓，面目及下肢轻度水肿，目赤，口干，舌质淡红，苔白腻、扪之无津，脉浮数。辨证为热毒壅肺，痰瘀互结。治以清泻肺热、化痰祛瘀。处方：葶苈子20 g，全瓜蒌30 g，桔梗10 g，石膏30 g，西洋参20 g，连翘30 g，黄芩20 g，鱼腥草30 g，苦杏仁10 g，炙桑白皮30 g，竹茹10 g，甘草10 g，黄芪30 g，龙葵15 g，桃仁10 g。3剂，每日1剂，水煎，分2次服。患者服药1剂后体温下降，2剂后体温正常，神志清楚。2010年11月1日凌晨2：00，患者体温高达40.0 ℃，寒战，汗出，服用前方后体温渐降至正常，神衰欲寐，咳痰色白，上半身微汗出但不畅，大便不禁，舌质淡嫩胖大，苔薄白，脉沉缓无力。遂予麻黄附子细辛汤加黄芪、红参、苍术、茯苓而愈。
按：本案属中医“肺痈”范畴。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》曰：“风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，多唾浊沫，时时振寒。热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓。”刘师认为，本案宜将脏腑辨证与温病卫气营血和三焦辨证结合起来，辨证为外感风热疫毒，邪在肺卫，痰瘀阻肺。治以清泻肺热、化痰祛瘀。方取葶苈大枣泻肺汤合白虎加人参汤之意化裁。方中石膏、黄芩、鱼腥草、连翘为君药，清泻肺热；臣以葶苈子、瓜蒌、苦杏仁、桑白皮、桔梗、竹茹清热化痰、泻肺行水；桃仁活血行滞，黄芪、西洋参益气扶正、养阴生津，以先安未受邪之地，龙葵清热利水通淋，以助膀胱之气化，又防截瘫后尿路感染，共为佐药；甘草调和诸药，益气护胃，为使药。
至于后期患者神衰欲寐诸症，乃太少两感，脾肾阳虚，水气内停之证，故以麻黄细辛附子汤加健脾利水之黄芪、红参、苍术、茯苓等而愈。
2 挤压综合征急性肾损伤
挤压综合征（crush syndrome）是指四肢或躯干肌肉丰富部位长时间严重挤压，出现肢体肿胀、坏死、肌红蛋白尿、高钾血症，以及急性肾损伤为特点的临床综合征。挤压综合征一旦发生，治疗棘手，死亡率极高[2]。2010年，甘肃舟曲泥石流及青海玉树地震期间，刘师运用和解少阳、解毒透邪法参与救治多例挤压综合征急性肾损伤，临床疗效显著，有效降低了伤残率和死亡率。
案例2：患者，女，41岁。因泥石流被重物挤压约10 h后获救，左小腿肿胀、呈持续性锐痛，活动受限。于2010年8月14日夜间转入兰州大学第一医院，给予抗炎、抑酸、化痰、利尿、营养、伤口清洁换药及胸腔穿刺引流、持续血液滤过等对症支持治疗，并在左下肢切开减压处置VSD持续冲洗负压吸引流。2010年8月19日，患者交替高热寒战，呼吸困难，周身水肿，尿少，左下肢进行性肿胀，身体触手觉烫，局部皮温高，伴恶心、呕吐、腹胀、腹痛。体温40.3 ℃，脉率130次/min，血压80/50 mm Hg。血培养示：G+球菌。考虑为脓毒血症、脓毒性休克、急性肾功能衰竭，给予注射用亚胺培南西司他丁钠（商品名：泰能）、注射用替考拉宁抗感染，效果不佳，高热持续不退，病情危重，遂请中医诊治。刻诊：患者舌红，苔薄黄，脉洪浮数。辨证为热毒炽盛，郁于少阳，枢机不利。治以和解少阳、解毒透邪。处方：柴胡10 g，黄芩10 g，升麻10 g，石膏30 g，金银花30 g，连翘20 g，荆芥10 g，防风10 g，桔梗10 g，法半夏10 g，甘草10 g。4剂，每日1剂，水煎，饭后2 h鼻饲150 mL，每日3次。患者服药后，体温36.7 ℃，神志清醒，呼吸平稳，尿量增多，水肿减轻。后以小柴胡汤合五苓散出入20余剂，复查肌酐、尿素氮、肌酸激酶、电解质基本正常。
按：挤压综合征，中医文献称“压迮伤”，但论述不详。刘师认为，挤压综合征急性肾损伤当属中医“水肿”范畴，与热毒郁于少阳，少阳枢机不利，三焦气化功能障碍有关。本案以小柴胡汤加减论治，其辨证要点有三：①患者交替高热寒战（寒热往来）；②恶心、呕吐（喜呕）；③腹胀、腹痛（或腹中痛）。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》曰：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”而舌红、苔薄黄、脉洪浮数则为热毒炽盛，有外透之机，故以小柴胡汤加清热解毒之石膏、金银花、连翘与透邪达表之升麻、荆芥、防风，共奏清透少阳邪热、畅达枢机、通利三焦。正如《伤寒论·辨阳明病脉证并治》所言：“上焦得通，津液得下。”如此则热毒得以清透，热退神清；三焦通利，故患者尿量增多，水肿减轻。有研究表明，小柴胡汤具有延缓肾功能衰竭的作用[3]，我们推测，小柴胡汤对挤压综合征引起的急性肾损伤可能有保护作用。 3 大面积脑梗死
大面积脑梗死是指因颈总动脉、颈内动脉或大脑中动脉主干闭塞而引起大脑半球较大面积的梗死，是脑梗死中的急危重症。刘师通过对大面积脑梗死的中医证候演变规律的潜心研究，提出“虚、瘀、痰、毒”的基本中医证候要素，以豁痰化瘀、解毒醒脑法救治，提高了康复率。
案例3：患者，男，58岁，因“突发头晕伴口角偏斜20 h，伴双颞部胀痛，反应略迟钝”于2013年3月12日下午入兰州大学第一医院。头颅MRI提示右侧额叶、颞叶、枕叶、岛叶大面积脑梗死（右侧大脑中动脉供血区）。2013年3月13日，患者出现嗜睡，神志不清，双侧瞳孔散大，左侧7 mm，右侧6 mm，对光反射消失，生理反射消失，上肢肌力0级，颅内高压。影像学检查示右侧大脑中动脉完全闭塞，左侧基底动脉、大脑后动脉枕叶梗塞。遂行开颅去骨瓣手术，给予脱水等药物，术后转入ICU，持续亚低温冬眠、镇静镇痛治疗，并经口气管插管呼吸机辅助呼吸，仍然神志不清，双侧瞳孔散大，病无起色，遂请中医会诊。刻诊：患者神昏，舌质紫黯，脉弦数。辨证为中风（中脏腑），系痰瘀阻络，蒙闭清窍。治以豁痰化瘀、醒脑开窍。处方：黄芪30 g，葛根30 g，天麻20 g，玳瑁20 g，茯苓30 g，当归20 g，赤芍30 g，三七粉（冲）3 g，石菖蒲20 g，远志10 g，川牛膝6 g，升麻3 g，地龙20 g。2剂，每日1剂，以猪蹄煮汤，去上沫，猪蹄汤与水合煎药物，每次250 mL，胃管导入。同时配合安宫牛黄丸，早晚各半丸。后守方重用黄芪，加水蛭、蜈蚣、车前子、白及等药20余剂后，患者神志清，应答切题，自主呼吸，左右瞳孔4 mm，对光反射灵敏，上肢肌力Ⅲ级，下肢肌力Ⅳ级，可以坐立并自主活动，于2013年4月25日出院。
按：本案患者大面积脑梗死属中医中风“中脏腑”范畴。患者体质壮实，舌质紫黯，脉弦数，故辨为阳证、虚实夹杂，侧重于实，且实邪为痰瘀阻于脑，病机为毒伤脑络阻滞，清窍蒙闭，故治以益气豁痰化瘀、解毒醒脑开窍。方中石菖蒲、远志、天麻、茯苓豁痰开闭，黄芪、当归、赤芍、川牛膝、地龙益气化瘀通络，诸药配伍，痰瘀并治；又瘀血阻滞，血不归经，故以三七化瘀止血，防大面积梗塞后引发脑梗死出血性转化；玳瑁清灵透达，既可清热解毒，又可醒脑开窍；脑为诸阳之会，为防前期用药寒凉，伤及清阳，由“闭证”转为“脱证”，故辅以葛根、升麻升举清阳。
4 小儿急性肠梗阻
小儿急性肠梗阻是小儿外科常见的急腹症，但幼儿往往无法自述清楚症状，贻误病情，临床常用禁食、胃肠减压、补液及抗感染等非手术方法，如病情得不到改善，大多采用手术疗法，否则易出现肠坏死、中毒性休克，甚至危及生命。刘师运用健脾理气和胃法救治多例西医常规治疗无效的小儿肠梗阻，疗效显著，避免了手术之苦。
案例4：患者，男，8个月。因腹胀腹痛，伴恶心呕吐，加重1 d入兰州大学第一医院。X线检查示：肠梗阻（高位不完全性），西医以抗炎、胃肠减压、支持治疗为主。入院后体温40 ℃，肌注氨基比林对症治疗，并行灌肠，大便见水样便，但腹胀腹痛未见好转，病情加重，急请刘老会诊。刻诊：患儿昏迷嗜睡，唇干面白，哭闹不宁，舌苔白腻而厚。辨证为湿阻肠腑，腹气不通，胃气不和。虑及患儿脏腑娇嫩，形气未充，故拟益气健脾、理气化湿和胃之法。处方：黄芪10 g，砂仁2 g，厚朴1 g，藿香1 g，豆蔻1 g。1剂。用法：猪蹄1只，加生姜2片熬汤，然后用猪蹄汤煎药，少量频服。药后大便3次，便中有黑色粪块（宿便），腹胀腹痛明显减轻。调整处方：焦麦芽10 g，焦山楂6 g，陈皮3 g，厚朴3 g，藿香2 g，茯苓3 g，炒白术3 g，生姜2片，炙甘草6 g。1剂，水煎内服30 mL，每日3次。药后解大便2次、质稀色黄、夹杂少许奶瓣，矢气转，腹胀腹痛基本消失，睡眠精神转好，舌淡，苔薄白。影像学检查示肠型恢复正常，治愈出院。
按：本案辨证关键在于舌象：舌苔白腻而厚为湿邪阻滞之征。结合主症腹胀腹痛，伴恶心呕吐，故辨证为湿阻肠腑，腑气不通，胃气不和，病理特征为实。但小儿为稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩、形气未充，故处方用药以黄芪为君药益气健脾，与砂仁、厚朴、藿香、豆蔻化湿和胃、理气通腑之品配伍，寓通于补，升清降浊，则腑气自通。以猪蹄汤煎药意在益阴柔筋，兼顾酷暑炎热，脱水耗阴和稚阴之体。后在此基础上，增强健脾消食，以善其后。
5 急性肺挫伤
急性肺损伤（acute lung injury，ALI）是由各种原因导致肺组织结构发生特征性病理改变而出现的临床综合征，是全身炎症反应综合征（SIRS）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的高危因素，临床表现急性进行性、发作性的呼吸困难。2010年甘肃舟曲泥石流和2012年甘肃岷县水灾期间，刘师运用清热化痰、活血通络法参与救治多外伤致ALI患者，疗效显著。
案例5：患者，男，48岁，2012年5月19日急诊以“蛛网膜下腔出血，C7椎弓骨折，右侧胫腓骨开放性骨折，肋骨骨折，肺挫伤”收住甘肃中医学院附属医院ICU。患者入院后呼吸困难，颈部制动，双上肢无力，无法抬起，右下肢皮肤破损已缝合并制动，未进食，留置导尿，留置胸腔闭式引流管，大便未行。次日22：00，患者意识不清，高热至39.5 ℃，呼吸窘迫，检查示Ⅰ型呼吸衰竭，血氧饱和度难以维持在90%以上，胸部CT示急性肺损伤。特邀刘师会诊。刻诊：患者高热，痛苦面容，反应迟钝，胸部疼痛，呼吸困难，咯血性痰，引流见血性胸水，胸部多处瘀血斑，大便未行，尿少，舌质干红，少津，脉弦数。辨为肺热炽盛，脉络瘀阻，气阴耗损证。治以清热化痰、活血通络、益气固脱。处方：葶苈子30 g，炒紫苏子20 g，茯苓30 g，当归20 g，赤芍30 g，桃仁10 g，鱼腥草30 g，石膏（先煎）30 g，黄芩10 g，地骨皮30 g，炙桑白皮30 g，甘草10 g，西洋参30 g，升麻10 g，橘络 20 g，桔梗10 g，远志10 g。2剂，每日1剂，水煎服250 mL，每日2次。药后患者全身微汗出，体温渐降，至2012年5月22日凌晨体温降至37.5 ℃，患者神清，反应灵敏，胸痛减轻，呼吸困难明显改善，尿量增多，大便干、日一行，舌质淡红，苔白，脉沉细。血常规示：白细胞4.69×109/L、中性粒细胞76.40%。守方去石膏、地骨皮、炙桑白皮，加制半夏10 g、陈皮10 g、豆蔻10 g以健脾燥湿化痰。继服4剂后，患者肺部感染和ARDS已得到控制。
按：ALI属中医“暴喘”、“喘脱”等范畴，多为肺热证。刘师认为，此证常为严重外伤后，外邪入里，血脉瘀阻邪郁化热，使热毒壅滞于肺，阻遏三焦气机，灼伤气阴，炼液成痰，煎熬血脉，致血脉瘀阻而成。“痰、热、瘀”是其关键病理因素。本案辨证要点在于：高热神昏，呼吸困难，痰中带血为痰热壅肺之征；尿少乃三焦气津通道阻滞；肺气不降，则大肠传导失司，故见大便不行；气阴灼伤则见舌质干红、少津、脉弦数。方中葶苈子、紫苏子、茯苓、桔梗、桑白皮、远志与鱼腥草、石膏、黄芩配伍清热化痰为方中主要结构；当归、赤芍、桃仁、橘络活血通络，以减轻血管闭塞，促进组织修复；西洋参、地骨皮、甘草益气养阴、扶正固脱。诸药合用，共奏清热化痰、活血通络、益气固脱之功。
参考文献：
[1] 陈玲，王红.产NDM-1酶肺炎克雷伯菌的目前研究进展[J].临床和实验医学杂志，2013，12（3）：225-228.
[2] 挤压综合征急性肾损伤诊治协作组.挤压综合征急性肾损伤诊治的专家共识[J].中华医学杂志，2013，93（17）：1297-1300.
[3] 全红，李秀英.小柴胡汤治疗慢性肾功能衰竭疗效观察[J].中国中医药信息杂志，2010，17（9）：80.
（收稿日期：2013-08-29；编辑：梅智胜）
中图分类号：R249.2 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2014）10-0107-03
兰州大学第一医院主任医师刘东汉教授，为全国第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，出身中医世家，从事中医临床工作近50年，临证思维独特，用方精纯，通晓中医内、外、妇、儿诸科，尤善在中医理论指导下救治急危重症。笔者有幸侍诊，聆听教诲，获益匪浅。兹撷取刘师救治五则案例，粗疏整理，以资借鉴。
1 新德里金属-β-内酰胺酶1细菌感染
2010年，南亚发现新型超级病菌——新德里金属- β-内酰胺酶1（NDM-1），属泛耐药肠杆菌科细菌。由于细菌基因突变和抗生素的滥用，该细菌几可抵御目前所有抗生素，故俗称超级细菌[1]。2010年10月28日，甘肃省确诊1例DNM-1基因阳性细菌患者，病情复杂，中西医结合治疗，刘师采用清泻肺热、化痰祛瘀法救治，患者获愈。
案例1：患者，男，51岁。2010年10月1日，因“车祸外伤后致胸痛伴意识丧失3小时”收住入院。10月6日晚行“T12椎体压缩性骨折伴截瘫切开复位内固定术”。术后给予抗感染、止血、预防应激性溃疡、抗休克、脑保护、营养及支持等治疗，病情平稳。10月9日晨出现寒战、高热，体温最高38.0 ℃，血压下降，考虑感染性休克。10月13日血培养示：泛耐药产酸克雷伯菌，仅对阿米卡星中介，经NDM-1检测阳性，确诊为NDM-1细菌感染。遂改为氨基糖苷类抗生素，病情一度稳定。10月27日，再次出现寒战、高热，体温42.0 ℃，血压80/50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），白细胞34.90×109/L，中性粒细胞94.7%。粪便细菌涂片示：大量G+球菌链状排列，偶见G-杆菌。胸片示：双肺片状渗出影。给予亚胺培南等抗感染效果不佳，高热持续不退，病情危重，遂请中医诊治。刻诊：患者寒战，汗出不畅，呼吸急促，咳嗽，痰多色稠，不易咳出，腹胀如鼓，面目及下肢轻度水肿，目赤，口干，舌质淡红，苔白腻、扪之无津，脉浮数。辨证为热毒壅肺，痰瘀互结。治以清泻肺热、化痰祛瘀。处方：葶苈子20 g，全瓜蒌30 g，桔梗10 g，石膏30 g，西洋参20 g，连翘30 g，黄芩20 g，鱼腥草30 g，苦杏仁10 g，炙桑白皮30 g，竹茹10 g，甘草10 g，黄芪30 g，龙葵15 g，桃仁10 g。3剂，每日1剂，水煎，分2次服。患者服药1剂后体温下降，2剂后体温正常，神志清楚。2010年11月1日凌晨2：00，患者体温高达40.0 ℃，寒战，汗出，服用前方后体温渐降至正常，神衰欲寐，咳痰色白，上半身微汗出但不畅，大便不禁，舌质淡嫩胖大，苔薄白，脉沉缓无力。遂予麻黄附子细辛汤加黄芪、红参、苍术、茯苓而愈。
按：本案属中医“肺痈”范畴。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》曰：“风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，多唾浊沫，时时振寒。热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓。”刘师认为，本案宜将脏腑辨证与温病卫气营血和三焦辨证结合起来，辨证为外感风热疫毒，邪在肺卫，痰瘀阻肺。治以清泻肺热、化痰祛瘀。方取葶苈大枣泻肺汤合白虎加人参汤之意化裁。方中石膏、黄芩、鱼腥草、连翘为君药，清泻肺热；臣以葶苈子、瓜蒌、苦杏仁、桑白皮、桔梗、竹茹清热化痰、泻肺行水；桃仁活血行滞，黄芪、西洋参益气扶正、养阴生津，以先安未受邪之地，龙葵清热利水通淋，以助膀胱之气化，又防截瘫后尿路感染，共为佐药；甘草调和诸药，益气护胃，为使药。
至于后期患者神衰欲寐诸症，乃太少两感，脾肾阳虚，水气内停之证，故以麻黄细辛附子汤加健脾利水之黄芪、红参、苍术、茯苓等而愈。
2 挤压综合征急性肾损伤
挤压综合征（crush syndrome）是指四肢或躯干肌肉丰富部位长时间严重挤压，出现肢体肿胀、坏死、肌红蛋白尿、高钾血症，以及急性肾损伤为特点的临床综合征。挤压综合征一旦发生，治疗棘手，死亡率极高[2]。2010年，甘肃舟曲泥石流及青海玉树地震期间，刘师运用和解少阳、解毒透邪法参与救治多例挤压综合征急性肾损伤，临床疗效显著，有效降低了伤残率和死亡率。
案例2：患者，女，41岁。因泥石流被重物挤压约10 h后获救，左小腿肿胀、呈持续性锐痛，活动受限。于2010年8月14日夜间转入兰州大学第一医院，给予抗炎、抑酸、化痰、利尿、营养、伤口清洁换药及胸腔穿刺引流、持续血液滤过等对症支持治疗，并在左下肢切开减压处置VSD持续冲洗负压吸引流。2010年8月19日，患者交替高热寒战，呼吸困难，周身水肿，尿少，左下肢进行性肿胀，身体触手觉烫，局部皮温高，伴恶心、呕吐、腹胀、腹痛。体温40.3 ℃，脉率130次/min，血压80/50 mm Hg。血培养示：G+球菌。考虑为脓毒血症、脓毒性休克、急性肾功能衰竭，给予注射用亚胺培南西司他丁钠（商品名：泰能）、注射用替考拉宁抗感染，效果不佳，高热持续不退，病情危重，遂请中医诊治。刻诊：患者舌红，苔薄黄，脉洪浮数。辨证为热毒炽盛，郁于少阳，枢机不利。治以和解少阳、解毒透邪。处方：柴胡10 g，黄芩10 g，升麻10 g，石膏30 g，金银花30 g，连翘20 g，荆芥10 g，防风10 g，桔梗10 g，法半夏10 g，甘草10 g。4剂，每日1剂，水煎，饭后2 h鼻饲150 mL，每日3次。患者服药后，体温36.7 ℃，神志清醒，呼吸平稳，尿量增多，水肿减轻。后以小柴胡汤合五苓散出入20余剂，复查肌酐、尿素氮、肌酸激酶、电解质基本正常。
按：挤压综合征，中医文献称“压迮伤”，但论述不详。刘师认为，挤压综合征急性肾损伤当属中医“水肿”范畴，与热毒郁于少阳，少阳枢机不利，三焦气化功能障碍有关。本案以小柴胡汤加减论治，其辨证要点有三：①患者交替高热寒战（寒热往来）；②恶心、呕吐（喜呕）；③腹胀、腹痛（或腹中痛）。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》曰：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”而舌红、苔薄黄、脉洪浮数则为热毒炽盛，有外透之机，故以小柴胡汤加清热解毒之石膏、金银花、连翘与透邪达表之升麻、荆芥、防风，共奏清透少阳邪热、畅达枢机、通利三焦。正如《伤寒论·辨阳明病脉证并治》所言：“上焦得通，津液得下。”如此则热毒得以清透，热退神清；三焦通利，故患者尿量增多，水肿减轻。有研究表明，小柴胡汤具有延缓肾功能衰竭的作用[3]，我们推测，小柴胡汤对挤压综合征引起的急性肾损伤可能有保护作用。 3 大面积脑梗死
大面积脑梗死是指因颈总动脉、颈内动脉或大脑中动脉主干闭塞而引起大脑半球较大面积的梗死，是脑梗死中的急危重症。刘师通过对大面积脑梗死的中医证候演变规律的潜心研究，提出“虚、瘀、痰、毒”的基本中医证候要素，以豁痰化瘀、解毒醒脑法救治，提高了康复率。
案例3：患者，男，58岁，因“突发头晕伴口角偏斜20 h，伴双颞部胀痛，反应略迟钝”于2013年3月12日下午入兰州大学第一医院。头颅MRI提示右侧额叶、颞叶、枕叶、岛叶大面积脑梗死（右侧大脑中动脉供血区）。2013年3月13日，患者出现嗜睡，神志不清，双侧瞳孔散大，左侧7 mm，右侧6 mm，对光反射消失，生理反射消失，上肢肌力0级，颅内高压。影像学检查示右侧大脑中动脉完全闭塞，左侧基底动脉、大脑后动脉枕叶梗塞。遂行开颅去骨瓣手术，给予脱水等药物，术后转入ICU，持续亚低温冬眠、镇静镇痛治疗，并经口气管插管呼吸机辅助呼吸，仍然神志不清，双侧瞳孔散大，病无起色，遂请中医会诊。刻诊：患者神昏，舌质紫黯，脉弦数。辨证为中风（中脏腑），系痰瘀阻络，蒙闭清窍。治以豁痰化瘀、醒脑开窍。处方：黄芪30 g，葛根30 g，天麻20 g，玳瑁20 g，茯苓30 g，当归20 g，赤芍30 g，三七粉（冲）3 g，石菖蒲20 g，远志10 g，川牛膝6 g，升麻3 g，地龙20 g。2剂，每日1剂，以猪蹄煮汤，去上沫，猪蹄汤与水合煎药物，每次250 mL，胃管导入。同时配合安宫牛黄丸，早晚各半丸。后守方重用黄芪，加水蛭、蜈蚣、车前子、白及等药20余剂后，患者神志清，应答切题，自主呼吸，左右瞳孔4 mm，对光反射灵敏，上肢肌力Ⅲ级，下肢肌力Ⅳ级，可以坐立并自主活动，于2013年4月25日出院。
按：本案患者大面积脑梗死属中医中风“中脏腑”范畴。患者体质壮实，舌质紫黯，脉弦数，故辨为阳证、虚实夹杂，侧重于实，且实邪为痰瘀阻于脑，病机为毒伤脑络阻滞，清窍蒙闭，故治以益气豁痰化瘀、解毒醒脑开窍。方中石菖蒲、远志、天麻、茯苓豁痰开闭，黄芪、当归、赤芍、川牛膝、地龙益气化瘀通络，诸药配伍，痰瘀并治；又瘀血阻滞，血不归经，故以三七化瘀止血，防大面积梗塞后引发脑梗死出血性转化；玳瑁清灵透达，既可清热解毒，又可醒脑开窍；脑为诸阳之会，为防前期用药寒凉，伤及清阳，由“闭证”转为“脱证”，故辅以葛根、升麻升举清阳。
4 小儿急性肠梗阻
小儿急性肠梗阻是小儿外科常见的急腹症，但幼儿往往无法自述清楚症状，贻误病情，临床常用禁食、胃肠减压、补液及抗感染等非手术方法，如病情得不到改善，大多采用手术疗法，否则易出现肠坏死、中毒性休克，甚至危及生命。刘师运用健脾理气和胃法救治多例西医常规治疗无效的小儿肠梗阻，疗效显著，避免了手术之苦。
案例4：患者，男，8个月。因腹胀腹痛，伴恶心呕吐，加重1 d入兰州大学第一医院。X线检查示：肠梗阻（高位不完全性），西医以抗炎、胃肠减压、支持治疗为主。入院后体温40 ℃，肌注氨基比林对症治疗，并行灌肠，大便见水样便，但腹胀腹痛未见好转，病情加重，急请刘老会诊。刻诊：患儿昏迷嗜睡，唇干面白，哭闹不宁，舌苔白腻而厚。辨证为湿阻肠腑，腹气不通，胃气不和。虑及患儿脏腑娇嫩，形气未充，故拟益气健脾、理气化湿和胃之法。处方：黄芪10 g，砂仁2 g，厚朴1 g，藿香1 g，豆蔻1 g。1剂。用法：猪蹄1只，加生姜2片熬汤，然后用猪蹄汤煎药，少量频服。药后大便3次，便中有黑色粪块（宿便），腹胀腹痛明显减轻。调整处方：焦麦芽10 g，焦山楂6 g，陈皮3 g，厚朴3 g，藿香2 g，茯苓3 g，炒白术3 g，生姜2片，炙甘草6 g。1剂，水煎内服30 mL，每日3次。药后解大便2次、质稀色黄、夹杂少许奶瓣，矢气转，腹胀腹痛基本消失，睡眠精神转好，舌淡，苔薄白。影像学检查示肠型恢复正常，治愈出院。
按：本案辨证关键在于舌象：舌苔白腻而厚为湿邪阻滞之征。结合主症腹胀腹痛，伴恶心呕吐，故辨证为湿阻肠腑，腑气不通，胃气不和，病理特征为实。但小儿为稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩、形气未充，故处方用药以黄芪为君药益气健脾，与砂仁、厚朴、藿香、豆蔻化湿和胃、理气通腑之品配伍，寓通于补，升清降浊，则腑气自通。以猪蹄汤煎药意在益阴柔筋，兼顾酷暑炎热，脱水耗阴和稚阴之体。后在此基础上，增强健脾消食，以善其后。
5 急性肺挫伤
急性肺损伤（acute lung injury，ALI）是由各种原因导致肺组织结构发生特征性病理改变而出现的临床综合征，是全身炎症反应综合征（SIRS）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的高危因素，临床表现急性进行性、发作性的呼吸困难。2010年甘肃舟曲泥石流和2012年甘肃岷县水灾期间，刘师运用清热化痰、活血通络法参与救治多外伤致ALI患者，疗效显著。
案例5：患者，男，48岁，2012年5月19日急诊以“蛛网膜下腔出血，C7椎弓骨折，右侧胫腓骨开放性骨折，肋骨骨折，肺挫伤”收住甘肃中医学院附属医院ICU。患者入院后呼吸困难，颈部制动，双上肢无力，无法抬起，右下肢皮肤破损已缝合并制动，未进食，留置导尿，留置胸腔闭式引流管，大便未行。次日22：00，患者意识不清，高热至39.5 ℃，呼吸窘迫，检查示Ⅰ型呼吸衰竭，血氧饱和度难以维持在90%以上，胸部CT示急性肺损伤。特邀刘师会诊。刻诊：患者高热，痛苦面容，反应迟钝，胸部疼痛，呼吸困难，咯血性痰，引流见血性胸水，胸部多处瘀血斑，大便未行，尿少，舌质干红，少津，脉弦数。辨为肺热炽盛，脉络瘀阻，气阴耗损证。治以清热化痰、活血通络、益气固脱。处方：葶苈子30 g，炒紫苏子20 g，茯苓30 g，当归20 g，赤芍30 g，桃仁10 g，鱼腥草30 g，石膏（先煎）30 g，黄芩10 g，地骨皮30 g，炙桑白皮30 g，甘草10 g，西洋参30 g，升麻10 g，橘络 20 g，桔梗10 g，远志10 g。2剂，每日1剂，水煎服250 mL，每日2次。药后患者全身微汗出，体温渐降，至2012年5月22日凌晨体温降至37.5 ℃，患者神清，反应灵敏，胸痛减轻，呼吸困难明显改善，尿量增多，大便干、日一行，舌质淡红，苔白，脉沉细。血常规示：白细胞4.69×109/L、中性粒细胞76.40%。守方去石膏、地骨皮、炙桑白皮，加制半夏10 g、陈皮10 g、豆蔻10 g以健脾燥湿化痰。继服4剂后，患者肺部感染和ARDS已得到控制。
按：ALI属中医“暴喘”、“喘脱”等范畴，多为肺热证。刘师认为，此证常为严重外伤后，外邪入里，血脉瘀阻邪郁化热，使热毒壅滞于肺，阻遏三焦气机，灼伤气阴，炼液成痰，煎熬血脉，致血脉瘀阻而成。“痰、热、瘀”是其关键病理因素。本案辨证要点在于：高热神昏，呼吸困难，痰中带血为痰热壅肺之征；尿少乃三焦气津通道阻滞；肺气不降，则大肠传导失司，故见大便不行；气阴灼伤则见舌质干红、少津、脉弦数。方中葶苈子、紫苏子、茯苓、桔梗、桑白皮、远志与鱼腥草、石膏、黄芩配伍清热化痰为方中主要结构；当归、赤芍、桃仁、橘络活血通络，以减轻血管闭塞，促进组织修复；西洋参、地骨皮、甘草益气养阴、扶正固脱。诸药合用，共奏清热化痰、活血通络、益气固脱之功。
参考文献：
[1] 陈玲，王红.产NDM-1酶肺炎克雷伯菌的目前研究进展[J].临床和实验医学杂志，2013，12（3）：225-228.
[2] 挤压综合征急性肾损伤诊治协作组.挤压综合征急性肾损伤诊治的专家共识[J].中华医学杂志，2013，93（17）：1297-1300.
[3] 全红，李秀英.小柴胡汤治疗慢性肾功能衰竭疗效观察[J].中国中医药信息杂志，2010，17（9）：80.
（收稿日期：2013-08-29；编辑：梅智胜）